顧雄華

(北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，北京 100009)

梁貽俊應用中醫(yī)藥防治羊水異常經(jīng)驗

顧雄華

(北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，北京 100009)

妊娠，過期；羊水；預防和控制；名醫(yī)經(jīng)驗；梁貽俊

梁貽俊，中日友好醫(yī)院主任醫(yī)師，首批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，從醫(yī)60余年，擅長中醫(yī)內(nèi)科、婦科疾病的治療，著有《梁貽俊臨床經(jīng)驗輯要》、《辨證施治綱要》等多部著作。羊水異常包括羊水過多和羊水過少，嚴重者與胎兒畸形、圍產(chǎn)期死亡密切相關，而中醫(yī)婦科學對羊水異常缺乏專門論述。筆者有幸隨師學習，茲將其應用中醫(yī)藥防治羊水異常經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 羊水過多

妊娠的任何時期內(nèi)羊水量超過2 000 mL者為羊水過多，中醫(yī)稱為“胎中蓄水”或“胎水腫滿”。梁老師認為，羊水增多的主要病機為母體脾腎兩虛不能氣化行水，機體氣化失調(diào)，水濕停聚?！端貑枴そ?jīng)脈別論》指出“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道……”，《素問·水熱穴論》指出“腎者胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也”，可見機體的水液代謝是由肺、脾、腎特別是經(jīng)脾、腎二臟氣化完成的。脾、腎二臟氣化正常，水液代謝有序，所謂“水精四布五經(jīng)并行”，反之脾不能散精，腎關不利，津液輸布失常致水蓄積于胞宮則為胎水(羊水)過多。兩者病變之本在于虛，如脾虛不能制水，水濕停滯，終損其陽，進一步導致腎陽不足，而腎陽虧耗，無以溫養(yǎng)脾土，則水濕泛濫無度，而胎水日益增多可引起橫隔上抬而致喘滿之變。故梁老師治療以補腎、健脾、安胎為準則。選藥多用黃芪、黨參、菟絲子、山藥、山茱萸合利水消腫之五皮飲達到標本兼治的目的。

孫某，女，30歲。2010-05-11初診。妊娠6個月，妊娠5個月時腹圍增長迅速?？淘\：腹脹大，夜不能平臥，尿少，舌淡紅，苔薄白，脈沉緩。腹圍：平臥90 cm。西醫(yī)診斷：羊水過多。中醫(yī)診斷：胎水過多。證屬脾腎兩虛，濕阻胞中。治宜健脾益腎利濕。藥物組成：陳皮15 g，大腹皮15 g，茯苓皮30 g，冬瓜皮30 g，生姜皮1 g，炒白術40 g，菟絲子20 g，山藥15 g，黃芩6 g，菟絲子20 g，黨參15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服10劑。2010-05-21二診，患者腹脹減輕，夜能平臥，飲食增加，尿量增加。腹圍：平臥88 cm。初診方加車前子15 g、續(xù)斷10 g，服14劑。2010-06-04三診，患者近日午后腿水腫明顯，身疲乏力。治宜益腎健脾養(yǎng)血。藥物組成：杜仲10 g，菟絲子20 g，桑寄生15 g，黨參15 g，黃芪20 g，當歸6 g，炒白術20 g，何首烏15 g，陳皮15 g，山藥30 g，茯苓皮20 g。2 d服藥1劑，服15劑后臨床癥狀基本緩解，停藥隨訪，足月分娩一正常男嬰。

按：本例屬脾腎兩虛。因胎水生長迅速，故方用五皮飲加黃芪、黨參、菟絲子、續(xù)斷、杜仲等補脾氣益肝腎之品。五皮飲利濕消腫，理氣健脾，合參芪補中氣，菟絲子、續(xù)斷、杜仲溫陽益腎以助氣化，服之已效，尚見足腫明顯，遂加補氣、益腎、安胎之藥鞏固治療。此例羊水過多，急則健脾利水為主，輔以益腎安胎。病情穩(wěn)定后補腎安胎養(yǎng)血，促嬰兒生長發(fā)育，階段論治，急緩有別，療效滿意。

2 羊水過少

羊水過少指妊娠28周后羊水量少于300 mL者，發(fā)生率0.4%～4.0%，嚴重影響圍產(chǎn)兒的預后，可使圍產(chǎn)兒死亡率明顯增加[3]。中醫(yī)無“羊水過少”的病名，梁老師指出，素體稟賦不足，孕后調(diào)養(yǎng)失宜致精血虧虛，陰液虧少，胎水乏源是主要原因。羊水過少導致胎兒臟腑發(fā)育不良、死胎，中醫(yī)可按“胎萎不長”防治。陳自明在《婦人大全良方》中指出“夫妊娠不長者，因有宿疾或因失調(diào)，以致臟腑衰損，氣血虛弱而胎不長也”。可見氣血虛弱、脾腎不足是主要原因?！鹅`樞·決氣》指出“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”。男育女孕、孕后胚胎發(fā)育、胎兒成形等均與男女腎精強弱有關。腎氣強，精血充，則胎壯而安，反之氣血虧少失于榮養(yǎng)，或因陽虛失于溫煦，或因脾腎耗傷，氣血化源不足致胞胎失養(yǎng)，則胎停育、流產(chǎn)、畸胎、死胎均可發(fā)生。

梁老師認為，人始生先成精，“精”是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)。對于有羊水少、胎兒臟腑發(fā)育不良病史者，說明初始之精孱弱，孕前治宜健脾益氣，補腎填精，充養(yǎng)母體，為以后孕育胎兒打好物質(zhì)基礎。孕后陰血下聚以養(yǎng)胎元，由于陰血不足，津液不充，胎之陰精亦少而致羊水減少。羊水很大部分成因為胎兒尿液形成，使胎兒尿液增多為一條預防羊水減少的途徑。增多方法一為治下調(diào)腎，滋補腎陰；二為治上調(diào)肺，補益肺氣，開水之上源?？傊蝿t為益氣，補腎，養(yǎng)血。梁老師常用：紅參(另煎)10 g、灸黃芪30 g、山藥30 g、續(xù)斷20 g、杜仲15 g、菟絲子30 g、枸杞子20 g、阿膠(烊化)15 g、紫河車10 g。其中紅參、黃芪、山藥補中焦虛弱之氣，續(xù)斷、杜仲、菟絲子、枸杞子補益肝腎，阿膠、紫河車以血肉有情之品養(yǎng)血填精。因為羊水減少發(fā)生在孕28周后，故提前1個月在孕23周起前方加滋補腎陰的生地黃30 g、玄參 20 g、墨旱蓮10 g補母體以強胎兒，使胎兒尿量增加，防止羊水減少。

2.1 李某，女，30歲。2000-11-02初診。妊娠6個月，曾于妊娠1、3、5個月時陰道出血，經(jīng)保胎而血止?？淘\：腹部增大不明顯，食少神疲，工作較累，每當腹內(nèi)胎動則小腹有痛感。舌淡，苔薄白。西醫(yī)診斷：羊水過少。中醫(yī)診斷：胎水過少。證屬氣血虧虛，脾胃不和。治宜補氣養(yǎng)血，益腎開胃。藥物組成：人參(另煎)8 g，炙黃芪 10 g，當歸6 g，白芍藥10 g，何首烏10 g，菟絲子20 g，枸杞子20 g，生地黃10 g，木香3 g，砂仁3 g，炒雞內(nèi)金10 g，焦山楂15 g，薄荷3 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服藥7劑后，飲食大增，身疲好轉(zhuǎn)，胎動時仍感腹痛。共服藥20劑，B超羊水量正常，胎兒正常。隨訪足月分娩一健康女嬰，體質(zhì)量3.8 kg。

按：本例妊娠后食納甚少，工作忙累，體弱氣血不足，胎元不固，以致在不同月份曾有3次出血。氣血不足無以聚血養(yǎng)胎以致胎兒小、羊水少，用人參、炙黃芪、當歸、白芍藥補氣養(yǎng)血；生地黃滋陰清熱，涼血補血；木香行氣止痛；薄荷疏肝解郁；何首烏、菟絲子、枸杞子、砂仁、炒雞內(nèi)金、焦山楂益腎開胃，培補氣血與先后天之本，食納大增，孕婦與胎兒均得水谷之精氣充養(yǎng)，母親體力強，精神好，胎血充盈，羊水增多，胎兒得以迅速成長。

2.2 周某，女，33歲。2011-03-15初診。孕3產(chǎn)0，死胎3次，現(xiàn)求子?；颊哂?004、2005、2008年3次妊娠，前2次均在孕7、8個月時胎兒畸形、羊水少而終止妊娠。2008-08第3個胎兒長至7個月時，B超檢查“羊水過少，胎盤大面積鈣化，子宮內(nèi)膜重度糜爛”，剖宮產(chǎn)一女，體質(zhì)量2 kg，因肺發(fā)育不良出生后死亡。既往橋本甲狀腺炎、妊娠高血壓病史。刻診：月經(jīng)周期28～30 d，經(jīng)量少，帶經(jīng)2 d，色紅，白帶不多，無異味。乏力思睡，納可，二便調(diào)。舌胖苔稍厚，脈細弦。西醫(yī)反復檢查未能明確畸胎原因。中醫(yī)診斷：胎萎不長。證屬氣血兩虧，肝腎不足。治宜補氣，養(yǎng)血，益腎。方用四物湯合六味地黃丸加減?；颊邎猿种兴幹委熃?年。2012-01-05末次月經(jīng)，2012-02-05月經(jīng)未至，孕檢陽性。2012-02-28就診，刻診：惡心、易饑，舌淡，舌體胖，脈沉細滑。結(jié)合既往胎盤鈣化、死胎病史，予保胎治療。益氣養(yǎng)血補腎藥物組成：紅參(另煎)10 g，炙黃芪30 g，山藥30 g，續(xù)斷20 g，杜仲15 g，菟絲子30 g，枸杞子20 g，阿膠(烊化)15 g，紫河車10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服3個月。2012-07-02孕26周，因既往胎盤鈣化、子宮內(nèi)膜糜爛史，從本周起酌加活血益氣藥物以改善胎盤血液循環(huán)，藥物組成：紅參(另煎)17 g，炙黃芪40 g，當歸10 g，白芍藥10 g，熟地黃25 g，生地黃15 g，山藥30 g，山茱萸10 g，巴戟天10 g，續(xù)斷10 g，杜仲10 g，菟絲子20 g，枸杞子40 g，桑寄生20 g，女貞子15 g，墨旱蓮20 g，丹參15 g，紫河車10 g?；颊邎猿址兴?，孕28周至孕35周每2周查B超：單活胎，羊水均在正常范圍，胎動正常，胎心正常。2012-09，患者剖宮產(chǎn)一女，母女健康平安。

按：本例因羊水少，致3次畸胎、死胎，再孕后求助中醫(yī)。考慮患者既往多種慢性病史，氣血虧虛不能榮養(yǎng)胞宮，先從整體調(diào)養(yǎng)母體入手。中醫(yī)證系胎元不足以致胎兒臟腑失養(yǎng)。先治以補腎養(yǎng)血，榮養(yǎng)母體，恢復其氣血、脾腎、胞宮、沖任功能，為以后孕育胎兒打好物質(zhì)基礎。孕后根據(jù)胎兒羊水來源與肺腎關系(肺為水之上源，腎為水氣化之根本)補其兩臟，方中重用人參、炙黃芪大補元氣，增加水之上源，補肺氣以助水之氣化，四物湯去川芎以養(yǎng)血安胎，以巴戟天、菟絲子、續(xù)斷補腎陽以助膀胱氣化，紫河車、枸杞子、山茱萸、二至丸補充胎兒腎精，以生地黃、玄參增母體之液，加丹參以活血防胎盤老化，避免胎兒水代謝失常致羊水減少無以養(yǎng)胎，堅持服藥終分娩一健康女嬰。此療法為婦產(chǎn)科治療羊水減少致畸胎、死胎提供了一條新的治療思路。

(指導老師：梁貽俊)

[1] 史常旭，辛曉燕.現(xiàn)代婦產(chǎn)科治療學[M].3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：710.

[2] 張玉珍.中醫(yī)婦科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010:225.

(本文編輯：習 沙)

·信息·

骨科合理用藥中國行啟動

5月23日，全國骨科疾病科普宣傳咨詢活動授牌儀式暨2014骨科合理用藥中國行活動在京舉行。此次科普活動將于6月～8月，面向全國51家醫(yī)院骨科門診的1萬名患者，進行合理用藥篩查，并邀請約150位醫(yī)生開展患者咨詢及教育。

與會的武漢協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務處孫暉教授介紹，骨科已成醫(yī)患糾紛多發(fā)的科室。由于骨科醫(yī)學上的預后與患者理解的預后層面不一樣，患者容易存在不滿和不解。因此，提高公眾的健康素養(yǎng)，普及科學的骨科疾病治療及康復理念非常重要。同時，醫(yī)患間要換位思考，醫(yī)生要學會與患者充分溝通，溝通時使用更加專業(yè)和謹慎的詞語。

顧雄華(1971—)，女，主治醫(yī)師，學士。從事中醫(yī)內(nèi)科、老年病的臨床治療工作。

R714.21；R249

A

1002-2619(2014)06-0811-02

2013-09-11)