毛莎，楊春艷，劉小麗，李黛（.武警總醫(yī)院移植研究所，北京00039；.武警總醫(yī)院腫瘤科，北京00039）

肝移植術(shù)后由于免疫抑制劑的應(yīng)用，以及預(yù)防性應(yīng)用大量廣譜抗菌藥物，繼發(fā)真菌感染的概率大幅度增加，真菌感染也是導(dǎo)致移植術(shù)后死亡的重要原因之一。文獻(xiàn)報道，肝移植術(shù)后真菌感染發(fā)生率為 11% ～ 42%，病死率高達(dá) 40% ～ 80%［1］。肝移植術(shù)后早期肺部真菌感染病死率高，但中遠(yuǎn)期肺部真菌感染，在臨床表現(xiàn)、治療療程、預(yù)后及護(hù)理方面均有其自身特點。本文回顧性分析本院移植研究所12例肝移植術(shù)后中遠(yuǎn)期肺部真菌感染的臨床資料，對其臨床特點、治療措施及護(hù)理進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2005年6月至2008年9月本院移植研究所行肝移植637例，圍手術(shù)期死亡29例，目前存活608例，發(fā)現(xiàn)中遠(yuǎn)期肺部真菌感染12例，發(fā)病率為2.0%。12例患者中男性11例，女性1例，年齡40 ～ 62歲。住院期間感染3例，社區(qū)感染9例。肝移植前原發(fā)?。阂倚透窝赘斡不ㄊТ鷥敚?例，原發(fā)性肝癌5例，酒精性肝硬化2例。術(shù)后免疫治療采用他克莫司（FK506）+嗎替麥考酚酯（MMF）+激素三聯(lián)方案。移植術(shù)后至診斷肺部真菌感染時間為2個月12天至32個月，平均10.4個月。主要臨床癥狀：發(fā)熱5例，其中伴咳嗽4例，胸悶、氣短1例；無癥狀7例。合并其他感染3例，病毒1例，細(xì)菌2例（克雷伯桿菌）。合并糖尿病5例。

1.2 治 療

采用氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑及米卡芬凈治療。療程2 ～ 3周。體溫降至正常，咳嗽、咳痰消失，肺部CT顯示病灶消失后再用1 ～ 2周。均為單藥治療。

1.3 護(hù) 理

1.3.1 正確留取標(biāo)本

真菌培養(yǎng)是確診肝移植術(shù)后真菌感染的重要手段，護(hù)士應(yīng)做好血、尿、糞、痰的定期培養(yǎng)，采集到標(biāo)本立即送檢。念珠菌感染最常見的部位為口腔黏膜，因此要特別重視痰標(biāo)本的留取。進(jìn)行痰培養(yǎng)時嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，避免標(biāo)本污染。標(biāo)本的留取一般要連續(xù)進(jìn)行3天，以提高檢出率。本組資料6例有病原學(xué)及免疫學(xué)證據(jù)的肺部真菌感染者中，2例為新隱球菌，1例為白色念珠菌，1例為光滑念珠菌，2例為曲霉菌。

1.3.2 嚴(yán)密觀察預(yù)防排斥反應(yīng)

在抗真菌治療同時，要注意調(diào)整免疫抑制劑的劑量。當(dāng)出現(xiàn)肺部真菌感染，尤其是威脅到生命時，寧可承擔(dān)發(fā)生排斥反應(yīng)的風(fēng)險，也要大幅度降低免疫抑制劑的使用。因此治療期間護(hù)理人員應(yīng)加強監(jiān)測血藥濃度及肝腎功能，指導(dǎo)用藥，仔細(xì)觀察有無排異反應(yīng)。并耐心解釋調(diào)整排斥藥物用量的原因，避免造成患者驚慌。

1.3.3 嚴(yán)格控制血糖變化

在肝移植病例對照研究中發(fā)現(xiàn)，高血糖是念珠菌感染的危險因素，病死率可達(dá)81%［2］，因此控制血糖也十分重要。對于合并糖尿病者，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按糖尿病常規(guī)處理，進(jìn)行血糖監(jiān)測，務(wù)必將餐后血糖控制在5 ～ 8 mmol/L。在本組患者中，5例合并糖尿病患者，其餐后血糖均控制在6.1 mmol/L以下。

1.3.4 采用不同方式做好患者心理護(hù)理

患者因行肝移植術(shù)恢復(fù)后對生活重拾信心，但肺部真菌感染使患者焦慮、抑郁，認(rèn)為不幸的事都被碰上，害怕會影響移植肝臟甚至危及生命。針對上述情況，護(hù)士以熱情的態(tài)度，親切的語言主動與患者交談，耐心傾聽患者的訴說，強調(diào)情緒對疾病的影響，講明愉快的心情可以增強機體免疫力的道理；并請其他病友與患者進(jìn)行對話，對其進(jìn)行鼓勵，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。通過以上措施，患者心理壓力減輕，主動配合治療。

1.3.5 保證患者營養(yǎng)攝入

鼓勵患者食用高熱量、高蛋白飲食，攝入營養(yǎng)豐富、易消化、低脂的食物，并注意飲食衛(wèi)生。做好有關(guān)的健康教育及飲食指導(dǎo)，使患者理解營養(yǎng)支持對預(yù)防真菌感染的重要性，與患者溝通，請營養(yǎng)科推薦食譜，并介紹營養(yǎng)構(gòu)成。

2 結(jié) 果

本組12例患者中，2例因經(jīng)濟原因未治，其中1例未經(jīng)治療者于發(fā)現(xiàn)肺部病變10個月后復(fù)查CT，結(jié)果顯示病灶有所縮小，密度減低；另1例于12個月內(nèi)多次復(fù)查CT，病灶無明顯變化；其余10例患者8例治愈，1例好轉(zhuǎn)（正在繼續(xù)治療中），1例死亡。本組資料中有效率為75.0%（9/12），治愈率66.7%（8/12），病死率8.3%（1/12）。

3 討 論

一般將肝移植術(shù)后真菌感染分為三期：早期為移植術(shù)后1個月內(nèi)；中期為移植術(shù)后1 ～ 6個月內(nèi)；遠(yuǎn)期為移植術(shù)后6個月以上。文獻(xiàn)報道隱球菌病是實體器官移植后第三位常見的侵襲性真菌感染，可發(fā)生在剛移植術(shù)后階段，但更多發(fā)生在術(shù)后6個月以上［3-4］，即肝移植術(shù)后遠(yuǎn)期，此階段的主要病菌為念珠菌和曲霉菌。肝移植術(shù)后肺部真菌感染發(fā)病率為10% ～ 20%，明顯高于其他實體器官移植，與細(xì)菌和病毒相比較，真菌感染病死率明顯偏高。本結(jié)果顯示肝移植術(shù)后中遠(yuǎn)期肺部真菌感染發(fā)病率為2.0%，病死率為8.3%，表明肝移植術(shù)后中遠(yuǎn)期肺部真菌感染無論是發(fā)病率還是病死率均明顯低于早期肺部真菌感染，相對于術(shù)后早期患者，即使有癥狀也輕微，臨床過程相對緩和、兇險程度較低。通過對肝移植術(shù)后中遠(yuǎn)期肺部真菌感染的特點及對策進(jìn)行分析，為今后的移植護(hù)理工作積累了一定經(jīng)驗。