龔曉明

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，多數(shù)患者無癥狀，僅在盆腔檢查或超聲檢查時偶被發(fā)現(xiàn)。目前，醫(yī)學(xué)界對子宮肌瘤的病因了解仍然比較膚淺，多認(rèn)為局部激素的失調(diào)也許是部分的病因。但是可以明確的是，子宮肌瘤是一種激素依賴性的疾病，通常情況下，如果絕經(jīng)，子宮肌瘤也會隨著激素水平的下降而萎縮。

是否手術(shù)需看病況

子宮肌瘤雖屬于良性腫瘤，但目前治療方式不是傳統(tǒng)的藥物治療，而是手術(shù)或新的海扶刀、動脈栓塞藥物等方法。然而，并不是每一個患了子宮肌瘤的人都可以選擇手術(shù)。那什么樣的肌瘤需要手術(shù)處理呢？首先，肌瘤有了癥狀，就需要手術(shù)處理。主要的癥狀包括月經(jīng)量過多、繼發(fā)貧血、壓迫膀胱產(chǎn)生尿頻癥狀或者壓迫直腸產(chǎn)生便秘或排便困難等。太大的肌瘤，譬如查體發(fā)現(xiàn)子宮像懷孕12周大小也要考慮手術(shù)處理。此外，如果懷疑肌瘤有惡性變的可能，為排除惡性變的可能性，也應(yīng)考慮手術(shù)。

對于年輕的未生育的婦女，如果有生育的要求，多大的肌瘤應(yīng)該考慮手術(shù)，目前沒有統(tǒng)一的認(rèn)識，有人認(rèn)為4厘米以上就需要手術(shù)，有人認(rèn)為7厘米以上才需要手術(shù)，對于小的肌瘤可以不予處理。孕婦最主要的擔(dān)心是在孕期發(fā)生紅色變性，導(dǎo)致疼痛和流產(chǎn)，但是幾率不大，有不少人可以帶瘤妊娠（懷孕過程中肌瘤可能會長大）。如果沒有生育要求，小的沒有癥狀的肌瘤完全可以不進(jìn)行處理，肌瘤發(fā)生惡性變的幾率不大。

是否保留子宮 需看子宮的作用

無論是通過何種途徑進(jìn)行手術(shù)（開腹、腹腔鏡或者是陰式手術(shù)），子宮肌瘤的手術(shù)有兩種，一種是剔除肌瘤把子宮保留下來，另外一種是切除子宮的手術(shù)，兩種手術(shù)有不同的適應(yīng)證。選擇何種手術(shù)方式主要是要根據(jù)患者的年齡、生育要求來決定。

子宮的作用有兩個，一個是生孩子，另外一個是來月經(jīng)，子宮和人衰老不衰老沒有關(guān)系，體內(nèi)的雌孕激素是由卵巢分泌的。年輕的婦女，有生育要求的，一般是行肌瘤剔除術(shù)，而對于接近于絕經(jīng)無生育要求的患者，以選擇子宮切除術(shù)為宜。在門診遇到不少近絕經(jīng)期的患者強(qiáng)烈地要求保留子宮，雖然從技術(shù)上來說完全可能，但是作為醫(yī)師來說，冒著復(fù)發(fā)以及二次手術(shù)困難的危險，一般不會建議患者進(jìn)行這樣的手術(shù)。這樣的患者如果愿意嘗試新的聚集超聲的治療或者動脈栓塞治療，倒是可以考慮，但是任何保留子宮的手術(shù)都要面臨復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

手術(shù)方式 選擇有標(biāo)準(zhǔn)

若是考慮行子宮肌瘤剔除術(shù)，可以通過開腹、腹腔鏡、宮腔鏡進(jìn)行或通過陰式手術(shù)進(jìn)行。

開腹術(shù)：幾乎適應(yīng)所有子宮肌瘤；創(chuàng)傷大恢復(fù)慢

開腹手術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，通常情況下是在下腹部做一個10厘米左右（具體取決于肌瘤的部位和大?。?，該術(shù)式幾乎適合于全部的子宮肌瘤，但是相對來說創(chuàng)傷較大，恢復(fù)得慢些。

腹腔鏡、宮腔鏡：肌瘤大小、位置、個人有特殊要求；創(chuàng)傷小，恢復(fù)快

腹腔鏡技術(shù)是近20年來逐漸流行的一種手術(shù)方式，它是在腹壁上打上3～4個直徑0.5～2厘米的切口，通過手術(shù)器械把子宮肌瘤切除的一種手術(shù)方法，由于腹壁手術(shù)疤痕小，術(shù)后恢復(fù)快，受到多數(shù)患者的歡迎。

有人會問，肌瘤一般都比腹腔鏡的切口大，怎么取出呢？不用擔(dān)心，現(xiàn)在有一種器械叫肌瘤粉碎器，可以將子宮肌瘤粉碎后從小孔中取出。腹腔鏡手術(shù)由于手術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，因此已經(jīng)成為目前子宮肌瘤治療的一種主要方式。

但是并非所有的子宮肌瘤剔除都是可以通過腹腔鏡進(jìn)行，如果肌瘤太多，由于腹腔鏡手術(shù)缺少觸覺，對于小的肌瘤就不能觸及到，因此有可能造成遺漏。如果術(shù)前超聲提示肌瘤超過5個，就不要非得堅持腹腔鏡手術(shù)。如果肌瘤太大，譬如超過10厘米，手術(shù)時候出血多，縫合困難，也不考慮首選腹腔鏡手術(shù)，考慮開腹手術(shù)比較合適。如果患者肌瘤大于10厘米，又堅持腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前也可考慮應(yīng)用一些藥物來縮小肌瘤的體積，但是費(fèi)用昂貴（每支GnRH-a針劑費(fèi)用在2000元左右，需要用1～2支）。

宮腔鏡手術(shù)主要是適合于位于子宮腔內(nèi)部的肌瘤。

陰式手術(shù)：肌瘤位置要求特殊；創(chuàng)傷小，感染風(fēng)險略高

陰式手術(shù)對肌瘤的大小、個數(shù)以及肌瘤的部位也有特殊的要求，一般而言，適合于肌瘤直徑在7厘米以下，個數(shù)不超過2個，肌瘤比較靠近下面。陰式手術(shù)后疼痛較輕，但是相對而言，由于陰道是有菌的環(huán)境，術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險略高。

總的來說，手術(shù)能不做就盡量不要做，一是手術(shù)有風(fēng)險，二是子宮肌瘤剔除術(shù)后，往往會發(fā)生比較嚴(yán)重的粘連。也就是肌瘤與膀胱、腸管以及盆壁發(fā)生粘連，這樣的粘連可能會產(chǎn)生腹痛的癥狀；有的沒有癥狀，但是對二次手術(shù)影響較大，二次手術(shù)往往不能通過腹腔鏡手術(shù)來進(jìn)行處理。因此，如果要手術(shù)，能一次性解決問題的盡可能一次性手術(shù)解決。

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子宮肌瘤治療新方法

目前提到比較多的新方法是聚焦超聲治療子宮肌瘤和動脈栓塞治療子宮肌瘤。

聚焦超聲的原理是類似于太陽灶，通過將超聲波的能量聚集到一個焦點上，焦點局部的溫度上升到80℃以上，起到消融子宮肌瘤的目的。該方法在2003年就得到了美國FDA的批準(zhǔn)，目前國際上有兩家公司的產(chǎn)品，一家是以色列的Insightec公司，另外一家是我國的重慶海扶公司，國內(nèi)在這方面的設(shè)備制造的技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟，不差于以色列的技術(shù)。從目前的臨床治療效果觀察來看，在治療后3個月后子宮肌瘤的體積就可以得到明顯的縮減，體積可以萎縮50%以上，對于有癥狀的肌瘤，也可以獲得癥狀的緩解，整個治療過程可以在門診完成。以色列公司是在核磁共振的監(jiān)測下，而重慶海扶公司的設(shè)備目前是在超聲的監(jiān)測下完成，由于是聚集的方式，皮膚沒有損害，也沒有刀疤，創(chuàng)傷較小。

動脈栓塞的治療原理是通過一個動脈導(dǎo)管插到患者的子宮功血的動脈上去，然后通過一些栓塞劑把供血的動脈堵住，肌瘤在缺少血液營養(yǎng)供應(yīng)后萎縮。

這兩種方法可保留子宮，但是由于子宮肌瘤本身就存在著復(fù)發(fā)的可能，長期效果還有待于進(jìn)一步評估。但這兩種方法沒有獲得病理結(jié)果，因此若是有懷疑有惡性的可能性，不應(yīng)將其作為首選的治療手段。