李皖生趙勇 方微

認知神經(jīng)心理模型指出，臨床上某些形式的精神分裂癥可以理解為是一種推斷他人心理狀態(tài)的能力受損傷的結果。出現(xiàn)某些偏執(zhí)癥狀和行為表現(xiàn)是因為精神分裂癥患者推斷他意愿和信念有困難，從而使患者區(qū)分主觀性和客觀性的能力受損，繼而典型的妄想癥狀［1］。

集體心理治療指治療者同時對許多患者進行心理治療，它利用團體動力學的原理，借鑒同伴調(diào)節(jié)和同伴匹配這一治療途徑，通過心理治療來消除患者認知、情緒、行為方面的癥狀，這種方法的優(yōu)點中能節(jié)省治療所需的人力，同時利用集體的力量產(chǎn)生更為積極的效應;而認知心理治療，著重對于患者的思維過程進行修正［2］。為此，本研究采用集體心理治療的該項，以認知心理治療為主要手段，應用于接受抗精神病藥治療的精神分裂癥患者，并對其有效性進行了對照性研究。

1 對象與方法

1．1 對象研究組:2007－2010年間在我院首次住院的60例精神分裂癥患者。入組標準:符合CCMD－3中精神分裂癥標準的患者，首次檢查陽性與陰性癥狀量表(PANSS)分值高于≥60分;所選定的患者均為男性病區(qū)患者年齡18～30歲，平均(22±8)歲，均為初中以上文化程度，能配合完成研究者，且無神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病、精神活性物質濫用，近3月內(nèi)無電休克治療史，入組前兩周應用抗精神病藥治療。對照組:選擇同期我院首次住院的60例精神分裂癥患者。入組標準與排除標準同研究組。其中男性患者中57例，女性3例，年齡18～30(21±9)歲，兩組年齡、性別的差異均無統(tǒng)計學意義。

1．2 方法在患者接受抗精神病藥治療2周后，研究者在與患者達成協(xié)議后，建立集體心理治療小組，每組4～6人，每周安排1次活動，每次1小時，并向入組成員提出要求，說明應承擔的義務和應付的責任。其后簡單講授心理健康的基本知識、保持健康的好處，重點介紹精神分裂癥的病因、性質、主要臨床表現(xiàn)。讓入組成員介紹入院前的自身情況，并提出他們共同關心的問題、各自對周圍現(xiàn)象的認知理解、情緒反應以及所采取的行為。互相點評、估判、啟發(fā)幫助。醫(yī)生結合實際給予講評，指正他們中錯誤的理解、不當?shù)那榫w和行為反應。幫助患者認識自己住院要解決的問題，端正對疾病的態(tài)度;盡可能邀請家屬一起參加，說明家庭監(jiān)護治療的措施和要求，強調(diào)堅持長期隨訪、維持服藥的重要性以及復發(fā)的危害性。最后擬定出院后康復計劃，定期復查。

評估工具采用陽性與陰性癥狀量表(PANSS)評定臨床精神癥狀，評分越高，表示患者的精神癥狀嚴重程度越高。入組后分別于在基線期(住院后第2周)、第4周、第6周和第8周、第10周評估精神癥狀、應用評定量表來測定患者的臨床治療效果。采用生活質量和滿意度自評問卷(Q－LESQ)［3-4］評估生活質量和滿意度，該問卷要求患者對近2周自身滿意度進行評估，共設16個條目，涵蓋身體健康，心情，社會關系，一般活動，對治療及整體生活狀態(tài)的滿意程度，評分越高表示患者的生活質量和滿意度越高;此外，對患者出院后1，2年時分別隨訪病情復發(fā)情況。

1．3 統(tǒng)計處理全部數(shù)據(jù)應用SPSS 13．0軟件進行統(tǒng)計處理。對兩組患者的PANSS評分、生活質量評分的組間和組內(nèi)比較采用重復測量的方差分析，組間的比較用分組的主效應表示，組內(nèi)的比較用時間的主效應表示。進一步的簡單效應分析，同一時間點兩組各觀察項目評分的比較用兩樣本t檢驗分析，同一組內(nèi)各時間點各觀察項目評分的兩兩比較仍用無組間因素的重復測量方差分析。采用完全隨機化設計的兩樣本t檢驗比較兩組患者。以P＜0．05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 兩組PANSS評定的比較兩組各時間點臨床精神癥狀PANSS評分，見表1。

表1 兩組各時間點PANSS評分的比較(±s)

表1 兩組各時間點PANSS評分的比較(±s)

注:與集體心理治療前比較，*P＜0．01;兩組比較，△P＜0．01

組別PANSS住院第2周住院第4周住院第6周住院第8周住院第10周研究組陽性癥狀24．05±1．3620．35±2．68*16．45±3．25＊△13．00±2．45*10．45±3．25*陰性癥狀22．48±2．5020．57±2．45*17．03±2．85＊△14．05±2．32＊△12．05±2．85＊△一般精神病理33．50±2．7032．25±2．69*26．19±2．93＊△22．25±3．35*18．85±3．45＊△總分80．03±5．2873．17±4．95*59．57±4．93＊△49．20±5．45＊△42．15±6．85＊△對照組陽性癥狀24．55±1．4821．55±2．65*18．95±2．45*14．85±3．15*12．35±3．45*陰性癥狀23．12±2．3521．35±2．35*19．25±2．38*16．25±2．40*15．15±3．42*一般精神病理33．52±2．9532．15±2．60*28．35±3．20*24．25±4．02*21．70±4．25*總分81．19±4．5675．05±4．85*66．55±5．45*54．35±5．85*48．20±7．85*

表2 兩組各時點Q－LES－Q評分的比較±s)

表2 兩組各時點Q－LES－Q評分的比較±s)

注:*與基線(住院第兩周)比較P＜0．05;△與對照組比較P＜0．05

項目住院第2周住院第4周住院第6周住院第8周滿意度研究組49．04±8．1451．16±7．990*54．1±10．34△54．03±10．48△88對照組49．53±7．8351．31±8．0150．47±8．9349．59±7．

重復測量方差分析顯示，組別×時間交互作用顯著(F=8．214，P＜0．01)，組別，時間主效應顯著(分別F=5．126，7．304;均P＜0．05)。進一步分析顯示，研究組、對照組研究后第4、6、8、10周的PANSS評分，均較基線(住院第2周)顯著下降(t=2．881～3．012，均P＜0．01);研究組在住院第4、6、8、10周時點的PANSS評分均顯著低于對照組(t=2．667～2．890，均P＜0．01)。

2．2 兩組生活質量和滿意度的比較基線期(住院兩周前)Q－LES－Q評分比較無統(tǒng)計學差異重復測量設計顯示，組別×時間交互作用顯著(F=12．413，P＜0．01)，組別主效應顯著(F=5．13，P＜0．01)，時間主效應也顯著(F=3．32，P＜0．05)。進一步對單一效應分析，研究組第4、6、8、周的Q－－LES－Q評分，均較基線(住院第2周)顯著下降(t=2．121～2．325，均P＜0．05);而對照組各時點與基線比較的差異不顯著。研究組在住院第4、6、8周時點的評分Q－LES－Q評均顯著低于對照組(t=2．012～2．356，均P＜0．05)。

2．3 隨訪期(2年)兩組服藥依從性、病情復發(fā)的比較由表3，4可見，隨訪期1年后，研究組患者服藥依從性顯著好于對照組(χ2=13．34，P＜0．01)，復發(fā)率顯著低于對照組(χ2=2．14，P＜0．05)。

表3 隨訪期兩組服藥依從性的比較(n)

表4 隨訪期兩組病情復發(fā)的比較(n)

3 討論

精神分裂癥是一組多起病于青壯年、有慢性遷延趨勢的重性精神病。目前對精神分裂癥的主要干預手段為抗精神病藥長期維持治療［5-6］。多數(shù)學者的多項相關研究支持心理治療在精神分裂癥患者康復期是有效的，在藥物治療的同時加強心理治療非常必要，也是當前精神分裂癥治療學研究的重點和方向之一。Mojtabai［7］對1966－1994年106篇相關對照研究的文獻進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，動力性心理治療及認知行為治療有效預防精神分裂癥復發(fā)。Gottdiener［8］對37項相關的研究的薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者經(jīng)過動力性心理治療、認知行為治療和非動力性支持治療后病情改善顯著性提高，有效性主要表現(xiàn)在提高患者服藥依從性、阻止疾病慢性化進程方面。

重性精神疾病急性期由于患者的受自知力影響和治療不配合，心理治療往往難以進行或收效不佳。單一傳統(tǒng)或新一代抗精神病藥的應用雖能改善病情，但進展較緩慢，往往不穩(wěn)定、反復復發(fā)。不依從服藥是精神分裂癥藥物治療的重要問題之一，也是導致精神癥狀復發(fā)最重要的危險因素［9］。然而在經(jīng)過早期抗精神病藥物應用病情有所改善后配合相應心理治療能有助于病人癥狀更快、更徹底的消除。緩解期普及性集體治療在我國常為綜合治療中的輔助手段，目的是為:①在集體中獲得經(jīng)驗，達到自我“覺醒”，幫助自知力恢復;②有時要求患者無拘無束地暴露思想和感情，并心甘情愿地接受他人的坦率評論，甚則包括直言不諱的、帶濃厚感情色彩的評議和爭論。解決共性的繼發(fā)心理問題;③配合藥療防復發(fā)，促進社會回歸。本研究將同期住院的中青年精神分裂癥患者4～6個集中一起進行心理治療，重視團體歸屬感的建立和團體活動中的人際交互作用，設計成員相互評價環(huán)節(jié)，充分發(fā)揮同伴支持和榜樣作用，患者本人通過聽覺、視覺來評估自己的認知、行為。治療師根據(jù)患者反映出來的實際問題應用合理的情緒療法來改變患者的不合理的認知信念，讓患者在相互學習和具體操作過程中建立合理的歸因模式。人的情緒和行為是建立在認知的基礎上，通過多次的視覺體驗和分析，有助于患者的自知力盡快恢復;由于經(jīng)歷了多次的評估分析、映像記憶深刻，出院后適當?shù)恼{(diào)控、矯正也使得復發(fā)的概率減少。通過與同期住院的單一應用抗精神病藥治療的同類患者在遵醫(yī)行為、服藥依從性，癥狀的改善進行對照研究發(fā)現(xiàn):經(jīng)過集體心理治療后患者服藥依從性顯著提高，說明通過集體心理治療，采用指導性和協(xié)商討論的方法能獲得病人的充分理解、信任和積極配合，對促進病人在出院后鞏固治療，堅持較準確地尊重醫(yī)囑、主動服藥有幫助。本研究發(fā)現(xiàn):對于幻覺、妄想，行為怪異，心情焦躁的患者抗精神病藥物應用基礎上集體配合相應的分析、認知、支持心理治療，病人癥狀的消除更快、更徹底，家庭心理治療的配合應用更有助于病情的早期改善、消除。在比較兩組復發(fā)，顯示集體心理治療組復發(fā)降低(P＜0．05)。在隨訪期中，兩組病例共計復發(fā)22例，集體心理治療組6例，對照組16例，前者顯著為少，由于精神分裂癥復發(fā)的原因主要為中斷藥物治療，而本研究支持集體心理治療能夠提高患者對疾病的認識，促進病人主動遵醫(yī)服藥，故改善遠期療效，有助于減少復發(fā)。本研究值得一提的是集體心理治療中爭取家庭成員的參與合作，改變家庭對患者的態(tài)度是有好處的。家中有一個精神分裂癥患兒本身就是一種應激，對患兒家庭及時進行有針對性地干預是非常必要的。要促使父母采用溫暖和理解的養(yǎng)育態(tài)度，信任、接納、支持的養(yǎng)育方式，使家庭呈現(xiàn)良性的互動模式，以促進精神分裂癥患兒的康復和防止復發(fā)［10］。家庭成員積極參與病人的全部治療過程，鼓勵病人充分發(fā)揮主觀能動性，以及家屬對病人的需求作出及時的積極反應，才能有助于病人成功地作出病后的社會適應，重返社區(qū)生活。

［1］ 方雙虎，王蕾．蘭恩存在精神病學的心理治療觀［J］．醫(yī)學與哲學:人文社會醫(yī)學版，2007，28(3):55-57

［2］ McGurk S R，Twamley E，Sitzer D I，et al．A meta－analysis of cognitive remediation in schizophrenia［J］．Am J Psychiat，2007，164(12):1791-1802

［3］ Endicott J，Nee J，Harrison W，et al．Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire．A new measure［J］．Psychopharmacol Bull，1993，29:321-326

［4］ Wyrwich K，Harnam N，Revicki D A，et al．Assessing health－related quality of life in generalized anxiety disorder using the Quality Of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire［J］．Int Clin Psychopharmacol，2009，24:289-295

［5］ DosReis S，Johnson E，Steinwachs D，et al．Anti－psychotic treatment patterns and hospitalizations among adults with schizophrenia［J］．Schizophr Res，2008，101:304-311

［6］ Tandon R，Belmaker R H，Gattaz W F，et al．World psychiatric associa tion phannaco psychiatry section statement on comparative effectiveness of anti－psychotics in the treatment of schizophrenia［J］．Schizophr Res．2008，100:20-38

［7］ Mojtabai R，Nicholson R A，Carpenter B N．Role of psychosocial treatments in management of schizophrenia:A meta－analysis review of controlled outcome studies［J］．Schizophr Bull，1998，24(4):569-587

［8］ Gottdiener W H，Haslam N．The benefits of individual psychotherapy for people diagnosed with schizophrenia:A meta－analytic review［J］．Ethical Hum Sci Serv，2002，4(3):163-187

［9］ Fenton W S，Blyler C R，Heinssen R K．Determinants of medication compliance in schizophrenia:Empirical and clinical findings［J］．Schizophrenia Bulletin，1998，23:637-651

［10］ 李莎莎，陳一心，詹明心，等．精神分裂癥兒童的父母養(yǎng)育方式與家庭動力學特征［J］．中國心理衛(wèi)生雜志，2013，27(1):49-53