駱 豫

(民權(quán)縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 河南 商丘 476800)

現(xiàn)今醫(yī)學(xué)上對于鼓膜修補的臨床應(yīng)用已出現(xiàn)了許多修補材料［1］，但是還是需要探析操作簡單快捷、取材方便、與組織有較好的相容性、沒有排斥免疫反應(yīng)、治療效果好的修補材料［2］。本文分析了對于70例(82耳)患者使用自體顳筋膜進行鼓室成形，并且進行外淋巴瘺修補手術(shù)，觀察其臨床療效，現(xiàn)將總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 民權(quán)縣人民醫(yī)院自2008年2月至2012年10月收治的70例(82耳)慢性化膿性中耳炎患者，其中男42例，女28例，年齡為14～46歲，平均年齡為(29.2±0.5)歲，病程均為1 ～30 a?；颊咝g(shù)前的基本情況:58例為干耳;16耳為鼓室出現(xiàn)少量白色黏性膿栓;4耳為中度硬化或者聽骨鏈固定;4耳鼓室部分出現(xiàn)纖維粘連病變;6耳鼓室出現(xiàn)少許肉芽;64耳咽鼓管通暢;18耳有耳不通癥狀。70例(82耳)慢性化膿性中耳炎患者中，有50例(50耳)合并外淋巴瘺，其中男36例，女14例，年齡為27～47歲，平均年齡為(30.4±0.3)歲。合并外淋巴瘺有以下癥狀:聽力持續(xù)下降、頭暈、耳鳴等情況。50耳外淋巴瘺患者都有鼓膜中等大小的穿孔;6耳鼓室內(nèi)出現(xiàn)少許黏性膿栓;18耳鼓室出現(xiàn)少許肉芽;10耳出現(xiàn)膽脂瘤上皮;16耳出現(xiàn)纖維粘連的病變。所有外淋巴瘺經(jīng)過鼓氣耳鏡瘺管的試驗，全部確診為陽性。所有患者經(jīng)過純音測聽，氣導(dǎo)聽閾在50～70 dB。經(jīng)過ABR測試:中重度、波動性感音神經(jīng)性耳聾分別有40耳、10耳。進行閉眼行走然后轉(zhuǎn)身的平衡測試:30例出現(xiàn)異常。經(jīng)過眼震檢查:20例正常，30例出現(xiàn)輕度水平旋轉(zhuǎn)眼震。

1.2 治療方法

1.2.1 修復(fù)材料:選擇自體顳筋膜為手術(shù)修補材料［3］。其中64耳的手術(shù)類型為 W ～Ⅰ型;18耳為W～Ⅱ型。所有患耳都是采用夾層法進行鼓膜修補［4］。進行Ⅱ型手術(shù)的方式:在顯微鏡下手術(shù)，先環(huán)形切開耳道后壁的皮膚，位置在距鼓環(huán)5～8 mm處，然后向前掀起皮膚和后半殘余鼓膜，后上骨性鼓環(huán)用圓銼鑿去，長度約5～8 mm，將鼓竇的入口打開，在鼓竇的內(nèi)壁可以看見外半規(guī)管凸，使其周邊充分暴露，保留鐙骨并將殘余的聽骨去掉，在鐙骨頭上置入自體槌骨或貼骨，用纖維蛋白膠原進行固定，然后移植筋膜，最后采用纖維蛋白組織膠將新鼓膜緊貼于外耳道骨壁。

1.2.2 合并外淋巴瘺的類型及手術(shù)中的修補材料:對于50耳合并外淋巴瘺:當(dāng)鼓膜掀開后，刮除半規(guī)管周邊覆蓋的芽肉和纖維粘連，可見來自圓窗的清液14例，來自鐙骨底板周邊16例，來自外半規(guī)管周邊20例:其中可以看見中央瘺口的有10例;還有10例經(jīng)過去除圓窗上緣的少許骨質(zhì)，圓窗膜出現(xiàn)并且暴露出來。50例外淋巴瘺的確診都是經(jīng)過壓迫雙側(cè)頸靜脈，可以見到外淋巴的流速明顯增加。手術(shù)的修補材料是自體顳筋膜，加固材料是明膠海綿，加固之后進行鼓室成形術(shù)，最后用碘紡紗條對外耳道進行填塞。

1.2.3 手術(shù)后的處理:所有患者在手術(shù)后使用8～10 d的常規(guī)抗生素，然后在術(shù)后的第9天取出塞于外耳道的碘紡紗條，每天用0.25%的氯霉素地塞米松液進行滴耳，頻率為1次/d，滴耳時間為1～2個月，在手術(shù)3個月后進行復(fù)查，頻率為1次/月。對于50例合并外淋巴瘺患者，必須臥床休息35 d，嚴(yán)禁使用滴耳藥滴耳及瘺管試驗。

2 結(jié)果

2.1 外淋巴瘺修補術(shù)后情況 50例合并外淋巴瘺患者，在手術(shù)后1個月，眩暈和耳鳴的癥狀消失;聽力明顯提高，提高的平均值為25 dB;鼓膜的愈合情況良好，沒有出現(xiàn)免疫排斥的反應(yīng)。在0.5～4 a的隨訪中，只有1例患者在第3年時，出現(xiàn)鼓膜松弛和穿孔，在上鼓室出現(xiàn)少許的膽脂瘤，使用乳突根治術(shù)后沒有出現(xiàn)外淋巴瘺。

2.2 鼓膜愈合情況 70例(82耳)患者在出院的時候都沒有出現(xiàn)鼓膜穿孔，在出院后1個月，有4耳鼓膜出現(xiàn)小穿孔，所有患者的愈合率達95.1%。82耳在手術(shù)后2個月，鼓膜都已經(jīng)完全緊貼于外耳道骨壁，恢復(fù)成正常的錐形結(jié)構(gòu)。經(jīng)過修補之后的鼓膜，基本恢復(fù)到正常鼓膜的厚度。

2.3 聽力 手術(shù)前82耳氣導(dǎo)聽閾在50～70 dB，術(shù)后70耳(85%)聽力恢復(fù)良好，其中氣導(dǎo)聽閾降低10～15 dB 6耳，降低15～20 dB 28耳，降低20～25 dB 12耳，降低25 dB以上24耳。

3 討論

現(xiàn)今醫(yī)學(xué)上對于鼓膜修補的臨床應(yīng)用已出現(xiàn)了許多修補材料，但是還需要探析操作簡單快捷、取材方便、與組織有較好的相容性、沒有排斥免疫反應(yīng)、治療效果好的修補材料。本文分析了對于70例(82耳)患者，使用自體顳筋膜進行鼓室成形，并且進行外淋巴瘺修補手術(shù)，其臨床療效良好。

傳統(tǒng)認(rèn)為鼓室成形手術(shù)的進行適合在干耳后，甚至有人認(rèn)為鼓室成形手術(shù)的進行與干耳無關(guān)，不會影響其療效［6］。本文研究指出，在干耳進行鼓室成形，其療效良好。但是如果刻意的等待干耳再進行手術(shù)的話，會耽誤患者的治療，錯過最佳的手術(shù)時間，因此要把握好手術(shù)的時機。鼓室成形是為了治療中耳的感染，手術(shù)后鼓室封閉可以隔離外界的感染，使耳室的生理狀況接近正常，這樣可以加快鼓膜的恢復(fù)。

合并外淋巴瘺是因為患者的局限性迷路炎而引起的。合并外淋巴瘺有以下癥狀:聽力持續(xù)下降、伴有頭暈、耳鳴等癥狀。在本文的50耳外淋巴瘺中，都有鼓膜中等大小的穿孔、鼓室內(nèi)出現(xiàn)少許黏性膿栓、鼓室出現(xiàn)少許肉芽、出現(xiàn)膽脂瘤上皮、出現(xiàn)纖維粘連的病變。鼓室的探查對于外淋巴瘺的確診和治療非常關(guān)鍵。手術(shù)時，應(yīng)該耐心的處理粘連病變、細(xì)心的分離。若瘺口的位置不確定，可以經(jīng)過壓迫雙側(cè)頸靜脈，見到外淋巴的流速明顯增加來確定瘺口的位置。

綜上所述，鼓室探查術(shù)中粘連病變的細(xì)心分離、膽脂瘤的徹底清除、瘺口位置的確定、移植膜的緊貼都是手術(shù)成功的關(guān)鍵。自體顳筋膜行鼓室成形并外淋巴瘺修補手術(shù)的效果良好，患者非常滿意，值得臨床推廣。

［1］ 譚宗德，錢晟，李平，等.自體顳筋膜修補治療頑固性腦脊液鼻漏［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15(6):363-364.

［2］ 麻寧，陳付華，唐春霞.自體顳筋膜篩骨垂直板夾層法修補鼻中隔穿孔［J］.四川醫(yī)學(xué)，2012，33(2):265-266.

［3］ 魯國志.外淋巴瘺1例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2011，11(12):3002.

［4］ 謝鵬，魏有東.周圍性眩暈及其臨床診治［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2011，31(6):409-411.

［5］ 楊時鴻，覃小蘭.眩暈的急診診斷思路［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，16(20):2354-2356.

［6］ 姚翠玲.鼓膜穿刺沖洗術(shù)治療兒童分泌性中耳炎的療效［J］.中國保健營養(yǎng)，2013，21(1):32-33.