王永旺，喻文立，翁亦齊，王剛，石屹崴，李津源，杜洪?。ㄌ旖蚴械谝恢行尼t(yī)院麻醉科，天津300192）

中國(guó)是先天性肝臟疾病和膽道畸形的高發(fā)國(guó)家，相當(dāng)部分患兒發(fā)展成為終末期肝病，其中常見(jiàn)病因膽道閉鎖占46%［1］，其次為肝臟代謝性疾病。肝移植術(shù)是治療小兒終末期肝臟疾病的有效手段，已在國(guó)內(nèi)外小兒肝移植中廣泛應(yīng)用［2-3］。嬰幼兒親體部分肝移植（living related partial liver transplantation， LRLT）解決了供體肝來(lái)源問(wèn)題，降低了等待肝移植中的病死率，同時(shí)也顯示了良好的效果［4］。隨著圍手術(shù)期管理水平的提高、供肝保存技術(shù)的改進(jìn)以及免疫抑制劑的應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外的研究表明親體部分肝移植術(shù)患兒的生存率已顯著提高，5年生存率提高至70% ～ 90%［5-6］，天津市第一中心醫(yī)院為89%?，F(xiàn)將圍手術(shù)期的麻醉處理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2010年1月至2013年10月在天津市第一中心醫(yī)院完成先天性膽道閉鎖嬰幼兒親體部分肝移植術(shù)85例，男性46例，女性39例；年齡5 ～ 32個(gè)月；體重4.2 ～15.0 kg；肝功能Child-Pugh評(píng)分 B級(jí)34例，C級(jí)51例。術(shù)前全部存在低蛋白血癥， 血常規(guī)檢查：12例血紅蛋白低于90 g/L。53例嬰幼兒既往接受Kasai手術(shù)史，32例嬰幼兒術(shù)前接受腹腔鏡探查術(shù)，25例未接受外科治療，5例合并先天性心臟病。術(shù)前存在肺部感染11例，均延期移植手術(shù)、抗菌藥物治療好轉(zhuǎn)。

1.2 麻醉誘導(dǎo)和維持

入手術(shù)室后面罩吸氧，上肢靜脈通道在病房已開(kāi)放；靜脈注射氯胺酮0.15 ～ 0.20 mg/kg、咪達(dá)唑侖 0.10 ～ 0.15 mg/kg、芬太尼 2 ～ 5 μg/kg 和維庫(kù)溴銨0.8 ～1.0 mg/kg麻醉誘導(dǎo)；術(shù)前無(wú)靜脈通道者，肌肉注射氯胺酮5 ～ 10 mg/kg、吸入七氟醚，開(kāi)放上肢靜脈通道，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.10 ～ 0.15 mg/kg、芬太尼 2 ～ 5 μg/kg 和維庫(kù)溴銨 0.8 ～ 1.0 mg/kg 麻醉誘導(dǎo)；經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管后機(jī)械通氣。吸入氧濃度 40% ～ 50%，潮氣量 8 ～10 ml/kg；呼吸頻率 20 ～25次/min，吸呼比1：1.5，監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓和吸入七氟醚濃度。麻醉維持：間斷靜脈注射芬太尼 1 ～ 3 μg/kg、維庫(kù)溴銨 0.3 ～ 0.5 mg/kg、吸入1.0% ～ 1.5%七氟醚維持麻醉。術(shù)中血管活性藥物應(yīng)用 ：靜脈輸注多巴胺 1 ～ 5 μg/（kg·min）、硝酸甘油 0.2 ～ 0.5 μg/（kg·min），必要時(shí)靜脈注射腎上腺素 5 ～ 20 μg 或去氧腎上腺素 40 ～ 100 μg 維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。新肝恢復(fù)血流前分別靜脈注射甲潑尼龍10 mg/kg等免疫抑制劑。術(shù)中采用加溫床、加熱毯和加溫輸液儀維持體溫。

1.3 右頸內(nèi)靜脈置管術(shù)

采用Terason 2000彩色超聲引導(dǎo)系統(tǒng)（北京漢通睿誠(chéng)醫(yī)療器械有限公司），探頭頻率為7.5 MHz，探頭涂超聲耦合劑后套上無(wú)菌保護(hù)套，將探頭置于平甲狀軟骨上緣胸鎖乳突肌側(cè)，清晰地顯示右側(cè)頸內(nèi)靜脈及其動(dòng)脈，輕壓探頭，靜脈可變扁平，已明確動(dòng)脈和靜脈；調(diào)整探頭，使右頸內(nèi)靜脈橫斷面位于顯示器中央；在探頭側(cè)穿刺針以30°～ 45°進(jìn)針，穿刺深度＜2 cm，超聲顯示為移動(dòng)的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，且周?chē)M織因受壓而變形表明穿刺針進(jìn)入右頸內(nèi)靜脈，超聲顯示為線樣強(qiáng)回聲，回抽到暗紅色且通暢表示穿刺成功。隨后置入導(dǎo)引鋼絲，適當(dāng)擴(kuò)皮后置管。再次用超聲確認(rèn)導(dǎo)管的位置及深度，固定導(dǎo)管。

1.4 術(shù)中監(jiān)測(cè)

患兒入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心率、脈搏血氧飽和度和心電圖，誘導(dǎo)后行有創(chuàng)橈動(dòng)脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈血壓，氣管內(nèi)插管后行超聲引導(dǎo)右頸內(nèi)靜脈穿刺置三腔中心靜脈導(dǎo)管，連接Ohmeda多功能監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）和鼻咽溫度；術(shù)中間斷采集動(dòng)脈血，行血?dú)夥治觯╬H、氧分壓、二氧化碳分壓、剩余堿），測(cè)定血鉀、血鈣、血糖、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）和纖維蛋白原等指標(biāo)。

1.5 受體手術(shù)

麻醉后人字型切口進(jìn)腹，分離第一肝門(mén)，解剖肝動(dòng)脈；分離切斷膽總管或肝門(mén)空腸吻合口；解剖下方的門(mén)靜脈，第一肝門(mén)骨骼化完成。分離第二肝門(mén)，肝上下腔靜脈分離完成。分離第三肝門(mén)，縫扎切斷肝短靜脈，病肝游離完畢。開(kāi)始切除病肝，切斷肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈，阻斷下腔靜脈，切斷肝靜脈，病肝切除。開(kāi)始供肝植入：供肝門(mén)靜脈插管后，持續(xù)灌注，開(kāi)始吻合供肝肝左靜脈與受體下腔靜脈，在吻合中注意將受體肝上下腔靜脈吻合口剪成倒三角形，并大于供肝肝左靜脈，以保證術(shù)后供肝肝靜脈的回流，吻合門(mén)靜脈后開(kāi)放腔靜脈、門(mén)靜脈，并修補(bǔ)漏血的靜脈吻合口。修整肝動(dòng)脈吻合口，并在放大鏡下用8-0 prolene線吻合肝動(dòng)脈，開(kāi)放肝動(dòng)脈；開(kāi)始進(jìn)行膽腸Roux-en-Y吻合，由于供肝的左肝管往往較細(xì)，此時(shí)需在放大鏡下行左肝管與空腸端側(cè)連續(xù)縫合，以減少術(shù)后膽瘺的發(fā)生；供肝固定，放置引流管，逐層關(guān)腹。

手術(shù)時(shí)間為240 ～ 500分鐘。下腔靜脈阻斷時(shí)間40 ～ 62分鐘，門(mén)靜脈阻斷時(shí)間為43 ～ 72分鐘，供肝為左葉或左外葉肝，重量為180 ～ 330 g，占受體體重2.0% ～ 2.7%；供肝熱缺血時(shí)間平均為2分鐘20秒，冷缺血時(shí)間平均為2小時(shí)50分鐘，術(shù)中供體均未輸血，受體輸注紅細(xì)胞為0 ～ 4 U，血漿為 200 ～720 ml。

1.6 術(shù)后監(jiān)測(cè)

手術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間為2 ～ 21小時(shí)，術(shù)后血清總膽紅素和直接膽紅素均于入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）后開(kāi)始下降，5 ～ 7天開(kāi)始輕度升高，2周后基本接近正常值；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）迅速升高，最高值可達(dá)1 297 U/L，隨后逐漸下降至正常，體現(xiàn)膽道上皮修復(fù)的γ谷胺酰轉(zhuǎn)氨酶（γ-GT）維持較高水平；術(shù)后凝血功能APTT、PT和TT于24小時(shí)后開(kāi)始恢復(fù)，測(cè)定值到達(dá)正常值的1.5倍以內(nèi)開(kāi)始使用肝素抗凝，以防止血管吻合口血栓形成；患兒血清前白蛋白于48 ～ 72小時(shí)開(kāi)始恢復(fù)，證實(shí)肝臟合成功能的恢復(fù)；術(shù)后1周每天床旁彩色多普勒超聲顯示肝動(dòng)脈、靜脈和門(mén)靜脈血流良好；4例術(shù)后膽瘺。

1.7 術(shù)后隨訪及并發(fā)癥

2012年10月前術(shù)后受體患兒32例，存活31例，術(shù)后1例發(fā)生急性排斥反應(yīng)，于術(shù)后6天死亡。術(shù)后并發(fā)癥：2例術(shù)后發(fā)生重癥肺炎，4例患兒發(fā)生手術(shù)后膽瘺。

2 討 論

膽道閉鎖導(dǎo)致膽汁性肝硬化是嬰幼兒常見(jiàn)的終末期肝病病因之一，平均生存僅19個(gè)月［7］。研究報(bào)道患兒接受外科干預(yù)后病死率仍高達(dá)50%［8］。而肝移植可以有效改善患兒預(yù)后，本院3年存活率已達(dá)75%，5年存活率已達(dá)70% ～ 90%，遠(yuǎn)期預(yù)后要優(yōu)于成人［9］，已經(jīng)成為小兒終末期肝病最有效的治療方法。肝衰竭相關(guān)的病理生理改變、小兒體液代謝特點(diǎn)、肝移植手術(shù)復(fù)雜性、移植肝功能的恢復(fù)等多因素導(dǎo)致患兒在圍手術(shù)期出現(xiàn)液體容量、循環(huán)不穩(wěn)定及內(nèi)環(huán)境適應(yīng)性變化等?，F(xiàn)將本院85例膽道閉鎖嬰幼兒肝移植圍手術(shù)期麻醉處理做出總結(jié)并探討相應(yīng)的管理措施。

2.1 術(shù)前評(píng)估

充分的術(shù)前準(zhǔn)備是保證患兒肝移植手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，術(shù)前充分調(diào)整好心臟功能和水、電解質(zhì)、酸堿平衡，對(duì)癥處理各種合并癥。術(shù)前合并癥的治療：肺感染和嚴(yán)重凝血功能紊亂必須得到糾正；腹腔積液得到控制，凝血時(shí)間趨于正常；如果病情允許，術(shù)前3天可以通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)給予維生素K，其可以在24 ～ 36小時(shí)內(nèi)改善凝血異常。患兒術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較差，根據(jù)患兒的病情合理安排飲食，可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，以維持適當(dāng)?shù)哪芰繑z入，糾正貧血和低蛋白血癥。

2.2 麻醉誘導(dǎo)和有創(chuàng)監(jiān)測(cè)

親體肝移植術(shù)患兒術(shù)前存在肝硬化失代償、重度凝血功能紊亂及纖溶亢進(jìn)［10］，呈蛙腹?fàn)罡剐?，腹壓較高，因此麻醉醫(yī)師在氣管插管前手控通氣壓力控制在10 ～ 15 mmHg （1 mmHg＝0.133 kPa），以防止胃腸脹氣，導(dǎo)致腹壓進(jìn)一步升高，引起通氣困難。同時(shí)患兒耐缺氧能力差，在有氧儲(chǔ)備后，患兒耐缺氧時(shí)間少于30秒；因此，氣管插管采取經(jīng)口氣管插管，優(yōu)點(diǎn)是插管時(shí)間短、創(chuàng)傷小、成功率高。經(jīng)鼻插管時(shí)間較長(zhǎng)，增加患兒無(wú)氧時(shí)間，同時(shí)引起鼻腔出血等并發(fā)癥。反復(fù)穿刺易導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出血、周?chē)つw大面積瘀斑和局部血腫形成，增加穿刺困難，甚至形成大血腫導(dǎo)致呼吸困難等嚴(yán)重后果。超聲引導(dǎo)技術(shù)在臨床應(yīng)用日益廣泛，可提供清晰二維圖像，其輔助深靜脈置管時(shí)，能縮短操作時(shí)間，提高成功概率并減少并發(fā)癥。

2.3 溫度控制

肝移植手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)生理功能干擾明顯，尤其經(jīng)歷一個(gè)特殊的無(wú)肝期以及新肝期的缺血/再灌注損傷，患兒生理發(fā)育尚未成熟，對(duì)大手術(shù)的耐受程度較低，因此患兒術(shù)中內(nèi)環(huán)境變化較大，術(shù)中容易出現(xiàn)嚴(yán)重低體溫、酸中毒、電解質(zhì)紊亂和凝血功能異常，即使已采取了充足的保溫措施，無(wú)肝期末患兒也明顯處于低溫狀態(tài)，這與無(wú)肝期時(shí)原肝臟的切除而失去產(chǎn)熱的能力以及新肝期初期快速輸注冷的肝臟灌注液有關(guān)，此外與小兒尤其是低體重的嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完全、體表面積相對(duì)較大、皮下脂肪較薄和體溫易受外界環(huán)境影響有關(guān)。低溫可降低血小板功能和凝血因子的活性；同時(shí)低溫時(shí)心肌細(xì)胞對(duì)缺氧或缺血敏感性增加，也增加了心律失常的發(fā)生；還可引起組織灌注不足，加重酸中毒，因此手術(shù)中的保溫處理很重要。本院采取的保溫措施包括：患兒的四肢和頭部用保溫棉包裹、手術(shù)床上鋪?zhàn)儨靥?、?yīng)用液體加溫儀、室內(nèi)溫度維持高于23 ℃等。但是防止低溫發(fā)生的同時(shí)，麻醉醫(yī)師高度關(guān)注術(shù)中高溫發(fā)生，因?yàn)楦邷貛?lái)的危害更大，會(huì)導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂、代謝性酸中毒加重以及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等［11］。

2.4 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和調(diào)整

患兒肝移植術(shù)中，應(yīng)及時(shí)了解和調(diào)整血?dú)夂碗娊赓|(zhì)。在切肝期，積極調(diào)整患兒尿量，因?yàn)榛純盒g(shù)前存在嚴(yán)重肝硬化失代償，尿膽紅素含量很高，補(bǔ)充一定的前負(fù)荷同時(shí)，給予利尿藥物，減輕患兒膽紅素血癥。新肝初期，明顯存在酸中毒、高血鉀和低血鈣，極易引起新肝初期心跳驟停及血液動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，因此在新肝開(kāi)放前5 ～ 10分鐘應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，有助于及時(shí)糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂。酸中毒是由于下腔靜脈阻斷時(shí)，胃腸和下肢的血液不能回流入心臟，血流淤滯，無(wú)氧代謝增加，從而產(chǎn)生大量的酸性物質(zhì)，新肝內(nèi)大量的代謝性酸性產(chǎn)物進(jìn)入血液循環(huán)也可導(dǎo)致酸中毒。酸中毒本身不會(huì)導(dǎo)致心跳驟停，但會(huì)使機(jī)體對(duì)血管活性藥物的敏感性降低。高鉀是由于供肝的保存液中含有高濃度的鉀，在供肝血管吻合后，高濃度的K+迅速進(jìn)入血液循環(huán)，引起高血鉀，可能會(huì)引起心律失常甚至心跳驟停。低血鈣是由于術(shù)中輸注大量含有枸櫞酸的庫(kù)血，多余的枸櫞酸螯合了Ca2+，使血鈣降低，出現(xiàn)低血鈣，游離Ca2+濃度降低不僅抑制心肌的收縮，還可減慢心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)，通常在新肝開(kāi)放前給予氯化鈣0.25 ～ 0.50 g，維持Ca2+濃度1.1 ～ 1.2 mmol/L，術(shù)中給予氯化鈣 10 ～ 20 mg/kg或葡萄糖酸鈣 30 ～ 60 mg/kg。

2.5 循環(huán)維持

由于患兒凝血功能差、手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量較大，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，應(yīng)多輸膠體液，少輸晶體液，應(yīng)維持紅細(xì)胞比容不低于0.23，血紅蛋白不低于70 g/L。先天性膽道閉鎖患兒術(shù)前存在嚴(yán)重肝硬化失代償期，因此側(cè)支循環(huán)相對(duì)豐富，無(wú)肝期患兒循環(huán)低血壓發(fā)生率較低，循環(huán)表現(xiàn)心率增快，血壓變化不大。但是無(wú)肝期還是應(yīng)該加快輸注液體同時(shí)應(yīng)用少量多巴胺維持循環(huán) 2 ～ 5 μg/（kg·min）。在新肝期開(kāi)放前和開(kāi)放期持續(xù)輸注硝酸甘油0.2 ～0.4 μg/（kg·min），以降低再灌注引起的肺血管收縮；并預(yù)先給予或調(diào)整血管活性藥。在開(kāi)放門(mén)靜脈前應(yīng)該預(yù)備好稀釋的腎上腺素2 mg/L，防止心臟發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩以及心肌收縮無(wú)力。輸注新鮮冰凍血漿可較好地維持血壓及凝血功能；無(wú)肝期輸注洗滌紅細(xì)胞提高紅細(xì)胞比容，增加紅細(xì)胞攜氧能力，改善組織氧供。由于嬰幼兒肝動(dòng)脈較細(xì)，容易形成肝動(dòng)脈血栓，移植肝的肝動(dòng)脈栓塞發(fā)生率明顯高于成人［12］，因此不主張立刻糾正凝血功能障礙及給予抗凝藥物，通過(guò)輸注新鮮冰凍血漿來(lái)改善凝血功能，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)小于50×109/L時(shí)補(bǔ)充血小板。

綜上所述，親體肝移植術(shù)是治療先天性膽道閉鎖患兒肝功能衰竭的有效手段，充分的術(shù)前準(zhǔn)備是保證患兒肝移植手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，術(shù)中保溫、維持穩(wěn)定的血液動(dòng)力學(xué)、新肝期開(kāi)放前及開(kāi)放后血液動(dòng)力學(xué)的調(diào)整、及時(shí)調(diào)整血?dú)夂碗娊赓|(zhì)、改善凝血功能、保證重要器官的灌注和精湛的手術(shù)技術(shù)等均是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。