王景 宣磊

董振華教授師從于著名中醫(yī)祝諶予，系全國第五批名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作的指導老師，擅長于風濕免疫性疾病和疑難雜證的中醫(yī)診治。臨床治療過多例甲狀腺功能亢進癥患者，療效頗佳。筆者有幸從師侍診，獲益良多，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗簡述如下。

1 病因病機的認識

甲狀腺功能亢進癥(以下簡稱甲亢)是一種與遺傳、精神因素和自身免疫有關的內分泌系統(tǒng)常見病，病程纏綿，易于反復發(fā)作，屬于中醫(yī)學的癭氣、心悸、郁證等病證范疇。其發(fā)病主要因當今生活節(jié)奏加快、工作壓力日益增大，長期的精神緊張，情志不遂，憂思惱怒，導致肝郁氣滯;飲食不節(jié)，恣食肥甘，損傷中焦，則脾失健運，痰濕內生，進而氣滯痰凝，瘀阻脈絡，結聚于頸部而成癭腫;若日久氣郁化火，或外感邪熱，耗氣傷陰，加之先天不足、素體陰虛、勞欲傷腎，遂成陰虛火旺或氣陰兩虛之證;肝火上擾心神則為心悸易怒;下汲腎陰，陰不涵陽，而致肝陽上亢，陽亢化風、筋脈失濡則見指、舌顫抖;陰不斂陽，津液外滲則怕熱多汗;肝火犯胃，胃火亢盛，則消谷善饑;壯火食氣、肌膚失養(yǎng)則形體消瘦;脾胃氣虛、運化失職則乏力氣短、大便溏瀉。病久遷延不愈，則見陰陽兩虛之候。

因此，董教授認為，甲亢是以氣陰不足、脾腎陽虛的正氣虛損為本，以肝郁氣滯、痰瘀互結、陽亢火旺為標的虛實夾雜之證，病位主要在肝、心，常累及脾、腎。疾病早期多以肝郁氣滯、痰瘀互結的標實為主，氣陰不足的正虛次之;進而可發(fā)展為陽亢火旺、痰瘀互結和氣陰兩虛并重的虛實夾雜之證;如病程日久，多以心脾兩虛證或陰陽兩虛證為主。

2 甲亢的分期辨治

董教授在治療甲亢病人時，在辨證論治前提下，嘗試分期治療并隨癥加減，取得滿意療效，具體分期辨治如下。

2.1 甲亢早期——肝郁氣滯、氣陰兩虛

證見情緒不穩(wěn)，胸悶憋氣，心悸失眠，乏力氣短，燥熱多汗，大便溏薄，舌淡紅，苔薄白，脈弦細或數(shù)。治宜疏肝解郁、益氣養(yǎng)陰，常用四逆散合生脈散加味:柴胡、枳實、白芍、炙甘草、黨參、麥冬、五味子、茯苓、陳皮、生牡蠣、穿山龍、紅景天等。方中四逆散透邪解郁、疏肝理氣、宣通氣血;生脈散益氣養(yǎng)陰、寧心安神;紅景天益氣養(yǎng)血;茯苓、陳皮健脾化痰;生牡蠣既軟堅散結，還可斂陰止汗;穿山龍活血通絡。

2.2 甲亢中期——陰虛火旺、肝陽上亢

證見怕熱多汗，性急易怒，手抖肢顫，心悸失眠，口苦易饑，形體消瘦，疲乏無力，舌紅少津，脈細數(shù)等。治宜滋陰降火、平肝潛陽，常用當歸六黃湯加減:當歸、黃芩、黃連、黃柏、生地黃、熟地黃、生黃芪、五味子、白頭翁、鉤藤、生牡蠣、珍珠母、穿山龍、炙甘草等。當歸六黃湯出自李東垣的《蘭室秘藏》，被譽為“治盜汗之圣藥也”，祝諶予教授常用本方治療甲亢。方中當歸養(yǎng)血活血，生地黃、熟地黃滋補肝腎而填精養(yǎng)血，使腎精肝血充足則“壯水之主，以制陽光”;黃芩、黃連、黃柏清心瀉火除煩以堅陰，熱清則火不內擾，陰堅則汗不外泄;汗出過多，表氣不固，故倍用黃芪益氣實衛(wèi)固表。諸藥合用，共奏滋陰降火、固表止汗之效。

2.3 甲亢晚期——心脾兩虛、脾腎不足

病程日久，陰損及陽，陽虛不斂，脾虛痰凝，證見乏力心慌，畏寒肢冷，虛汗不止，便溏腹瀉，舌淡胖，脈虛細無力等。治宜補益心脾，溫陽育陰，常用歸脾湯、保元湯合四逆湯加減，如腎之陰陽兩虛者亦用金匱腎氣丸加減。常用藥有:生黃芪、當歸、白術、黨參、麥冬、五味子、紅景天、龍眼肉、茯苓、制附子、干姜、淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉、黃精、炙甘草等。歸脾湯功用益氣養(yǎng)血、健脾寧心，常用于思慮太過，損傷心脾，脾不生血，而致心血不足，心神失養(yǎng)的多汗、心悸、失眠等癥候。方中用黨參、黃芪、白術、甘草補脾益氣以生血，使氣旺而血生;當歸、龍眼肉養(yǎng)血;酸棗仁、遠志養(yǎng)心安神;木香、炙甘草、生姜、大棗理氣和中。再加紅景天、黃精益氣養(yǎng)陰;四逆湯中附子、干姜同用，溫壯脾腎之陽、祛寒救逆;酌加淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉等溫補脾腎。諸藥合用，使氣血得生，脾腎之陽得補，先后天相互滋助，諸證獲愈。

總之，董教授主張治療甲亢早期宜以疏肝解郁、益氣養(yǎng)陰為主，中期應以滋陰降火、平肝潛陽為主，晚期則宜補益心脾，溫陽育陰。但治療時也不完全拘泥于此分期，還是強調應遵“謹守病機，各司其屬”之旨。只要辨證準確，從疾病發(fā)生發(fā)展的過程入手，通過調整機體紊亂的臟腑功能，不但能消除甲亢癥狀，而且可使甲亢異常的化驗指標恢復正常。

3 隨癥加減

3.1 手指震顫

常加白頭翁30 g、鉤藤10 g 以涼肝熄風。白頭翁配鉤藤治療震顫乃祝諶予教授用藥經(jīng)驗［1］，白頭翁苦寒，清熱解毒涼血，熄風解痙;鉤藤苦平，泄熱平肝熄風，兩相配伍，涼血清熱，平肝熄風，可治肢體不隨意震顫和抽搐。

3.2 心悸失眠

根據(jù)臨床辨證，常隨證加用酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心血、清虛熱、寧心安神;珍珠母平肝鎮(zhèn)心安神。此外，心悸甚且合并熱象者，還常加用苦參10 g，因苦參性寒味苦，《本草經(jīng)百種錄》稱“此以味治也，苦入心，寒除火，故苦參專治心經(jīng)之火”，現(xiàn)有大量實驗研究表明，苦參中的苦參堿、苦參黃酮均有抗心律失常、減慢心率作用［2-3］。

3.3 甲狀腺腫大

合并甲狀腺腫大者，常加夏枯草、生牡蠣、皂角刺、山慈菇以軟堅散結。

3.4 辨病用藥

3.4.1 穿山龍 董教授常在辨證的基礎上加入穿山龍30～50 g，本藥為薯蕷科多年生纏繞草本植物穿龍薯蕷的干燥根莖，具有祛風除濕、舒筋活絡、活血止痛、止咳平喘的功用，常用于治療風濕痹證、關節(jié)腫脹、疼痛麻木、跌撲損傷、咳嗽氣喘等。藥理研究證實［4］，穿山龍含多種甾體皂苷，進入機體后可轉化為甾體激素，而甾體激素可以影響甲狀腺激素的合成與釋放，故具有抗甲狀腺激素，降低血清三碘甲狀腺原氨酸和四碘甲狀腺原氨酸的作用。

3.4.2 紅景天 由于甲亢病人在不同階段常見乏力神疲、汗出心慌等虛象，故董教授常加用紅景天15 g。紅景天性味甘澀寒，具有扶正固本、益氣補血、調和陰陽的功效，類似人參的“適應原樣”的作用。藥理研究表明，紅景天主要活性成分為紅景天苷，具有抗衰老、抗疲勞、抗氧化、抗自由基、強心鎮(zhèn)靜、調節(jié)新陳代謝、調節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)和內分泌系統(tǒng)雙向調節(jié)等多種作用［5］。在甲亢病人中使用紅景天，考慮到甲亢屬自身免疫性疾病，因此紅景天苷對機體還有雙向免疫調節(jié)的功能。

4 治驗舉例

案1 患者，女，20 歲，學生。2012年2月1日初診。半年來乏力、怕熱多汗，心慌，心率增快、在120 次/分左右，近2月雙眼球突出，化驗甲狀腺功能:血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3):12.27 pmol/L，血清游離甲狀腺素(FT4):30.89 pmol/L，血清總三碘甲狀腺原氨酸(T3):3.62 ng/ml，血清總甲狀腺素(T4):11.93 μg/dl，促甲狀腺素(TSH):0.005 μlU/ml。診斷為甲狀腺功能亢進，予口服甲疏咪唑片(賽治)治療1 個月，因多次化驗血白細胞(WBC)3.19～3.44 ×109/L，故而停用?，F(xiàn)雙眼球突出，胸悶太息，怕熱多汗，乏力心悸，心率98 次/分。舌淡紅，苔薄白，脈弦細數(shù)。2天前復查甲狀腺功能:FT3:14.58 pmol/L，F(xiàn)T4:37.60 pmol/L，TSH:0.01 μIU/ml。辨證為肝郁氣滯、氣陰兩虛。方用四逆散合生脈散加味:柴胡、白芍、枳實、五味子、夏枯草各10 g，黨參、麥冬、紅景天、生地榆各15 g，炙黃芪、穿山龍、生牡蠣先煎各30 g，生甘草6 g。每天1 劑，水煎服。服藥28 劑，乏力減輕，心慌好轉，心率80～90 次/分。仍眼球突出，怕熱多汗。復查 FT3:16.89 pmol/L，F(xiàn)T4:28.85 pmol/L，TSH:0.005 μIU/ml。原方加減治療5月余，除了雙眼球突出外，一如常人。復查FT3、FT4 均在正常范圍，TSH:0.01 μIU/ml，全血細胞分析:血白細胞(WBC)3.97 ×109/L，血紅蛋白(HGB)、血小板(PLT)正常。調整處方:柴胡、枳實、白芍、黨參、麥冬、五味子、皂角刺、山慈菇、白僵蠶、女貞子、鉤藤、夏枯草各30 g，紅景天50 g，穿山龍、生黃芪、生牡蠣、白頭翁各90 g，炙甘草20 g，諸藥共研細末，煉蜜為丸，每丸重約9 g，每次1 丸，每天3 次，鞏固療效。隨診至今，病情穩(wěn)定。

按 本例所見心慌、怕熱、多汗、口干、乏力諸癥，究其病因，乃肝郁氣滯、氣郁化火、耗氣傷陰所致。治以四逆散疏肝解郁;生脈散加黃芪、紅景天補益心氣;生牡蠣軟堅散結兼斂陰止汗;夏枯草清肝散結;生地榆、穿山龍涼血活血通絡。隨癥加減，平調陰陽臟腑，患者堅持服用，取效滿意。

案2 患者，女，33 歲，律師。2011年3月24日初診。主訴:心慌、手抖伴體重減輕2年余?；颊弋a(chǎn)后8 個月時，自感心慌、手抖，大便次數(shù)增多，每天2～4 次，確診為甲狀腺功能亢進。西醫(yī)給予口服甲硫咪唑、普納洛爾治療1月，因全身出現(xiàn)皮疹停藥，至今已有半年。今化驗甲狀腺功能:FT4:2.49 ng/dl，F(xiàn)T3:5.90 pg/ml，T4:16.4 μg/dl，T3:2.32 ng/ml，TSH:0.001 μIU/ml?，F(xiàn)眼球略有突出，甲狀腺II 度腫大，左側可聞及血管雜音，雙手震顫陽性，心率108 次/分。B 型超聲示:甲狀腺彌漫性腫大，血流豐富。無明顯怕熱汗出，反而怕冷。心慌失眠，乏力手抖，健忘脫發(fā)。大便不成形，每天1～2 次。舌淡紅，苔白，脈沉細數(shù)。辨證為心脾兩虛、脾腎不足。治以補益心脾、溫陽育陰。方用歸脾湯合生脈散、四逆散加味:生黃芪、穿山龍、生牡蠣先煎各30 g，黨參15 g，麥冬、柏子仁、紅景天各15 g，五味子、柴胡、白芍、枳實、夏枯草、淫羊藿、干姜各10 g，炙甘草6 g，每天1 劑，水煎服。服用1月余，心慌怕冷不明顯，心率92 次/分，手抖控制，大便仍不成形，每天1 次。復查FT4:1.95 ng/dl;FT3:4.05 pg/ml;T4:11.7 ug/dl;T3:1.48 ng/ml;TSH:0.047 μIU/ml。守方去柏子仁、夏枯草、紅景天加炒白術、龍眼肉、陳皮各10 g，再服2個月，心率降至82 次/分。以上方加減治療3 個月，諸癥消失，2011年10月18日復查 FT4:1.22 ng/dl;FT3:2.35 pg/ml;T4:9.20 μg/dl;T3:0.94 ng/ml;TSH:0.037 μIU/ml。2012年1月18日復診，無特殊不適?；濬T4:1.10 ng/dl;FT3:2.02 pg/ml;T4:8.70 μg/dl;T3:0.92 ng/ml;TSH:0.622 μIU/ml。半年后隨診，未再反復。

按 本例病程日久耗傷正氣，脾胃氣虛、運化失職則乏力、便溏;心血不足，心失所養(yǎng)，則心慌、失眠;陰虛不能涵木，肝陽上亢，陽亢化風、筋脈失養(yǎng)則手抖;陰損及陽，失于溫煦，則怕冷;舌淡、苔薄白、脈沉細均為陽氣虛之象。治宜補益心脾、溫陽育陰為主，用歸脾湯、生脈散加淫羊藿、干姜溫補脾腎之陽，雖有熱象，但不忌溫補之品，乃治病求本之義。

［1］董振華，季元，范愛平.祝諶予經(jīng)驗集［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:197-198.

［2］黃彩云，謝世榮，黃勝英，等.苦參堿抗心律失常作用的實驗研究［J］.大連醫(yī)科大學學報，2002，24(3):176-179.

［3］王繼光，呂高虹.苦參總黃酮抗實驗性心律失常作用的研究［J］.中藥藥理與臨床，2001，17(5):13-14.

［4］王慶浩，陳如泉，張勝蘭.抗甲狀腺中藥的篩選實驗［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2003，7(30):519-520.

［5］李美華，李秋實，張桂珍.紅景天藥理研究進展［J］.深圳中西醫(yī)結合雜志，2005，15(5):315-317.