李軍利 王洪源 毋劍君 郭慶功

前后聯(lián)合入路內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折

李軍利 王洪源 毋劍君 郭慶功

目的 探討前后聯(lián)合入路內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的技巧及手術(shù)治療效果。方法對16例復(fù)雜脛骨平臺骨折采用前正中縱切口聯(lián)合膝后內(nèi)或后外側(cè)切口進行手術(shù)內(nèi)固定治療。結(jié)果 16例均獲隨訪8～36個月, 平均隨訪18.5個月, 末次隨訪時行膝關(guān)節(jié)功能HHS評分：優(yōu)9例, 良5例, 可2例。結(jié)論 前后聯(lián)合入路內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折是一種安全、術(shù)野顯露充分、內(nèi)固定可靠、療效滿意的方法。

脛骨平臺；復(fù)雜骨折；內(nèi)固定；鋼板

復(fù)雜脛骨平臺骨折由于多伴有脛骨平臺前、后關(guān)節(jié)面的骨折移位, 且伴有半月板、交叉韌帶損傷, 單純前方手術(shù)入路無法充分顯露及直視下復(fù)位固定。作者自2008年8月～2013年10月共收治復(fù)雜脛骨平臺骨折16例, 術(shù)前根據(jù)骨折類型, 設(shè)計前后聯(lián)合入路手術(shù)內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折, 取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例, 男13例, 女3例；年齡22～55歲, 平均30.5歲。按Schatzker［1］分類：V型10例, Ⅵ型6例。均為閉合性骨折。致傷原因：高處墜落傷2例, 交通傷14例。合并半月板損傷3例。受傷至手術(shù)時間平均7.5 d。入院后常規(guī)X線攝片及16排CT掃描+三維重建, 明確脛骨平臺骨折：前側(cè)平臺+后內(nèi)側(cè)平臺骨折9例, 前側(cè)平臺+后外側(cè)平臺骨折7例。

1.2 手術(shù)方法 連硬外麻醉下采用漂浮體位。采用膝前正中切口+膝后內(nèi)側(cè)切口9例, 膝前正中切口+膝后外側(cè)切口7例。先取前正中縱切口, 由髕尖上2 cm經(jīng)髕韌帶、脛骨結(jié)節(jié)至脛骨干中上段, 依次切開各層, 顯露脛骨平臺干骺端折線, 切開半月板下筋膜組織, 抬起半月板, 顯露內(nèi)外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面。將劈裂、塌陷骨折塊準確復(fù)位, 保持關(guān)節(jié)面光滑平整, 克氏針暫固定；C臂X線機透視關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意、脛骨軸線正常后, 用脛骨近端鎖定鋼板固定骨折。然后俯臥位,取膝后外側(cè)縱切口：切口起自膝橫紋上6 cm, 沿股二頭肌向下經(jīng)關(guān)節(jié)線至腓骨小頭下方, 沿股二頭肌內(nèi)緣顯露腓總神經(jīng),將腓腸肌外側(cè)頭向內(nèi)側(cè)牽開, 骨膜下剝離比目魚肌腓骨起點,自腘肌和比目魚肌之間顯露后關(guān)節(jié)囊和脛骨平臺外后髁。沿關(guān)節(jié)線切開后關(guān)節(jié)囊, 牽開外側(cè)半月板后角, 可顯露脛骨外后髁的關(guān)節(jié)面。清理折端, 將骨折端復(fù)位, 用脛骨近端T型鋼板固定折端。取后內(nèi)側(cè)縱切口：切口起自膝上6 cm沿半腱肌向下至腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)緣下行至關(guān)節(jié)線下10 cm, 注意保護隱神經(jīng), 顯露半腱肌、半膜肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭, 向外牽開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭, 向內(nèi)牽開半腱肌腱。將半膜肌于后關(guān)節(jié)囊附著處切開, 骨膜下剝離, 即可顯露脛骨后髁；沿關(guān)節(jié)線切開后關(guān)節(jié)囊, 牽開內(nèi)側(cè)半月板后角顯露脛骨后髁的關(guān)節(jié)面。直接將脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)對齊復(fù)位后, 用T型鋼板固定折端。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后棉墊加壓包扎患肢并抬高。第2天行股四頭肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)鍛煉。第3天開始在CPM上功能鍛煉, 3～4周后恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常屈伸活動, 扶雙拐患肢不負重行走。術(shù)后3個月根據(jù)X線顯示骨折愈合情況決定患肢是否負重。

2 結(jié)果

本組平均手術(shù)時間96 min,術(shù)中出血量平均160 ml, 16例切口均一期愈合。16例均獲8～36個月的隨訪, 平均18.5個月, 骨折全部愈合, 平均愈合時間3.2個月, 末次隨訪時膝關(guān)節(jié)功能HSS評分［2］：優(yōu)9例, 良5例, 可2例, 優(yōu)良率87.5%。

3 討論

3.1 復(fù)雜脛骨平臺骨折的治療原則：①恢復(fù)脛骨平臺關(guān)節(jié)面光滑平整度, 達到解剖復(fù)位。②盡量恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常力線［3］, 骨折堅強內(nèi)固定。③探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)損傷情況:半月板、交叉韌帶是否損傷, 并予相應(yīng)修復(fù)。④早期膝關(guān)節(jié)先被動后主動屈伸鍛煉, 以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常功能, 減少膝關(guān)節(jié)粘連發(fā)生。

3.2 CT三維重建在復(fù)雜脛骨平臺骨折的作用 由于復(fù)雜脛骨平臺骨折同時累及了脛骨平臺前方、后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)平臺關(guān)節(jié)面, 一般的X線片顯示不清, 術(shù)前常規(guī)16排CT三維重建?？梢郧逦@示脛骨平臺骨折累及范圍、關(guān)節(jié)面受累情況。使術(shù)者對骨折有一個三維立體印象, 從而在設(shè)計手術(shù)切口入路方面提供有效的參考。本組根據(jù)CT三維重建所見設(shè)計合理的前后聯(lián)合切口, 術(shù)野顯露清晰, 能對脛骨平臺前后骨折達到準確復(fù)位, 內(nèi)固定手術(shù)操作方便。

3.3 復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)治療心得體會 由于脛骨平臺局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜, 治療難度大, 所以應(yīng)選擇合理、有效的治療方案。作者對復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)治療心得體會如下：①最佳手術(shù)時機的選擇很重要, 本組由于選擇了最佳手術(shù)時機, 切口均獲一期愈合。創(chuàng)傷后1～2 d內(nèi)炎性水腫逐漸達到最高峰, 3～6 d后逐漸下降, 7～8 d下降至最低, 故傷后7～8 d切口并發(fā)癥發(fā)生率最低, 因為此時局部組織水腫消退、皮膚出現(xiàn)皺紋是最佳手術(shù)時機［4］。②手術(shù)切口選擇是手術(shù)成功的關(guān)鍵, 作者采用前后聯(lián)合入路內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折,前正中切口顯露脛骨平臺前方骨折；膝后外縱切口對脛骨平臺后外側(cè)骨折具有創(chuàng)傷小、顯露清楚、內(nèi)固定安放便利等優(yōu)點；膝后內(nèi)縱切口對脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折特別是冠狀面骨折線偏后的骨折, 可避免鵝足的阻擋, 對該處骨折, 由半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙進入進行復(fù)位及固定效果良好, 力學(xué)穩(wěn)定性強［5］。③由于脛骨平臺骨折多伴有骨折壓縮及塌陷, 塌陷折塊撬起復(fù)位后, 其下方會形成空腔缺損, 應(yīng)予植骨填充缺損, 使關(guān)節(jié)面得到支撐, 否則術(shù)后早期活動時易引起骨折復(fù)位丟失、關(guān)節(jié)面再塌陷等后果。④手術(shù)時前方采用脛骨近端解剖鎖定鋼板, 無需塑形, 固定后形成內(nèi)固定支架, 增加了骨折固定的牢固程度；后方采用T型支撐鋼板固定后, 螺釘垂直骨折面固定, 符合力學(xué)特性。術(shù)后允許早期功能鍛煉,從而減少膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬等并發(fā)癥發(fā)生。因此, 前后聯(lián)合入路內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折是一種安全、術(shù)野顯露充分、內(nèi)固定可靠、療效滿意的方法。

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