河北省財(cái)政學(xué)會(huì)課題組

一、河北省醫(yī)療保險(xiǎn)政策的改革實(shí)踐

河北省各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是在國家總體制度安排下逐步實(shí)施的，與國家醫(yī)療保險(xiǎn)體系的構(gòu)建歷程基本相似。經(jīng)過十多年發(fā)展，河北省全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系已基本構(gòu)建，無論是從保障范圍、保障水平，還是保障功能上講，都取得了明顯成效。

(一)保障范圍:醫(yī)療保險(xiǎn)制度相繼出臺(tái)，逐步將全民納入保障范圍。

十多年來，河北省醫(yī)療保險(xiǎn)政策經(jīng)歷了由上到下、由城鎮(zhèn)到城鄉(xiāng)居民的制度變遷，形成了以國家出臺(tái)醫(yī)療保險(xiǎn)基本政策、省規(guī)劃和組織、市縣醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施的運(yùn)作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了制度層面上的全覆蓋。

從參?？?cè)藬?shù)看，①以下數(shù)據(jù)如無特殊說明，均以2007～2012年河北省各項(xiàng)社會(huì)指標(biāo)進(jìn)行分析。2007～2012年，參保人數(shù)由4922萬人增長(zhǎng)到6682萬人，增加了1760萬人，年均增長(zhǎng)5.98個(gè)百分點(diǎn)，參保率由70.90%上升到91.68%，增長(zhǎng)了20.78個(gè)百分點(diǎn);反之，未參保人數(shù)逐年降低。截至2012年年底，全省僅有606萬人未參加各種醫(yī)療保險(xiǎn)。全省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助人數(shù)達(dá)到187.95萬人，資助參加醫(yī)療保險(xiǎn)和合作醫(yī)療人數(shù)979.9萬人。從參保群體看，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)分別由2007年的4176萬、686萬、60萬人增長(zhǎng)到2012年的5037萬、907萬、738萬人，年均增長(zhǎng)率分別為3.82%、5.74%、65.19%。2012年，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、未參保群體占全省總?cè)丝诒戎胤謩e為69.11%、12.45%、10.13%、8.32%。

從以上數(shù)據(jù)分析中可以得出:(1)參保人數(shù)總體實(shí)現(xiàn)了較快增長(zhǎng)，由4922萬人增加到6682萬人。(2)參保率明顯提高，由70.90%增長(zhǎng)到91.68%。(3)新農(nóng)合參保人數(shù)始終位居三大醫(yī)療保險(xiǎn)首位，2012年參保人數(shù)占全省總?cè)丝诒戎剡_(dá)到69.11%，這與河北省城鄉(xiāng)居民人口比例密切相關(guān)。(4)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民和未參保人數(shù)大體相當(dāng)。

可以判斷，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷健全和完善，參加醫(yī)療保險(xiǎn)日益成為廣大居民的共識(shí)，城鄉(xiāng)居民參保的積極性和主動(dòng)性都進(jìn)一步增強(qiáng);解決了過去農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民完全自費(fèi)治療的狀況，在一定程度上緩解了農(nóng)民因病致貧、因病返貧的問題，減輕了參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)可以看出，未來河北省醫(yī)療保險(xiǎn)的工作重點(diǎn)是將未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人群覆蓋進(jìn)來，不僅要實(shí)現(xiàn)制度的全覆蓋，更要真正實(shí)現(xiàn)人群的全覆蓋，使人人享有基本醫(yī)療保障。

(二)保障水平:政府衛(wèi)生支出增長(zhǎng)明顯，醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提高。

從全省看，全省政府醫(yī)療衛(wèi)生支出累計(jì)1234.43億元，年均增長(zhǎng)率為32.85%。人均醫(yī)療衛(wèi)生支出由2007年的112.5元增長(zhǎng)到2012年的443.43元，增長(zhǎng)了3.94倍，年均增長(zhǎng)率為25.68%，增長(zhǎng)較為迅速。特別是2009年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，全省各地都加大了對(duì)醫(yī)改的投入。從11個(gè)設(shè)區(qū)市看，11個(gè)設(shè)區(qū)市醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模均保持了較快增長(zhǎng)，但差距較為明顯。投入最多的石家莊和唐山，累計(jì)投入均為129.72億元;投入最少的衡水，累計(jì)投入51.50億元，僅為石家莊、唐山的39.70%。石家莊、邯鄲、保定、滄州、邢臺(tái)、衡水6個(gè)設(shè)區(qū)市人均醫(yī)療衛(wèi)生支出均低于全省平均水平。其中，人均醫(yī)療衛(wèi)生支出最多的秦皇島，2012年達(dá)到649.66元，最少的是衡水，為358.14元，相差291.52元。同時(shí)，無論從全省看，還是從各設(shè)區(qū)市看，醫(yī)療衛(wèi)生支出年均增長(zhǎng)率均高于本地區(qū)財(cái)政支出、財(cái)政收入以及GDP年均增長(zhǎng)率，且變化趨勢(shì)基本相同，特別是與財(cái)政支出增長(zhǎng)率變化趨勢(shì)相同度更大。這說明，財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入與當(dāng)?shù)刎?cái)力具有很大相關(guān)性。因此，政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出的投入應(yīng)與財(cái)力增長(zhǎng)保持一致，而不能過于超前，否則，將不利于地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

國際上通常用醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出、國內(nèi)生產(chǎn)總值比重作為衡量一國或一地區(qū)整體醫(yī)療保障水平。從全省看，醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出、GDP比重均有較大幅度上升，表明河北省的醫(yī)療保障水平逐年提高，并呈穩(wěn)步增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，但均在2011年達(dá)到歷史最高值，2012年均有所降低。醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比重由2007年的5.18%，提高到2011年的8.56%，增長(zhǎng)了3.38個(gè)百分點(diǎn);占GDP比重由2007年的0.57%，提高到2011年1.25%，增長(zhǎng)了0.68個(gè)百分點(diǎn)。從11個(gè)設(shè)區(qū)市看，各設(shè)區(qū)市醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出、GDP比重均有所上升。醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比重最大、最小的分別是保定、廊坊，占比分別為11.07%、7.53%;占GDP比重最大、最小的分別是秦皇島、唐山，占比分別為1.72%、0.69%。占財(cái)政支出比重增長(zhǎng)最快的是秦皇島、邢臺(tái)、保定、衡水，分別增長(zhǎng)了4.59個(gè)、4.33個(gè)、4.20個(gè)、3.35個(gè)百分點(diǎn)，最慢的是唐山、張家口、承德，分別增長(zhǎng)了2.08個(gè)、2.11個(gè)、2.11個(gè)百分點(diǎn);占GDP比重增長(zhǎng)最快的是秦皇島、邢臺(tái)、衡水，分別達(dá)到1.17個(gè)、1.11個(gè)、0.92個(gè)百分點(diǎn)，最慢的是唐山、石家莊，分別增長(zhǎng)了0.26個(gè)、0.52個(gè)百分點(diǎn)。

從以上各項(xiàng)指標(biāo)綜合反映情況看，在河北省11個(gè)設(shè)區(qū)市中，秦皇島地區(qū)綜合指標(biāo)較好，特別是人均醫(yī)療衛(wèi)生支出高達(dá)649.66元，高出排在第二的唐山121.4元，醫(yī)療保障發(fā)展較為迅速且保障水平較高;其余10個(gè)設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障發(fā)展水平基本與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相一致，亦即經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)投入相對(duì)較多、欠發(fā)達(dá)地區(qū)投入相對(duì)較少。不過需要引起注意的是唐山地區(qū)，雖然其醫(yī)療衛(wèi)生支出總體規(guī)模投入較大，人均醫(yī)療衛(wèi)生支出也靠前，不過近幾年各項(xiàng)指標(biāo)增長(zhǎng)均較緩慢，這與其財(cái)政支出、GDP規(guī)模較大和醫(yī)療基礎(chǔ)條件較好有一定關(guān)系，但也需引起足夠重視。

以此推斷，各地醫(yī)療保障支出規(guī)模的擴(kuò)大、醫(yī)療保障水平的提高，與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展程度存在一定的相關(guān)性。經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度高、醫(yī)療基礎(chǔ)條件好的地區(qū)，財(cái)政用于醫(yī)療衛(wèi)生支出的規(guī)模較大、增長(zhǎng)較慢，促進(jìn)了居民醫(yī)療條件的改善，一定程度滿足了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求，如石家莊、唐山;而經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度偏低、醫(yī)療設(shè)施相對(duì)不完善地區(qū)，雖然其醫(yī)療支出占比增長(zhǎng)在全省各設(shè)區(qū)市排名靠前，但受其經(jīng)濟(jì)總體欠發(fā)達(dá)、財(cái)政規(guī)模較小等因素影響，這些地區(qū)更大程度上是彌補(bǔ)歷史欠賬，與醫(yī)療條件較好地區(qū)相比，仍有不小差距，如衡水、張家口、邢臺(tái)、承德。

(三)保障功能:制度設(shè)計(jì)注重體現(xiàn)互助共濟(jì)，維護(hù)社會(huì)公平正義。

近年來，隨著各級(jí)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入的不斷加大，全民醫(yī)療保障體系初步建立，廣大城鄉(xiāng)居民“病有所醫(yī)”有了基本保障，但由于醫(yī)療保障水平還比較低，制度還不健全，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。

2012年9月，河北省人民政府印發(fā)了《河北省“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》(冀政函［2012］140號(hào))，對(duì)河北省“十二五”期間醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)和主要任務(wù)進(jìn)行了制度性規(guī)定，特別提出，要在全省范圍內(nèi)探索建立重特大疾病保障機(jī)制，解決重特大疾病患者因病致貧問題，逐步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額和高額醫(yī)療費(fèi)用支付比例的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)政策，堅(jiān)持“以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作，責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展，因地制宜、機(jī)制創(chuàng)新”的原則，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式，以設(shè)區(qū)市為單位，先行開展試點(diǎn)，逐步擴(kuò)大實(shí)施范圍，有效提高重特大疾病保障水平。同時(shí)，河北省政府提出要逐步完善本省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，加大救助資金投入，筑牢醫(yī)療保障底線，資助低保家庭成員、五保戶、重度殘疾人以及城鄉(xiāng)低收入家庭參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合;取消醫(yī)療救助起付線，提高封頂線，對(duì)救助對(duì)象政策范圍內(nèi)住院自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用救助比例提高到70%以上。2012年，選擇張家口市和其他10個(gè)設(shè)區(qū)市的12個(gè)縣(區(qū))開展20種重特大疾病救助試點(diǎn)，試點(diǎn)地區(qū)規(guī)定病種最高救助封頂線不低于1萬元。在試點(diǎn)基礎(chǔ)上，全面推進(jìn)重特大疾病救助工作，加大對(duì)重特大疾病的救助力度，對(duì)無負(fù)擔(dān)能力的病人發(fā)生急救醫(yī)療費(fèi)用的，通過醫(yī)療救助基金、政府補(bǔ)助等渠道解決。鼓勵(lì)工會(huì)等社會(huì)團(tuán)體和引導(dǎo)社會(huì)力量開展多種形式的醫(yī)療互助活動(dòng)。

二、河北省醫(yī)療保險(xiǎn)政策面臨的突出問題

經(jīng)過十多年改革，三大醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度由初步建立到逐步走向成熟，為越來越多的城鄉(xiāng)居民提供了基本醫(yī)療保障，也為“人人享有基本醫(yī)療保障”和實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，但在全面建成小康社會(huì)、統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系建設(shè)、提高人民健康水平的新形勢(shì)下，還難以滿足人民群眾期盼的緩解“看病難、看病貴”迫切愿望，特別是在制度覆蓋、政策制定和管理、統(tǒng)籌層次等方面問題尤為突出。

(一)覆蓋面尚未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，未實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。

擴(kuò)面是發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)、統(tǒng)籌調(diào)劑及分散風(fēng)險(xiǎn)的前提，若“大數(shù)法則”失靈，管理成本必然提高，基金風(fēng)險(xiǎn)加大，制度將面臨巨大沖擊。根據(jù)制度安排，應(yīng)實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。但目前來看，現(xiàn)實(shí)卻不盡如人意，從2012年數(shù)據(jù)來看，全省三大醫(yī)療保險(xiǎn)共有6682萬人參保，占全省總?cè)丝跀?shù)的91.68%，尚有606萬人未參加各種基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

以城鎮(zhèn)職工參保為例，截至2012年年底，全省參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為907萬人，占城鎮(zhèn)就業(yè)人數(shù)的74.25%，尚有25.75%的人員未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。主要存在以下兩方面因素:一是部分流動(dòng)人員還游離于制度之外，特別是私營(yíng)、個(gè)體和其他靈活就業(yè)人員，相當(dāng)部分因制度限制和經(jīng)濟(jì)原因參保受阻。二是部分進(jìn)城農(nóng)民工尚未納入醫(yī)?！鞍踩W(wǎng)”，這類人員主要是進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民、被征地農(nóng)民及其子女，成為“被遺忘的角落”。

在城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)方面，他們的籌資模式都是個(gè)人(或家庭)繳費(fèi)加各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼，各地的具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)主要是根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、參保人群的醫(yī)療消費(fèi)需求以及家庭和地方政府的負(fù)擔(dān)能力而定。這種籌資模式有很大的局限性。一方面，這種籌資模式無法同經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、居民收入不斷提高、醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)等因素進(jìn)行調(diào)整。另一方面，全省各地都是實(shí)行“無差異參保”，即同一制度的參保人群繳費(fèi)相同，待遇一致，而沒有考慮參保人員在繳費(fèi)能力和繳費(fèi)意愿方面的差異性，以致低收入?yún)⒈Ｈ后w繳費(fèi)負(fù)擔(dān)較重。

(二)統(tǒng)籌層次較低，難以發(fā)揮制度的共濟(jì)功能。

醫(yī)療保險(xiǎn)政策統(tǒng)籌層次低，主要體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理方面。一是管理層次低。管理層次低的最直接表現(xiàn)就是管理分塊，尚未實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)一管理。在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)方面，河北省規(guī)定“原則以設(shè)區(qū)市行政區(qū)為統(tǒng)籌單位。廊坊市實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，其他市原則上也要實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，個(gè)別縣(市)由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療消費(fèi)水平差異較大，市級(jí)統(tǒng)籌確有困難的，可暫實(shí)行縣(市)級(jí)統(tǒng)籌”;在新農(nóng)合方面，河北省規(guī)定“一般采取以縣(市)為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，實(shí)行縣、鄉(xiāng)、村聯(lián)辦。條件不具備的地方，在起步階段也可以先采取以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，逐步向縣(市)統(tǒng)籌過渡”;在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)方面，河北省規(guī)定“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌以市、縣(市)為統(tǒng)籌單位;設(shè)區(qū)的市原則上在全市區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行統(tǒng)籌;最低統(tǒng)籌層次為縣級(jí)”。但在具體實(shí)施過程中，大部分地區(qū)統(tǒng)籌層次依然在縣一級(jí)，歷經(jīng)十余年的發(fā)展，僅在2012年年初時(shí)，河北省人力資源和社會(huì)保障廳決定醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)“實(shí)質(zhì)性的市級(jí)統(tǒng)籌”，可以看出，各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策統(tǒng)籌進(jìn)程明顯滯后。二是基金調(diào)劑面窄。一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)基金調(diào)節(jié)能力差，范圍窄，保障能力弱。統(tǒng)籌地區(qū)一般不愿意接納異地人員轉(zhuǎn)入，從而影響老齡人口低繳費(fèi)、高患病率帶來的高支付與年輕流動(dòng)人口轉(zhuǎn)入之間的平衡調(diào)節(jié)。另一方面，統(tǒng)籌基金大量結(jié)余，保障水平卻未提高，反而個(gè)人負(fù)擔(dān)不斷加重，這些最終形成統(tǒng)籌地區(qū)的利益分割，不同地區(qū)待遇支付巨大差異導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)，無障礙轉(zhuǎn)移接續(xù)難以形成，并對(duì)勞動(dòng)力合理正常流動(dòng)形成了無形的障礙。

(三)保障水平不高，“看病難、看病貴”問題依然突出。

醫(yī)療保障水平不高主要體現(xiàn)在新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群方面，雖然經(jīng)過近十多年的發(fā)展，醫(yī)療保障制度的覆蓋面逐步擴(kuò)大，政府財(cái)政也不斷加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入，但整個(gè)醫(yī)療保障制度的保障程度依然較低，居民個(gè)人仍然承擔(dān)著大部分醫(yī)療費(fèi)用，甚至造成部分居民“因病致貧”、“因病返貧”。

“看病難”主要體現(xiàn)在一些地區(qū)居民難以及時(shí)享受到應(yīng)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。當(dāng)前，河北省醫(yī)療衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間分布很不平衡，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源更多地集中在發(fā)達(dá)城區(qū)，加上人們就醫(yī)的群體效應(yīng)，不僅落后地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)居民無法及時(shí)、方便地獲得醫(yī)療服務(wù)，城鎮(zhèn)居民也遭遇了“看病難”問題。

“看病貴”主要體現(xiàn)在個(gè)人支付醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用過快增長(zhǎng)，超過了居民承受能力?！翱床≠F”降低了居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際利用，還直接影響到居民其他生活支出。在《河北省“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》中提出“個(gè)人衛(wèi)生支出降低到30%以下”，可以看出，當(dāng)前河北省個(gè)人支付比例高于30%。由于醫(yī)療費(fèi)用主要由個(gè)人承擔(dān)，居民個(gè)人因“看病貴”而不敢或不愿看病現(xiàn)象并不罕見。同時(shí)，河北省的醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余多數(shù)來自醫(yī)療支出的過度控制，“2012年，河北省城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民年末基金累計(jì)結(jié)存分別為268.71億元、25.77億元”，①2012年河北省人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)。主要體現(xiàn)在對(duì)患者醫(yī)療費(fèi)用的過多控制方面，起付線、共付比例以及封頂線等措施過嚴(yán)，導(dǎo)致居民負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用過多。醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求者約束和控制較嚴(yán)格，不能有效化解居民醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致“看病貴”現(xiàn)象依然存在。

(四)制度多元化分割運(yùn)行，效率不高。

目前，我國醫(yī)療保障制度是多元分割運(yùn)行體制，以戶籍為依據(jù)，河北省亦如此。在城鎮(zhèn)，建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí)，在部分機(jī)關(guān)事業(yè)單位還存在著公費(fèi)醫(yī)療，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)分隔獨(dú)立運(yùn)行;在農(nóng)村，建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。這樣就在全省范圍內(nèi)形成了城鎮(zhèn)職工和公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三大制度分別獨(dú)立封閉運(yùn)行的局面，整個(gè)醫(yī)療保障制度被人為分割成三大板塊，這種制度的多元分割，既不利于及時(shí)有效獲取醫(yī)療服務(wù)、實(shí)現(xiàn)人員社會(huì)流動(dòng)、促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定，還有悖于大數(shù)法則，不利于通過社會(huì)互濟(jì)來分散風(fēng)險(xiǎn)、保持醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)的穩(wěn)健性和可持續(xù)性，從而直接損害著制度運(yùn)行效率。不僅如此，醫(yī)療保障制度多元分割與“碎片化”現(xiàn)象，還削弱了制度的強(qiáng)制性，固化了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和社會(huì)階層結(jié)構(gòu)，對(duì)統(tǒng)一勞動(dòng)力市場(chǎng)的建立極為不利。同時(shí)，醫(yī)療保障管理制度及經(jīng)辦體制尚未理順。城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由人力資源和社會(huì)保障部門主管，新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部門主管，這種分割的管理體制導(dǎo)致經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和工作人員重復(fù)設(shè)置、信息網(wǎng)絡(luò)重復(fù)建設(shè)、管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、參保人數(shù)統(tǒng)計(jì)口徑存在差異等，不利于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系統(tǒng)籌考慮和協(xié)調(diào)推進(jìn)。

三、整合河北省醫(yī)療保險(xiǎn)政策的戰(zhàn)略目標(biāo)及對(duì)策建議

(一)戰(zhàn)略目標(biāo)。

完善河北省醫(yī)療保險(xiǎn)政策，首要前提是為全體居民提供一個(gè)基本的、均等的、無差異的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

1.近期目標(biāo)。2020年前。主要是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障運(yùn)行機(jī)制的改革和優(yōu)化，側(cè)重在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度融合。一是統(tǒng)籌層次有序推進(jìn)?？v向上，2015年前后，率先在全省范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度省級(jí)統(tǒng)籌;橫向上，到2020年，實(shí)現(xiàn)區(qū)域性醫(yī)療保險(xiǎn)制度融合，建立起區(qū)域性的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。二是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)有效整合。隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、人員加速流動(dòng)，工業(yè)化、信息化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快，迫切需要加強(qiáng)不同經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的溝通、協(xié)調(diào)與銜接，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、信息系統(tǒng)的統(tǒng)一。一方面有利于發(fā)揮規(guī)模優(yōu)勢(shì)，提高政策執(zhí)行效率;另一方面也有利于方便群眾參保，提高民眾滿意度。這一時(shí)間可以定在2015年左右，主要理由是:城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民兩大保險(xiǎn)均在人社部門，只需將衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)職能、民政部門承擔(dān)的社會(huì)救助職能劃歸人社部門即可(見圖1)。

2.遠(yuǎn)期目標(biāo)。2021～2030年。這一階段主要是不斷提高醫(yī)療保障水平，提升醫(yī)療服務(wù)水平，最終形成全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，讓高水平醫(yī)保制度的陽光普照全體國民，使其更公平地享有充分的醫(yī)療保障。主要理由是:據(jù)《河北省人口發(fā)展形勢(shì)和面臨的挑戰(zhàn)》一文數(shù)據(jù)顯示，到2050年，河北省65歲以上老年人口將到達(dá)1555萬，占總?cè)丝诒戎?1.72%，即5個(gè)人中將有1個(gè)老年人。人口老齡化將使醫(yī)保費(fèi)用開支大幅增加，將對(duì)制度的可持續(xù)運(yùn)行帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

圖1 醫(yī)療保障制度建設(shè)的近期目標(biāo)

(二)對(duì)策建議。

1.擴(kuò)大和提升政策覆蓋的廣度和深度。一是有效解決城鎮(zhèn)困難職工的參保問題。覆蓋范圍側(cè)重將所有城市就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，打破按人群參保的思維定式與慣性，適應(yīng)企業(yè)深化改革與農(nóng)村剩余勞動(dòng)力涌向城市的現(xiàn)實(shí)，適應(yīng)城鎮(zhèn)化步伐加快和大量進(jìn)城就業(yè)人口頻繁流動(dòng)的需求。二是制定統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民參保條件。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該停止多元化推進(jìn)，即個(gè)別市為兒童、學(xué)生、老人等特殊群體單獨(dú)建立的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，而應(yīng)將所有城鎮(zhèn)居民納入統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)。三是合理確定新農(nóng)合參保條件。對(duì)那些在外務(wù)工的農(nóng)村戶籍人員，可以允許參加單位所在地的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)村新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍應(yīng)主要是從事農(nóng)業(yè)種植業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)生產(chǎn)的純農(nóng)民、小孩、老人等農(nóng)村非就業(yè)者。

2.提高統(tǒng)籌層次，發(fā)揮制度共濟(jì)功能。統(tǒng)籌層次低，不僅造成了管理成本高、效率低，也影響了醫(yī)療保險(xiǎn)政策的發(fā)揮。同時(shí)，不利于將醫(yī)療保險(xiǎn)基金盤子做大，不利于發(fā)揮制度共濟(jì)功能。一是加快實(shí)現(xiàn)真正意義上的市級(jí)統(tǒng)籌，積極開展省級(jí)統(tǒng)籌試點(diǎn)。2012年，河北省實(shí)現(xiàn)了市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌，但這只是初步的、名義上的統(tǒng)籌，還未實(shí)現(xiàn)真正意義上的統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一基金征收標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一醫(yī)保待遇、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店統(tǒng)一管理。同時(shí)，可適時(shí)開展省級(jí)統(tǒng)籌試點(diǎn)。目前，河北省已有92個(gè)縣實(shí)行了財(cái)政直管，這為實(shí)行醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌奠定了體制上的基礎(chǔ)，可以在92個(gè)財(cái)政直管縣中選取部分縣市開展試點(diǎn)，為在全省范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌積累經(jīng)驗(yàn)、探索路子。二是建立與省市級(jí)統(tǒng)籌層次相適應(yīng)的信息平臺(tái)。在統(tǒng)籌層次提高的基礎(chǔ)上，建立覆蓋河北省區(qū)域性的醫(yī)保賬戶信息管理網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)個(gè)人醫(yī)?？ǖ穆?lián)網(wǎng)管理，以降低流動(dòng)人員在管理層面上遭遇的困難，并為今后實(shí)現(xiàn)全國性的醫(yī)療保險(xiǎn)體系提供技術(shù)支持。同時(shí)，信息平臺(tái)建設(shè)要增強(qiáng)制度的開放性和兼容性，提高醫(yī)保的便攜性，強(qiáng)化基金的統(tǒng)籌調(diào)劑功能。

3.加大財(cái)政投入，改善基層醫(yī)療環(huán)境。政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，應(yīng)側(cè)重于對(duì)基層醫(yī)療條件的改善。一是加大政府財(cái)政對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的投入。總體講，河北省財(cái)政投入衛(wèi)生資源并不少，2012年，醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比重達(dá)到7.92%，但問題在于，在衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成中，政府或公共部門支出的比重較低，個(gè)人支付比例高達(dá)30%以上。中央、省政府預(yù)算衛(wèi)生支出應(yīng)進(jìn)一步加大對(duì)基礎(chǔ)設(shè)施差、衛(wèi)生人均不足貧困地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付，逐步縮小醫(yī)療衛(wèi)生資源的地區(qū)差異，緩解因經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度不同而導(dǎo)致的衛(wèi)生資源配置不均衡問題。同時(shí)，醫(yī)改的迅速推進(jìn)對(duì)地方財(cái)政造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，對(duì)財(cái)力存在缺口的地區(qū)，中央、省級(jí)財(cái)政應(yīng)適當(dāng)給予補(bǔ)助，形成職責(zé)明確、分級(jí)負(fù)擔(dān)、財(cái)力與事權(quán)相匹配的政府衛(wèi)生投入機(jī)制。二是發(fā)揮財(cái)政資金對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置職能。財(cái)政的責(zé)任在于加大對(duì)市場(chǎng)和社會(huì)失靈醫(yī)療領(lǐng)域的投入，但要杜絕“政府主導(dǎo)等于政府包辦、政府投入等于預(yù)算投入、政府投入等于排斥市場(chǎng)機(jī)制”的思想，重點(diǎn)向市場(chǎng)和社會(huì)失靈、醫(yī)療基礎(chǔ)條件差的農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)傾斜，合理配置醫(yī)藥衛(wèi)生資源，促進(jìn)發(fā)達(dá)地區(qū)和貧困地區(qū)、城鄉(xiāng)之間醫(yī)藥衛(wèi)生資源均衡，并重點(diǎn)支持?？漆t(yī)院建設(shè)和發(fā)展。三是逐步提高財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例。在補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)上，應(yīng)逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)，可以按照居民收入年均增長(zhǎng)幅度同步增長(zhǎng);在補(bǔ)助人群上，應(yīng)加大對(duì)弱勢(shì)群體的補(bǔ)助，繼續(xù)加大對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的投入力度;在報(bào)銷比例上，應(yīng)逐步將新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民的報(bào)銷比例提高到80%以上，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)三大醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例的統(tǒng)一。

4.優(yōu)化管理體制，提高管理水平和效率。目前，醫(yī)療服務(wù)管理的部分職能缺失，機(jī)制不完善、標(biāo)準(zhǔn)不健全，加上醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不到位，造成醫(yī)療服務(wù)成本過高，資源浪費(fèi)嚴(yán)重為廣大參保人所詬病。同時(shí)，管理服務(wù)能力也有待提高。一是統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。將城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民等醫(yī)保項(xiàng)目交由人社部門統(tǒng)一經(jīng)辦，以避免分割帶來的資源浪費(fèi)及制度整合后的不銜接，提高醫(yī)保管理的運(yùn)行效率及財(cái)務(wù)的穩(wěn)定性，為三大制度整合奠定基礎(chǔ)。二是加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織建設(shè)。當(dāng)前，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具有明顯的行政色彩，必須與人社部門的行政管理職能相區(qū)分，可以吸收一定的工會(huì)代表、雇主代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、參保群體代表等進(jìn)行監(jiān)督，防止政治和行政不當(dāng)干預(yù)而扭曲醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦。三是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的監(jiān)管。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理應(yīng)實(shí)現(xiàn)“保障參保人員基本醫(yī)療需求”和“實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡”兩個(gè)目標(biāo)，充分利用國家政策、專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律三個(gè)手段，以提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行效率為重點(diǎn)，全面加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)體系的宏觀調(diào)控和微觀運(yùn)行管理，即實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)提供者的管理、醫(yī)療服務(wù)成本的控制和醫(yī)療服務(wù)全過程監(jiān)管，更好地為全體社會(huì)成員提供良好的醫(yī)療保障條件。