左玉良，王朝明，滕蘭克，王曉龍，楊旭東，王 寬

氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石173例臨床分析

左玉良，王朝明，滕蘭克，王曉龍，楊旭東，王 寬

目的總結(jié)輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)。方法采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石173例，術(shù)中留置雙J管。結(jié)果輸尿管結(jié)石完全擊碎123例(71.1%)，輸尿管鏡未到達(dá)結(jié)石部位19例(11%)，整塊結(jié)石或大塊殘石沖入腎臟31例(17.9%)。全部手術(shù)無輸尿管穿孔、斷裂、撕脫及膀胱穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石，因其操作簡(jiǎn)單、損傷小、并發(fā)癥少、可重復(fù)性強(qiáng)，仍可作為治療輸尿管上段結(jié)石的一種方法。

輸尿管上段結(jié)石；氣壓彈道碎石術(shù)；輸尿管鏡

2005年1月～2013年6月作者采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石173例，效果確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料本組173例，其中男102例，女71例，年齡15～76歲，平均45歲。雙側(cè)38例，單側(cè)135例。均為輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石長(zhǎng)徑0.6～1.5 cm。71.8%的病人有泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，主要包括腎積水、腎積膿、腎功能不全及尿路感染等，53.6%的病人有泌尿系統(tǒng)以外的伴發(fā)病，主要包括高血壓、糖尿病、冠心病、電解質(zhì)紊亂等。

1.2治療方法采用硬膜外麻醉或靜脈全麻，術(shù)中病人取截石位，留置橡膠尿管，在生理鹽水灌注液沖洗直視下經(jīng)尿道置入德國(guó)Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡至膀胱。先將導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管插入患側(cè)輸尿管，輸尿管鏡沿導(dǎo)絲或?qū)Ч苓M(jìn)入輸尿管，順管腔向上推進(jìn)，見到結(jié)石后停止進(jìn)鏡，碎石探桿經(jīng)輸尿管鏡工作通道達(dá)結(jié)石表面，啟動(dòng)瑞士EMS氣壓彈道碎石機(jī)，采用單次或連續(xù)擊發(fā)的方式將結(jié)石擊碎至直徑約2 mm以下。碎石后留置雙J管，所有病人碎石后均留置Foley二腔尿管，術(shù)后第1天即可下床活動(dòng)，尿管術(shù)后1～3 d拔除，雙J管術(shù)后3～4周拔除。

2 結(jié)果

輸尿管結(jié)石一次完全粉碎123例，單次手術(shù)結(jié)石粉碎率71.1%，手術(shù)時(shí)間10～50 min，平均30 min。術(shù)后4周左右擬拔除雙J管前復(fù)查泌尿系超聲或腹平片，結(jié)石排凈146例，占84.4%；結(jié)石未排凈者多飲水增加尿量，繼續(xù)等待排石，或再次輸尿管鏡下松動(dòng)結(jié)石以利排出。由于結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄或折曲等原因致輸尿管鏡未到達(dá)結(jié)石部位19例，后改用經(jīng)皮腎造瘺碎石取石術(shù)治療。術(shù)中整塊結(jié)石或較大塊殘石沖入腎臟31例，均留置雙J管結(jié)束手術(shù)。手術(shù)過程中無輸尿管穿孔、輸尿管斷裂或輸尿管撕脫、膀胱穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄等并發(fā)癥。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見病，其中輸尿管上段結(jié)石因其位置靠上，離腎盂較近，相比輸尿管中下段結(jié)石，可行經(jīng)皮腎造瘺碎石術(shù)，但該術(shù)對(duì)手術(shù)技術(shù)水平及器械要求較高，同時(shí)術(shù)中穿刺有可能出現(xiàn)大出血及胸膜、肺、腸管等器官損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，兼之費(fèi)用較高，故在基層醫(yī)院開展經(jīng)皮腎造瘺碎石技術(shù)有一定的難度。而氣壓彈道碎石技術(shù)是仿氣錘的作用原理，碎石的能量是機(jī)械能，具有在能量傳遞過程中不產(chǎn)生熱量、不會(huì)出現(xiàn)熱損傷、碎石效力強(qiáng)、時(shí)間短、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[1]，因此在基層醫(yī)院，輸尿管鏡氣壓彈道碎石仍可以作為治療輸尿管上段結(jié)石的一個(gè)重要手段。本組173例，均采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療，一次碎石成功率71.1%，遠(yuǎn)期成功率84.4%，效果滿意。

輸尿管鏡下腔內(nèi)氣壓彈道碎石術(shù)操作雖然相對(duì)簡(jiǎn)單，但仍有輸尿管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的可能。直視下輸尿管鏡沿導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)進(jìn)入輸尿管，碰到阻力時(shí)不要強(qiáng)行進(jìn)鏡，此種情況最易發(fā)生輸尿管穿孔或形成黏膜下假道[2]。進(jìn)入輸尿管口后將視野擺正，有時(shí)因輸尿管鏡前端緊貼管壁致視野不清，此時(shí)可稍微退鏡，即可見到正常管腔。本組手術(shù)應(yīng)用這種方法進(jìn)鏡，除極個(gè)別輸尿管開口明顯狹窄進(jìn)鏡失敗外，絕大多數(shù)1次進(jìn)鏡成功。對(duì)于輸尿管狹窄的病例，如果狹窄程度較輕和狹窄段較短，則用輸尿管鏡鏡體直接擴(kuò)張，術(shù)中可先將導(dǎo)絲通過狹窄部，導(dǎo)絲引導(dǎo)下通過輸尿管鏡，擴(kuò)張狹窄段，繼續(xù)向上進(jìn)鏡，如擴(kuò)張失敗，輸尿管鏡不能進(jìn)入，則應(yīng)放棄進(jìn)一步碎石治療，沿導(dǎo)絲置入F5雙J管一根于輸尿管內(nèi)，及時(shí)解除輸尿管梗阻，保護(hù)腎功能。有時(shí)由于結(jié)石嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)，局部輸尿管壁水腫嚴(yán)重及息肉形成，導(dǎo)絲不能通過，此時(shí)可換用F5輸尿管導(dǎo)管，將結(jié)石推入腎內(nèi)，再次置入導(dǎo)絲及雙J管，一般都能獲得成功。進(jìn)鏡過程中應(yīng)在視野范圍內(nèi)看到導(dǎo)絲及輸尿管腔，切不可在視野不清的情況下盲目進(jìn)鏡，尤其是結(jié)石合并輸尿管壁糜爛及息肉形成，致局部嵌頓性結(jié)石。此時(shí)可適當(dāng)加大灌注壓力，在保證視野清晰的情況下進(jìn)行碎石操作。本組手術(shù)應(yīng)用這種方法進(jìn)鏡及碎石，無1例發(fā)生輸尿管穿孔。如進(jìn)鏡或碎石過程中出現(xiàn)輸尿管穿孔，首先退鏡至正常部位，再緩慢進(jìn)鏡，導(dǎo)絲引導(dǎo)下找到正常輸尿管管腔，置入雙J管，穿孔不嚴(yán)重者，一般留置雙J管即可，如損傷嚴(yán)重，出現(xiàn)輸尿管完全急性梗阻、腎功能受損、尿漏等，應(yīng)及時(shí)行開放手術(shù)處理[3]。退鏡時(shí)一定要看到輸尿管鏡與輸尿管腔有相對(duì)位移，若不加注意而盲目退鏡，則有可能造成輸尿管斷裂或輸尿管黏膜套袖狀撕脫。

病人應(yīng)采用輸尿管鏡截石位，健側(cè)下肢抬高或下垂，患側(cè)下肢盡量外展外旋改變輸尿管下段的立體走行，以便于進(jìn)鏡，在抬高的下肢下方操作時(shí)操作空間增加，有利于調(diào)整輸尿管鏡[4]。對(duì)于折曲成角的輸尿管，輸尿管鏡不易通過時(shí)，可將患者頭部降低臀部抬高，助手在患側(cè)肋緣下用力向近側(cè)加壓，使患側(cè)腎臟向上移位，這樣可使部分輸尿管伸直而利于進(jìn)鏡。為提高碎石成功率，在插入導(dǎo)絲時(shí)避免動(dòng)作過快，尤其在估計(jì)接近結(jié)石時(shí)，最好在直視下將導(dǎo)絲從結(jié)石邊緣插至結(jié)石上方，同時(shí)在輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后即停止灌注或降低灌注壓力，以減少結(jié)石上移的機(jī)會(huì)。術(shù)中若估計(jì)結(jié)石會(huì)上移進(jìn)入腎盂，在碎石過程中如有可能，可用取石鉗將結(jié)石盡量下拉后再行碎石。拖動(dòng)結(jié)石過程中，可開大灌注水流量以撐開輸尿管腔，這樣不容易損失輸尿管。輸尿管結(jié)石術(shù)后可常規(guī)放置雙J管，以利于引流腎盂尿，同時(shí)避免碎結(jié)石堵塞輸尿管，對(duì)于防治上尿路感染及輸尿管狹窄有明顯積極意義。

相比經(jīng)皮腎造瘺碎石取石及體外沖擊波碎石等治療輸尿管上段結(jié)石的技術(shù)手段，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石，具有操作簡(jiǎn)單、損傷小、并發(fā)癥少、可重復(fù)性強(qiáng)及療效確切等優(yōu)點(diǎn)，因此可作為治療輸尿管上段結(jié)石的一種方法。

[1]周鳳昌，陳橋志，蔡先球，等.氣壓彈道碎石術(shù)治療尿路結(jié)石的臨床觀察[J].臨床泌尿外科雜志，2003，18(3)：165-166.

[2]Harmon WJ,Sershon PD,Blute ML,et al.Ureteroscopy: current practice and long-term complications[J].J Urol,1997,157(1):28-32.

[3]童濱，陸卓君.輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7(10)：957-964.

[4]葉章群，鄧耀良，董誠(chéng).泌尿系結(jié)石[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：638.

ExperienceofUreteroscopicPneumaticLithotripsytoUpperUreteralCalculi

ZUO Yu-liang,WANG Chao-ming,TENG Lan-ke,et al

(Affiliated Huanghe Hospital,Henan University of Science and Technology,Sanmenxia 472000,China)

ObjectiveTo summarize the experience of ureteroscopic pneumatic lithotripsy on the treatmeat of upper ureteral calculi.Methods173 cases of upper ureteral calculi were treated with ureteroscopic pneumatic lithotripsy,double-J catheter was retained in the operation．Results123 cases of ureteral calculi were completely fragmented(71.1%),ureteroscopic did not reach the stone location in 19 cases(11%),the whole stone or large stone was pushed back to kidney in 31 cases(17.9%).All operations without ureteral perforation，fracture，avulsion，bladder perforation and other serious complications occurred.ConclusionUreteroscopic pneumatic lithotripsy to the treatment of upper ureteral calculi is effective with less complications and safety.It still can be used for treatment for upper ureteral calculi.

upper ureteral calculi；pneumatic lithotripsy；ureteroscopic

2014-03-07

河南科技大學(xué)附屬黃河醫(yī)院，河南三門峽 472000

左玉良(1979-)，男，河南正陽人，主治醫(yī)師，從事臨床泌尿外科工作。

R 693+.4

A

1672-688X(2014)03-0184-02