王金芳，彭惠，王萬銘

·臨床研究·

氯吡格雷對缺血性卒中患者血小板聚集率的影響

王金芳a，彭惠b，王萬銘a

目的：采用光學(xué)比濁法及TEG法檢測氯吡格雷治療前后缺血性卒中患者血小板聚集率的變化，并比較2種檢測方法的一致性。方法：缺血性腦血管病患者60例，連續(xù)7 d給予氯吡格雷（75 mg/d），于服藥前及治療后第8天采用光學(xué)比濁法及TEG法檢測血小板聚集抑制率，并判斷是否存在氯吡格雷反應(yīng)低下。結(jié)果：光學(xué)比濁法測定的氯吡格雷治療前、后血小板聚集抑制率分別為（84.09±9.22）%及（72.11±14.00）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=-10.26，＜0.05）。TEG法測定的氯吡格雷治療前、后血小板聚集抑制率分別為（79.51± 8.59）%及（68.11±12.56）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=-10.37，＜0.05）。根據(jù)2種檢測方法的結(jié)果判斷本組氯吡格雷反應(yīng)低下均為6例。結(jié)論：使用75mg/d氯吡格雷治療的患者中存在一定比例的氯吡格雷反應(yīng)低下者，光學(xué)比濁法及TEG法檢測血小板聚集率的變化有較好的一致性。

腦梗死；血小板聚集率；氯吡格雷；血栓彈力圖

循證醫(yī)學(xué)研究表明，抗血小板藥物可降低心腦血管血栓形成的發(fā)病率和患者死亡率。中國缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）二級預(yù)防指南推薦：對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板二級預(yù)防治療。推薦氯吡格雷（75 mg/d）或阿司匹林（50～325 mg/d）[1]。但臨床實(shí)踐證明抗血小板藥物反應(yīng)存在廣泛的個體差異，因此，需要對抗血小板藥物的血小板抑制效應(yīng)進(jìn)行檢測。本研究采用光學(xué)比濁法及血栓彈力圖儀測定缺血性卒中患者使用氯吡格雷前、后血小板的聚集率，以評估氯吡格雷的血小板抑制效應(yīng)，并比較2種檢測方法的一致性，為臨床抗血小板藥物的應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2013年6月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的缺血性腦血管?。òX梗死和TIA）患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)會腦血管病學(xué)組制定的腦梗死及TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)頭CT或MRI證實(shí)；②ESSEN卒中評分≥3分；③血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，且＜300×109/L；③首次服用氯吡格雷或根據(jù)CISS分型確定為大動脈粥樣硬化性腦梗死、小動脈閉塞性腦梗死或腔隙性腦梗死；④治療方案中嚴(yán)格剔除鎮(zhèn)靜劑、質(zhì)子泵抑制劑、華法林等已證實(shí)經(jīng)CYP3A4或CYP2C19代謝的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：氯吡格雷過敏；近2周服用阿司匹林、雙密達(dá)莫、噻氯匹定等對血小板功能有一定影響的藥物；存在嚴(yán)重的心肝腎功能損害或合并出血、腫瘤或免疫系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等疾?。唤谛休^大手術(shù)或嚴(yán)重外傷；不能完成復(fù)查或依從性差的患者。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 所有患者均連續(xù)7 d給予氯吡格雷[商品名：波立維；賽諾菲（杭州）制藥有限公司提供]75 mg/d，阿托伐他汀片20 mg/d；控制各種血管病危險(xiǎn)因素（血壓、血糖管理，戒煙、戒酒等）。于服藥前及第8天晨起空腹?fàn)顟B(tài)下留取靜脈血標(biāo)本。

1.2.2 氯吡格雷對血小板聚集率的影響 采用2種方法檢測血小板聚集抑制率。血小板聚集抑制率=（治療前血小板聚集率-治療后血小板聚集率）/治療前血小板聚集率×100%。①光學(xué)比濁法：取0.5 mL血漿于放有鎳芯磁棒（轉(zhuǎn)速為1200 rpm）的反應(yīng)杯中37℃溫育5 min，將反應(yīng)杯轉(zhuǎn)到檢測孔繼續(xù)溫育5 min，迅速加入促凝劑二磷酸腺苷（adensine diphosphate，ADP）（終濃度為5 μmol/PL）或膠原（2 mg/PL），進(jìn)行血小板聚集反應(yīng)檢測，記錄血小板最大聚集率。本檢測方法判斷氯吡格雷敏感性的標(biāo)準(zhǔn)為：給藥后患者血小板聚集率比基線下降≤10%稱為“氯吡格雷反應(yīng)低下”，＞10%稱為“氯吡格雷敏感”[3]。②TEG法：采用TEG血栓彈力圖儀（GE5000型，Haemoscope公司生產(chǎn)），采用3通道，檢測血小板聚集抑制率。本檢測方法判斷氯吡格雷敏感性的標(biāo)準(zhǔn)為：給藥后，由2 μmol/L ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率≥70%，稱為“氯吡格雷反應(yīng)低下”，＜70%稱為“氯吡格雷敏感”[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x± s）表示，配對 檢驗(yàn)，＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

光學(xué)比濁法測定的氯吡格雷治療前、后血小板聚集抑制率分別為（84.09±9.22）%及（72.11± 14.00）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=-10.26，＜0.05）。TEG法測定的氯吡格雷治療前、后血小板聚集抑制率分別為（79.51±8.59）%及（68.11±12.56）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=-10.37，＜0.05）。比較2種方法對血小板聚集抑制率的檢測結(jié)果，一致性較好，見圖1。根據(jù)2種檢測方法的結(jié)果判斷本組患者的氯吡格雷治療敏感性，結(jié)果均為：氯吡格雷反應(yīng)低下為6例，氯吡格雷敏感54例。提示2種檢測方法一致性較好。

3 討論

當(dāng)血管內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂及血管受損內(nèi)皮成分暴露時(shí)，血液中的血小板被激活，活化的血小板釋放ADP、血栓素A2及5-羥色胺等物質(zhì)，尤其是ADP會反作用于血小板，使其表面的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa進(jìn)一步活化，通過纖維蛋白原的作用，激活內(nèi)源性及外源性凝血機(jī)制，形成血栓。因此，抗血小板聚集是腦梗死治療的重要部分。氯吡格雷在體內(nèi)代謝為活性代謝產(chǎn)物后可與血小板表面的ADP受體P2Y12選擇性的不可逆結(jié)合，阻斷ADP對腺苷環(huán)化酶的抑制作用，抑制血小板的聚集。大量試驗(yàn)證實(shí)，氯吡格雷可顯著減少各類缺血事件的發(fā)生。但臨床亦發(fā)現(xiàn)氯吡格雷抵抗的發(fā)生。因此，快速準(zhǔn)確的檢測服藥后血小板聚集率，判斷患者是否存在氯吡格雷不敏感現(xiàn)象，有重要的意義。

光學(xué)比濁法是目前應(yīng)用最廣的、國內(nèi)認(rèn)定測定血小板聚集功能的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。 TEG分析儀是一種動態(tài)檢測凝血、血小板聚集、纖溶等凝血全過程的監(jiān)測儀，目前國際上常用來評估血小板活性和血小板抑制效果[5,6]。本研究同時(shí)采用光學(xué)比濁法及TEG檢測儀檢測服用氯吡格雷的缺血性腦血管病患者血小板聚集率的變化，結(jié)果顯示2種檢測結(jié)果一致性較好。光學(xué)比濁法操作簡單、費(fèi)用較低，可作為服用氯吡格雷等藥物患者的初測、監(jiān)測、復(fù)測血小板功能的常用方法。TEG操作繁瑣，價(jià)格昂貴，但可動態(tài)、綜合評估患者的凝血狀況，可全面提供患者體內(nèi)凝血情況。兩者可互為補(bǔ)充。

氯吡格雷反應(yīng)低下的發(fā)生率可能因采血時(shí)間、實(shí)驗(yàn)方法、患者的臨床情況等不同而影響其結(jié)果，目前國內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率約為4%～44%[7]。本組為10%。其發(fā)生機(jī)制，可能與個體差異、血小板受體的基因多態(tài)性、胰島素反應(yīng)低下、與他汀類藥物的相互作用等因素有關(guān)。盡早發(fā)現(xiàn)對氯吡格雷反應(yīng)性差的患者，及時(shí)調(diào)整二級預(yù)防中的抗栓策略，將有助于減少不良心腦血管事件。

氯吡格雷需經(jīng)肝細(xì)胞色素P450酶系代謝后才能發(fā)揮作用，推斷同樣需要肝CYP3A4代謝的大部分脂溶性他汀類藥物可能會影響氯吡格雷的抗血小板效果。Lau等[8]曾報(bào)道阿托伐他汀可消弱氯吡格雷抗血小板效果，但Kim等[9]的研究結(jié)果卻相反。因此，本研究所有患者均給予阿托伐他汀鈣片口服，以減少他汀類藥物的影響而產(chǎn)生的誤差。

綜上所述，光學(xué)比濁法及TEG檢測儀對檢測患者的血小板聚集率有較好的一致性，可相互補(bǔ)充，有助于臨床發(fā)現(xiàn)氯吡格雷反應(yīng)低下的患者，調(diào)整治療方案，改善治療效果。本研究患者例數(shù)偏少，研究時(shí)間不足夠長，存在一定的局限性。目前，本中心尚在進(jìn)行一項(xiàng)大樣本、長時(shí)程同時(shí)結(jié)合基因?qū)W的相關(guān)研究，以期更加全面的闡述氯吡格雷抗血小板聚集作用的個體差異性。

[1]Shulga O,Bornstein N.Antipaltelets in secondary stroke prevention[J].Front Neurol,2001, 2:1-6.

[2]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43:146-153.

[3]Gurbel PA,Bliden KP,Hiatt BL,et al.Clopidogrel for coronary stenting:response variability ,drug resistance,and the effect of pretreatment platelet reactivity [J].Circulation,2003,107: 2908-2913.

[4]Samara WM,Bliden KP,Tantry US,et al. The difference between clopidogrel responsiveness and post treatment platelet reactivity[J]. Thromb Res,2005,115:89-94.

[5]Gurbel PA,Becker RC,Mann KG,et al. Platelet function monitoring in patients with coronary artery disease [J].J Am Coll Cardiol, 2007,50:1822-1834.

[6]Hobson AR,Petly GW,Dawkins KD,et al.A novel fifteen minute test for assessment of individual time-dependent clotting responses to aspirin and clopidogrel using modified thrombelastography[J].Platelets,2007,18:497-505.

[7]Andreas S,Daniela F,Martin E,et al.Rosuvstatin reduces platelet activation in heart failure role of no bioavailability[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol,2005,25:1071-1077.

[8]Lau WC,Waskell LA,Watkins PB,et al.A-torvastation reduces the ability of clopidogrel to inhibit platelet aggregation:a new drug-drug interaction[J].Circulation,2003,107:32-37.

[9]Kim GB,Kim JK,Park S,et al.Effect of atorvastion and clopidogrel coadministration after coronary stenting in Korean patients with stable angina[J].Korean Cire J,2011,41:28-33.

（本文編輯：唐穎馨）

R741;R741.05

A DOI 10.3870/sjsscj.2014.05.025

長江航運(yùn)總醫(yī)院a.神經(jīng)內(nèi)科，b.藥劑科武漢430015

長江航運(yùn)管理局科技項(xiàng)目（No.201310015）

2014-05-27

王萬銘104802635@qq.com