腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦功能不可逆轉(zhuǎn)的喪失，即死亡。

腦死亡判定

一、先決條件

（一）昏迷原因明確

原發(fā)性腦損傷引起的昏迷包括顱腦外傷、腦血管疾病等；繼發(fā)性腦損傷引起的昏迷主要為心跳驟停、麻醉意外、溺水、窒息等所致的缺氧性腦病?；杳栽虿幻鞔_者不能實(shí)施腦死亡判定。

（二）排除各種原因的可逆性昏迷

包括急性中毒（如一氧化碳中毒、酒精中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥中毒、麻醉藥中毒、抗精神病藥中毒、肌肉松弛劑中毒等），低溫（肛溫≤32 ℃），嚴(yán)重電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，嚴(yán)重代謝及內(nèi)分泌障礙（如肝性腦病、尿毒癥性腦病、低血糖或高血糖性腦?。┑?。

二、臨床判定

（一）深昏迷

1.檢查方法及結(jié)果判定：拇指分別強(qiáng)力壓迫患者兩側(cè)眶上切跡或針刺面部，不應(yīng)有任何面部肌肉活動(dòng)。格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評(píng)分為3分。

2.注意事項(xiàng)： ① 任何刺激必須局限于頭面部。② 三叉神經(jīng)或面神經(jīng)病變時(shí)，不應(yīng)輕率判定為深昏迷。③ 頸部以下刺激時(shí)可引起脊髓反射。腦死亡時(shí)枕大孔以下的脊髓可能存活，仍有脊髓反射和（或）脊髓自動(dòng)反射。脊髓反射包括各種深反射和病理反射。脊髓自動(dòng)反射大多與刺激部位相關(guān)，刺激頸部可引起頭部轉(zhuǎn)動(dòng)；刺激上肢可引起上肢屈曲、伸展、上舉、旋前和旋后；刺激腹部可引起腹壁肌肉收縮；刺激下肢可引起下肢屈曲和伸展。④ 脊髓自動(dòng)反射必須與肢體自發(fā)運(yùn)動(dòng)區(qū)別，脊髓自動(dòng)反射固定出現(xiàn)于特定刺激相關(guān)部位，而自發(fā)運(yùn)動(dòng)通常在無(wú)刺激時(shí)發(fā)生，多數(shù)為一側(cè)性。腦死亡時(shí)不應(yīng)有肢體自發(fā)運(yùn)動(dòng)。⑤ 腦死亡時(shí)不應(yīng)有去大腦強(qiáng)直、去皮質(zhì)強(qiáng)直或痙攣。⑥ 進(jìn)行自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)時(shí)偶可出現(xiàn)肢體不自主運(yùn)動(dòng)。

（二）腦干反射消失

1.瞳孔對(duì)光反射：① 檢查方法：用強(qiáng)光照射瞳孔，觀察有無(wú)縮瞳反應(yīng)。光線從側(cè)面照射一側(cè)瞳孔，觀察同側(cè)瞳孔有無(wú)縮?。ㄖ苯訉?duì)光反射），檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。光線照射一側(cè)瞳孔，觀察對(duì)側(cè)瞳孔有無(wú)縮?。ㄩg接對(duì)光反射），檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。上述檢查應(yīng)重復(fù)進(jìn)行。② 結(jié)果判定：雙側(cè)直接和間接對(duì)光均無(wú)縮瞳反應(yīng)即可判定為瞳孔對(duì)光反射消失。③ 注意事項(xiàng)：腦死亡者多數(shù)伴有雙側(cè)瞳孔散大（＞5 mm），但少數(shù)瞳孔可縮小或雙側(cè)不等大。因此，不應(yīng)將瞳孔大小作為腦死亡判定的必要條件。眼部疾患或外傷可影響瞳孔對(duì)光反射的判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。

2.角膜反射：① 檢查方法：抬起一側(cè)上眼瞼，露出角膜，用棉花絲觸及角膜周邊部，觀察雙眼有無(wú)眨眼動(dòng)作。檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。② 結(jié)果判定：雙眼均無(wú)眨眼動(dòng)作即可判定為角膜反射消失。③ 注意事項(xiàng)：即使未見(jiàn)明確眨眼動(dòng)作，但上下眼瞼和眼周肌肉有微弱收縮時(shí)，不應(yīng)判定為角膜反射消失。眼部疾患或外傷、三叉神經(jīng)或面神經(jīng)病變均可影響角膜反射判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。

3.頭眼反射：① 檢查方法：用手托起頭部，撐開(kāi)雙側(cè)眼瞼，將頭從一側(cè)快速轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，觀察眼球是否向反方向轉(zhuǎn)動(dòng)，檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。② 結(jié)果判定：當(dāng)頭部向左或向右轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，眼球無(wú)相反方向轉(zhuǎn)動(dòng)，即可判定為頭眼反射消失。③ 注意事項(xiàng)：眼外肌癱瘓可影響頭眼反射判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。頸椎外傷時(shí)禁止此項(xiàng)檢查，以免損傷脊髓。

4.前庭眼反射：① 檢查方法：將頭部抬起30°，用彎盤(pán)貼近外耳道，以備注水流出。注射器抽吸0 ～ 4 ℃冰鹽水20 ml，注入一側(cè)外耳道，注入時(shí)間20 ～ 30秒，同時(shí)撐開(kāi)兩側(cè)眼瞼，觀察有無(wú)眼球震顫。檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。② 結(jié)果判定：注水后觀察1 ～ 3分鐘，若無(wú)眼球震顫即可判定為前庭眼反射消失。③ 注意事項(xiàng)：試驗(yàn)前須用耳鏡檢查兩側(cè)鼓膜有無(wú)損傷，若有破損則不做此項(xiàng)檢查。外耳道內(nèi)有血塊或堵塞物時(shí)，清除后再行檢查。即使沒(méi)有明顯的眼球震顫，但可見(jiàn)微弱眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)，不應(yīng)判定前庭眼反射消失。頭面部外傷時(shí)，眼部的出血、水腫可影響前庭眼反射判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。本檢查方法與耳鼻喉科使用的溫度試驗(yàn)不同，后者用20 ℃的冷水或體溫±7 ℃的冷熱水交替刺激，不能用于腦死亡判定。

5.咳嗽反射：① 檢查方法：用長(zhǎng)度超過(guò)人工氣道的吸引管刺激氣管黏膜，引起咳嗽反射。② 結(jié)果判定：刺激氣管黏膜無(wú)咳嗽動(dòng)作，判定為咳嗽反射消失。③ 注意事項(xiàng)：刺激氣管黏膜時(shí)，如有胸、腹部運(yùn)動(dòng)，應(yīng)認(rèn)為咳嗽反射存在。

上述腦干反射檢查中，五項(xiàng)反射全部消失，即可判定為腦下反射消失。若五項(xiàng)腦干反射中有不能判定的項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)增加確認(rèn)試驗(yàn)項(xiàng)目。

（三）無(wú)自主呼吸

腦死亡者均無(wú)自主呼吸，必須依靠呼吸機(jī)維持通氣，但是判定自主呼吸停止，除根據(jù)肉眼判定胸、腹部有無(wú)呼吸運(yùn)動(dòng)外，還必須通過(guò)自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)驗(yàn)證，并嚴(yán)格按照以下步驟和方法進(jìn)行。

1.先決條件：① 肛溫≥36.5 ℃（如體溫低下，可予以升溫）。② 收縮壓≥90 mmHg （1 mmHg＝0.133 kPa）或平均動(dòng)脈壓≥60 mmHg（如血壓下降，可予以升壓藥物）。③ 動(dòng)脈氧分壓（PaO2）≥200 mmHg（如PaO2不足，吸入100%的O2約10 ～15分鐘）。④ 動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）：35 ～45 mmHg（如PaCO2不足，可減少每分鐘通氣量）。慢性二氧化碳潴留者PaCO2≥40 mmHg。

2.試驗(yàn)方法與步驟：① 脫離呼吸機(jī)8 ～ 10分鐘。② 脫離呼吸機(jī)后即刻將輸氧導(dǎo)管通過(guò)氣管插管插至隆突水平，輸入100%的O26 L/min。③ 密切觀察胸、腹部有無(wú)呼吸運(yùn)動(dòng)。④ 脫離呼吸機(jī)8 ～10分鐘檢測(cè)PaCO2。

3.結(jié)果判定：PaCO2≥160 mmHg或慢性二氧化碳潴留者PaCO2超過(guò)原有水平20 mmHg，仍無(wú)呼吸運(yùn)動(dòng)，即可判定無(wú)自主呼吸。

4.注意事項(xiàng)：① 自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)可能出現(xiàn)明顯的血氧飽和度下降、血壓下降、心率加快或減慢、心律失常等，此時(shí)即刻終止試驗(yàn)，并宣告本次試驗(yàn)失敗。為了避免自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)對(duì)下一步確認(rèn)試驗(yàn)的影響，應(yīng)將該試驗(yàn)放在腦死亡判定的最后一步。② 自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)至少由兩名醫(yī)師（一名醫(yī)師監(jiān)測(cè)呼吸、血氧飽和度、心率、心律和血壓，另一名醫(yī)師管理呼吸機(jī)）和一名護(hù)士（管理輸氧導(dǎo)管和抽取動(dòng)脈血）完成。

三、確認(rèn)試驗(yàn)

（一）正中神經(jīng)短潛伏期體感誘發(fā)電位（median nerve short-latency somatosensory evoked potential，SLSEP）。

1.環(huán)境條件：① 環(huán)境溫度控制在20 ～ 25 ℃。② 使用獨(dú)立電源，必要時(shí)使用穩(wěn)壓器。③ 必要時(shí)暫停其他可能干擾誘發(fā)電位記錄的醫(yī)療儀器設(shè)備。

2.刺激技術(shù)： ① 刺激部位：腕橫紋中點(diǎn)上2 cm正中神經(jīng)走行的部位。② 95%酒精去脂，降低刺激電極與皮膚間的阻抗。③ 分側(cè)刺激。④ 刺激參數(shù)：刺激方波時(shí)程：0.1 ～ 0.2 ms，必要時(shí)可達(dá)0.5 ms。刺激強(qiáng)度：強(qiáng)度指標(biāo)為拇指屈曲約1 cm，每次檢測(cè)過(guò)程中強(qiáng)度指標(biāo)均應(yīng)保持一致。刺激頻率：1 ～ 5 Hz。

3.記錄技術(shù)：① 電極安放：參考腦電圖國(guó)際10-20系統(tǒng)，安放盤(pán)狀電極或一次性針電極。C'3和C'4：分別位于國(guó)際10-20系統(tǒng)的C3和C4后2 cm，刺激對(duì)側(cè)時(shí)C'3或C'4稱(chēng)C'c，刺激同側(cè)時(shí)稱(chēng)C'i。Fz和FPz：Fz位于國(guó)際10-20系統(tǒng)的額正中點(diǎn)，F(xiàn)Pz位于國(guó)際10-20系統(tǒng)的額極中點(diǎn)。Cv6：位于頸椎6的棘突。CLi和CLc：分別位于同側(cè)或?qū)?cè)鎖骨中點(diǎn)上方1 cm。② 電極導(dǎo)聯(lián)組合（記錄電極-參考電極） ：至少4通道。第一通道：CLi-ck（N9）。第二通道：Cv6-Fz，Cv6-FPz或 Cv6-CLc（N13）。第三通道：C'e-CLc（P14、N18）。第四通道：C'C-Fz或C'e-FPz（N20）。③ 電極阻抗：記錄、參考電極阻抗≤5 kQ。④ 地線放置與阻抗：刺激點(diǎn)上方5 cm，阻抗≤7 kQ。⑤ 分析時(shí)間：50 ms，必要時(shí) 100 ms。⑥ 帶通 ：10 ～ 2 000 Hz。⑦ 平均次數(shù) ：500 ～ 1 000 次。

4.操作步驟：① 準(zhǔn)備好誘發(fā)電位儀、盤(pán)狀電極或一次性針電極、安爾碘、棉簽、磨砂膏和導(dǎo)電膏。② 開(kāi)機(jī)并輸入被判定者一般資料，進(jìn)入記錄狀態(tài)。③ 安放記錄電極和參考電極。安放盤(pán)狀電極前，先用95%酒精棉球脫脂，必要時(shí)用專(zhuān)業(yè)脫脂膏（磨砂膏） 脫脂，然后涂抹適量導(dǎo)電膏，使電阻達(dá)到最小。插入針電極前，先用安爾碘消毒皮膚。④ 安放刺激電極。刺激電流一般控制在5 ～ 15 mA之間，當(dāng)某些受檢者肢端水腫或合并周?chē)窠?jīng)疾病時(shí)，電流強(qiáng)度可適當(dāng)增大。刺激強(qiáng)度以誘發(fā)出該神經(jīng)支配肌肉輕度收縮為宜，即引起拇指屈曲約1 cm。⑤ 記錄時(shí)，平均每次疊加500 ～ 1 000次，直到波形穩(wěn)定光滑，每側(cè)至少重復(fù)測(cè)試2次。

5.結(jié)果判定：N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失時(shí)，符合SLSEP腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)。

6.注意事項(xiàng)：① 保持被檢測(cè)肢體皮膚溫度正常，必要時(shí)升溫（低溫可使誘發(fā)電位潛伏期延長(zhǎng)）。② 某些因素，如鎖骨下靜脈置管、正中神經(jīng)病變、安放電極部位外傷或水腫、周?chē)h(huán)境電磁場(chǎng)干擾等均可影響結(jié)果判定，此時(shí)SLSEP結(jié)果儀供參考，腦死亡判定應(yīng)以其他確認(rèn)試驗(yàn)為據(jù)。

（二）腦電圖（electroencephalogram，EEG）

1.環(huán)境條件：① 使用獨(dú)立電源，對(duì)地電阻＜4 Q，必要時(shí)用穩(wěn)壓器。③ 必要時(shí)暫停其他可能干擾腦電圖記錄的醫(yī)療儀器設(shè)備。

2.參數(shù)設(shè)置：① 按國(guó)際10-20系統(tǒng)安放8個(gè)記錄電極：額極Fp1、Fp2，中央C3、C4，枕O1、O2，中顳T3、T4。參考電極位于雙耳垂或雙乳突。接地電極位于額極中點(diǎn)（FPz）。公共參考電極位于中央中線點(diǎn)（Cz）。② 電極頭皮間阻抗＜10 kΩ，兩側(cè)各電極的阻抗應(yīng)基本匹配。③ 高頻濾波30 ～75 Hz，低頻濾波0.5 Hz或時(shí)間常數(shù)0.3秒。④ 敏感性 2 μV/mm。

3.操作步驟：① 準(zhǔn)備好腦電圖儀、盤(pán)狀電極或一次性針電極、安爾碘、棉簽、磨砂膏和導(dǎo)電膏。② 開(kāi)機(jī)并輸入被判定者一般資料。檢查腦電圖儀參數(shù)設(shè)定。走紙機(jī)描記前先做10秒儀器校準(zhǔn)，將10 μV方形波輸入放大器，各放大器敏感性應(yīng)一致。③ 安放電極。盤(pán)狀電極安放前，先用95%酒精棉球脫脂，必要時(shí)用專(zhuān)業(yè)脫脂膏（磨砂膏）脫脂，然后涂抹適量導(dǎo)電膏，使電阻達(dá)到最小。插入針電極前，先用安爾碘消毒皮膚。④ 描記參考導(dǎo)聯(lián)30 分鐘。⑤ 描記中分別予以雙上肢疼痛刺激、耳旁聲音呼喚和亮光照射雙側(cè)瞳孔，觀察腦電圖變化（腦電圖反應(yīng)性檢查）。⑥ 描記中任何來(lái)自外界、儀器和患者的干擾或變化均應(yīng)實(shí)時(shí)記錄。⑦ 描記腦電圖的同時(shí)描記心電圖。⑧ 30分鐘記錄的全部資料完整保存。

4.結(jié)果判定：腦電圖呈電靜息，即未出現(xiàn)＞2 μV的腦電波活動(dòng)時(shí)，符合EEG腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)。

5.注意事項(xiàng)：① 用于腦死亡判定的腦電圖儀必須符合參數(shù)設(shè)置要求。② 應(yīng)用鎮(zhèn)靜麻醉藥物或安放電極部位外傷等均可影響EEG判定，此時(shí)EEG結(jié)果僅供參考，腦死亡判定應(yīng)以其他確認(rèn)試驗(yàn)為據(jù)。

（三）經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）

1.環(huán)境條件：無(wú)特殊要求。

2.儀器要求：2.0 MHz脈沖波多普勒超聲探頭。

3.參數(shù)設(shè)置：① 設(shè)定輸出功率。② 設(shè)定取樣容積：10 ～ 15 mm。③ 調(diào)整增益：根據(jù)頻譜顯示的清晰度調(diào)整增益強(qiáng)度。④ 調(diào)整速度標(biāo)尺：頻譜完整顯示在屏幕上。⑤ 調(diào)整基線：上下頻譜完整顯示在屏幕上。⑥ 調(diào)整信噪比：清晰顯示頻譜。⑦ 屏幕掃描速度：6 ～ 8秒。⑧ 設(shè)定多普勒頻率濾波：低濾波狀態(tài)（＜50 Hz）。

4.檢查部位：① 顳窗：位于眉弓與耳緣上方水平連線區(qū)域內(nèi)，檢測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）、 大 腦 前 動(dòng) 脈（anterior cerebral artery，ACA）和大腦后動(dòng)脈（posterior cerebral artery，PCA）。② 枕窗或枕旁窗：位于枕骨粗隆下方枕骨大孔或枕骨大孔旁，檢測(cè)椎動(dòng)脈（vertebra artery，VA）和基底動(dòng)脈（basilarartery，BA）。③ 眼窗：閉合上眼瞼處，檢測(cè)對(duì)側(cè)MCA、ACA。

5.血管識(shí)別：① MCA：經(jīng)顳窗，深度40 ～65 mm，收縮期血流方向朝向探頭，必要時(shí)可通過(guò)頸總動(dòng)脈壓迫實(shí)驗(yàn)對(duì)檢測(cè)血管予以確認(rèn)；或經(jīng)對(duì)側(cè)眼窗，深度70 mm以上，收縮期血流方向背離探頭。② ACA：經(jīng)顳窗，深度55 ～ 70 mm，收縮期血流方向背離探頭，或經(jīng)對(duì)側(cè)眼窗，深度70 mm以上，收縮期血流方向朝向探頭。③ PCA：經(jīng)顳窗，深度55 ～ 70 mm，P1段收縮期血流方向朝向探頭，P2段收縮期血流方向背離探頭。④ VA：經(jīng)枕窗或枕旁窗，深度55 ～ 80 mm，收縮期血流方向背離探頭。⑤ BA：經(jīng)枕窗或枕旁窗，深度90 ～ 120 mm，收縮期血流方向背離探頭。

6.結(jié)果判定：① 判定血管：前循環(huán)以雙側(cè)MCA為主要判定血管；后循環(huán)以BA為主要判定血管。② 血流頻譜：振蕩波（reverberating flow）：在一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)出現(xiàn)收縮期正向（F）和舒張期反向（R）血流信號(hào)，腦死亡血流方向指數(shù)（反向與正向血流速度比值）（direction of flowing index，DFI）＜ 0.8，DFI＝1-R/F；尖小收縮波（釘子波，small systolic spike）：收縮早期單向性正向血流信號(hào)，持續(xù)時(shí)間小于200 ms，流速低于50 cm/s；血流信號(hào)消失。顱內(nèi)前循環(huán)和后循環(huán)均出現(xiàn)上述血流頻譜之一時(shí)，符合TCD腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)。

7.注意事項(xiàng)：① 需同時(shí)完成顳窗和枕窗檢測(cè)，并根據(jù)患者雙頂徑大小適當(dāng)調(diào)整顳窗血管檢測(cè)深度。顳窗透聲不良時(shí)，選擇眼窗檢測(cè)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部以及對(duì)側(cè)MCA和ACA。② 首次經(jīng)顳窗未檢測(cè)到清晰的或完全檢測(cè)不到血流信號(hào)時(shí)，必須排除因顳窗穿透性不佳或操作技術(shù)造成的假象，并謹(jǐn)慎予以結(jié)論。③ 某些因素，如腦室引流、開(kāi)顱減壓術(shù)或外周動(dòng)脈收縮壓＜90 mmHg可能影響結(jié)果判定，此時(shí)TCD結(jié)果僅供參考，判定腦死亡應(yīng)以其他確認(rèn)試驗(yàn)為據(jù)。

（四）確認(rèn)試驗(yàn)順序

確認(rèn)試驗(yàn)的優(yōu)選順序依次為SLSEP、EEG、TCD。確認(rèn)試驗(yàn)應(yīng)至少兩項(xiàng)符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)。

四、判定步驟

腦死亡判定分以下三個(gè)步驟：第一步進(jìn)行腦死亡臨床判定，符合判定標(biāo)準(zhǔn) （深昏迷、腦干反射消失、無(wú)自主呼吸）的進(jìn)入下一步。第二步進(jìn)行腦死亡確認(rèn)試驗(yàn)，至少兩項(xiàng)符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)入下一步。第三步進(jìn)行腦死亡自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)，驗(yàn)證自主呼吸消失。上述三個(gè)步驟均符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，確認(rèn)為腦死亡。

修訂說(shuō)明

一、修訂過(guò)程

1968年，美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)委員會(huì)提出了腦死亡的概念和標(biāo)準(zhǔn)，世界上許多國(guó)家醫(yī)學(xué)界相繼支持并采用了這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。20世紀(jì)80年代，我國(guó)開(kāi)始了腦死亡判定的理論研討與臨床實(shí)踐。許多醫(yī)學(xué)、法學(xué)、倫理學(xué)專(zhuān)家為在我國(guó)推廣腦死亡概念，建立、推行腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)做了大量有益的工作。2003年，《中華醫(yī)學(xué)雜志》等主要醫(yī)學(xué)雜志刊登了衛(wèi)生部腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)起草小組起草制訂的《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)（成人）（征求意見(jiàn)稿）》和《腦死亡判定技術(shù)規(guī)范（成人）（征求意見(jiàn)稿）》，廣泛征求醫(yī)學(xué)界對(duì)腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)的意見(jiàn)。5年來(lái)，有關(guān)醫(yī)學(xué)、法學(xué)、倫理學(xué)專(zhuān)家和社會(huì)各界對(duì)2個(gè)征求意見(jiàn)稿給予極大關(guān)注，醫(yī)學(xué)界、法學(xué)界、倫理學(xué)界對(duì)腦死亡概念取得了越來(lái)越多的共識(shí)，患者家屬要求建立腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)的呼聲也越來(lái)越高。衛(wèi)生部腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)起草小組委托首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院經(jīng)過(guò)5年的臨床實(shí)踐與驗(yàn)證，對(duì)腦死亡判定的可行性和安全性進(jìn)行了深入扎實(shí)的研究，并結(jié)合文獻(xiàn)提出了修改意見(jiàn)與建議。完善后的《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)（成人）（修訂稿）》和《腦死亡判定技術(shù)規(guī)范（成人）（修訂稿）》更加科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)，可操作性和安會(huì)性更強(qiáng)，為進(jìn)一步推廣實(shí)施腦死亡判定奠定了基礎(chǔ)。衛(wèi)生部腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)起草小組建議《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)（成人）（修訂稿）》和《腦死亡判定技術(shù)規(guī)范（成人）（修訂稿）》在臨床應(yīng)用時(shí)，國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)制定相關(guān)管理辦法；醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)管理辦法要求操作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護(hù)廣大人民群眾的生命健康權(quán)益。

二、修訂的主要內(nèi)容

（一）腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)修訂的具體內(nèi)容

《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)（成人）（修訂稿）》修訂時(shí)參考了美國(guó)和歐洲各國(guó)的腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)，將確認(rèn)試驗(yàn)修改為“正中神經(jīng)短潛伏期體感誘發(fā)電位（SLSEP）顯示N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失；腦電圖（EEG）顯示電靜息；經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）顯示顱內(nèi)前循環(huán)和后循環(huán)呈振蕩波、尖小收縮波或血流信號(hào)消失。以上三項(xiàng)中應(yīng)至少兩項(xiàng)符合上述標(biāo)準(zhǔn)”。

（二）腦死亡判定技術(shù)規(guī)范修訂的具體內(nèi)容

1.臨床判定：① 腦干反射判定：我國(guó)腦死亡判定驗(yàn)證與實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，臨床判定項(xiàng)目可能受到病種或病情的限制而不能完成，從而影響腦死亡判定，為此，修訂稿在判定注意事項(xiàng)中增加和豐富了相關(guān)內(nèi)容，提示判定醫(yī)師避免錯(cuò)判或誤判。同時(shí)，考慮臨床判定項(xiàng)目的減少會(huì)影響判定結(jié)果，修訂稿增加了“若五項(xiàng)腦干反射中有不能判定的項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)增加確認(rèn)試驗(yàn)項(xiàng)目”的規(guī)定。② 自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)：國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均有報(bào)告：自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)過(guò)程中可能出現(xiàn)明顯的血氧飽和度下降、血壓下降、心率加快或減慢、心律失常等生命體征變化，并影響下一步判定的進(jìn)行，這是世界各國(guó)或地區(qū)共同存在的問(wèn)題。因此，修訂稿將驗(yàn)證無(wú)自主呼吸的自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)放在了腦死亡判定的最后一步，并明確規(guī)定執(zhí)行自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量和分工，從而保證試驗(yàn)順利進(jìn)行。

2.確認(rèn)試驗(yàn)：修訂稿中更加詳盡地規(guī)定了各項(xiàng)確認(rèn)試驗(yàn)的環(huán)境要求、儀器參數(shù)設(shè)置、操作步驟和注意事項(xiàng)，更便于判定人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化操作，同時(shí)，在綜合考慮了正中神經(jīng)短潛伏期體感誘發(fā)電位（median nerve short-latency somatosensory evoked potential，SLSEP）、腦電圖（electroencephalogram，EEG）、經(jīng)顱多普勒超聲（Transcmnial Doppler，TCD）三者在反映腦功能和受藥物影響程度等因素后，經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證與實(shí)踐，對(duì)確認(rèn)試驗(yàn)的優(yōu)選順序進(jìn)行了調(diào)整，依次為SLSEP、EEG、TCD，并嚴(yán)格規(guī)定“以上三項(xiàng)應(yīng)至少兩項(xiàng)符合上述標(biāo)準(zhǔn)”。

3.判定步驟：根據(jù)臨床驗(yàn)證與實(shí)踐，修訂稿中新增并明確規(guī)定“腦死亡判定分以下三個(gè)步驟：第一步進(jìn)行腦死亡臨床判定，符合判定標(biāo)準(zhǔn)（深昏迷、腦干反射消失、無(wú)自主呼吸）的進(jìn)入下一步。第二步進(jìn)行腦死亡確認(rèn)試驗(yàn)，至少兩項(xiàng)符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)入下一步。第三步進(jìn)行腦死亡自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)，驗(yàn)證自主呼吸消失。上述三個(gè)步驟均符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，確認(rèn)為腦死亡”。由此表明，不符合臨床腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，不必進(jìn)行確認(rèn)試驗(yàn)；不符合確認(rèn)試驗(yàn)?zāi)X死亡判定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，不必進(jìn)行自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)，從而減少重復(fù)勞動(dòng)和不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。此外，判定步驟的明確使判定工作井然有序，并為判定結(jié)果科學(xué)可靠提供了保證。