羅孝貞

河南禹州市人民醫(yī)院腫瘤中心 禹州 461600

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(PICC)是腫瘤內(nèi)科常用的藥物輸注技術(shù)，置管成功率高，留置時間長，可有效減少反復靜脈穿刺的痛苦和機械性靜脈炎，減少化療藥物及其他刺激性藥物對周圍血管的刺激或滲漏導致的局部組織壞死，為腫瘤患者提供了一條安全、便捷的靜脈輸液通路，得到了醫(yī)師和患者的認可［1］。但導管堵塞是常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率 21.3%［2］。2012－04—2013－09，我科對156例惡性腫瘤患者行PICC置管化療，13例發(fā)生導管堵塞，現(xiàn)將導管堵塞的原因與臨床護理措施報告如下。

1 臨床資料

本組156例患者中，男80例，女76例。年齡45～71歲，平均(56.4±3.8)歲。肺癌62例，肝癌19例，胃癌44例，直腸癌31例。所有患者均采用美國BD公司生產(chǎn)的單腔PICC導管(4Fr)行靜脈穿刺置管。其中貴要靜脈穿刺80例，肘正中靜脈穿刺54例，頭靜脈穿刺22例，經(jīng)X線確認導管位置后給予輸液或營養(yǎng)支持。每周維護1次。置管后13例(8.33%)發(fā)生導管堵塞。

2 結(jié)果

堵塞時平均置管時間為(68.5±7.8)d，且其發(fā)生率隨時間的延長而增加。其中，不完全堵塞9例(69.23%)，完全堵塞4例(30.77%)。所有堵管患者經(jīng)發(fā)現(xiàn)后及時處理，管道復通，未出現(xiàn)因堵管而非正常拔管病例。

3 堵塞原因分析

3.1 技術(shù)因素 (1)導管選擇不合理。PICC導管的選擇是否合適、導管端的位置是否準確、導管在體外部分的固定是否牢固與導管的堵塞密切相關(guān)。因此，為減少對血管的刺激，降低附壁血栓的形成及堵塞的發(fā)生，穿刺前應(yīng)選擇與血管腔相匹配的導管。(2)沖管、封管技術(shù)不正確。輸液前不充分的沖洗，或多種藥物輸注時沖管程序欠合理，或未定期沖管等，易導致纖維鞘阻塞。輸液后封管液用量少或者推注速度欠佳，可引發(fā)血液回流而產(chǎn)生凝血塊［3］。

3.2 輸入藥品因素 藥物配伍不當會產(chǎn)生微粒，化療藥物、高濃度的大分子藥物以及結(jié)晶類藥物，在輸注時也容易產(chǎn)生藥物沉淀。如未能及時沖管或沖管方法不正確，則發(fā)生阻塞幾率較高。

3.3 患者個人因素 腫瘤患者病情復雜多變，營養(yǎng)差，抵抗力低下，活動少。腫瘤細胞可降低纖溶系統(tǒng)活性，血液流變學發(fā)生改變，黏滯度增加，血液血液淤滯，呈高凝狀態(tài)，易使導管附壁血栓形成。置入導管后刺激血管產(chǎn)生纖維蛋白對導管尖端形成包裹，血小板及纖維蛋白堵塞針頭造成堵塞［4］。出院患者在家換藥時操作不正規(guī)，忽略了用鹽水沖管這一重要程序，導致堵管發(fā)生。

4 護理措施

4.1 掌握正確的操作技術(shù) 正確評估患者的身體狀況，合理選擇穿刺靜脈，并選擇與血管腔相匹配的導管。加強護士規(guī)范性操作的培訓，要求操作程序規(guī)范，動作柔和，提高一次性穿刺成功率，避免因穿刺失敗導致的血管內(nèi)膜損傷，預(yù)防發(fā)生炎性因子介導下產(chǎn)生微血栓而導致導管堵塞。正確的封管技術(shù)是防止導管堵塞的關(guān)鍵。患者每日輸液結(jié)束后應(yīng)用注射器以脈沖式注入20 mL生理鹽水，速度不可過慢，邊推注邊退針，使封管液充滿整個導管腔，使針頭退出過程中導管內(nèi)始終保持正壓狀態(tài)，從而有效降低導管堵管率［5］。

4.2 輸注藥品合理并及時沖管 在輸液時注意兩藥之間的配伍禁忌。合理安排輸液的順序，先輸高滲液，刺激性強、黏稠度大的藥物及乳劑，后輸刺激性小的等滲液、晶體液。輸注脂肪乳時，用生理鹽水沖管，1次/8 h。靜滴營養(yǎng)液期間追加一次沖管。沖管時轉(zhuǎn)動導管的外露部分，將沉積在導管下面脂肪乳劑沖走。輸注血液制品時加強巡視，輸完及時使用生理鹽水快速脈沖式?jīng)_管，減少有形成分的附著，防止導管阻塞。需從PICC導管中采血時，采血后要及時用肝素生理鹽水沖管后再進行脈沖式封管。脈沖式推注生理鹽水能使沖管液在管腔內(nèi)產(chǎn)生湍流，清潔和漂凈管壁，從而減少藥液或血液在導管內(nèi)的殘留，防止其黏附管壁發(fā)生堵管。沖管時若遇有阻力，切勿加壓沖洗，避免將血栓推入血管［6］。

4.3 必要的健康教育與指導 加強置管后相關(guān)知識的宣教，置管后應(yīng)向患者及家屬反復交代相關(guān)注意事項及維護方法，重點如下:(1)避免管道受壓而發(fā)生打折、屈曲。輸液及睡眠時避免長時間壓迫置管側(cè)肢體，致血液流動緩慢。(2)輸液時適當抬高手臂，可給予經(jīng)常性的濕熱敷。(3)輸液間隙鼓勵患者適度活動置管測肢體，但不應(yīng)激烈活動，以防加重導管對血管內(nèi)膜的刺激。(4)告知患者因置管不當或發(fā)生堵管的前兆，若置管側(cè)肢體出現(xiàn)酸脹疼痛等不適感時應(yīng)及時報告處理。對帶管回家者，出院前教會患者及家屬換藥和正確封管的方法，并每周以電話方式與患者聯(lián)系，了解情況，及時指導，囑其增強防范意識，并及時回醫(yī)院進行管道維護。對血液黏稠度高的患者，通過日服中藥丹參滴丸，靜點香丹針劑等活血化瘀處理。還可以口服腸溶阿斯匹林來降低血液的黏稠度，從而降低堵管的發(fā)生率［7］。

4.4 置管后的密切觀察與堵管處置 經(jīng)常觀察PICC輸液流速，保持滴速80滴/min以上。若發(fā)現(xiàn)流速明顯減慢或回抽血液有阻力，應(yīng)及時檢查外部因素和患者體位，排除機械性導管閉塞。必要時監(jiān)測血液流變學和凝血指標，并根據(jù)情況采取相應(yīng)的治療措施，以有效地防止堵塞。對于血凝塊導致的不完全堵塞，可先用注射器回抽血液，若效果欠佳，則可注入5 mL 125 U/mL肝素鈉稀釋液或尿激酶，維持20～30 min溶栓，再行抽吸。對藥物不配伍產(chǎn)生的沉積型堵塞，如脂肪乳引發(fā)的堵塞，可采用75%的醫(yī)用乙醇溶解。導管復通后，一定要用20 mL生理鹽水行脈沖式?jīng)_管。對完全堵塞的患者，應(yīng)先盡可能抽出導管內(nèi)液體，然后在負壓狀態(tài)下采用1∶5 000U尿激酶生理鹽水稀釋液溶栓30 min，然后抽吸。若不回血，則重復以上操作，確保抽回所有的藥物和凝塊，立即徹底沖洗導管確認通暢。反復溶栓多次效果不佳者再考慮拔管［8］。

4.5 心理護理 堵管患者容易產(chǎn)生緊張和焦慮心理，護士應(yīng)加強與患者的溝通，態(tài)度溫和，用通俗易懂的語言向患者講解堵管的原因與發(fā)展，講解PICC置管的目的、方法及堵管后的對癥治療及預(yù)后，減輕患者的不良心理。

總之，護理人員須及時獲取和掌握相關(guān)信息，更新知識結(jié)構(gòu)，并在實踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗，以豐富的理論知識和嫻熟的技術(shù)為患者提供一條安全、簡便、有效的輸液途徑，最大可能發(fā)揮PICC獨特的優(yōu)點。

［1］盧瓊芳，譚惠連.PICC置管堵塞預(yù)防及護理的研究進展［J］.護理實踐與研究，2009，6(11):95 －96.

［2］鄭群英，連碧霞，吳瑩芳.腫瘤患者PICC導管堵塞的原因分析與預(yù)防［J］. 福建醫(yī)藥雜志，2008，30(4):158.

［3］官海琴，高鳳娟.腫瘤患者PICC置管堵塞的原因與臨床護理措施［J］. 求醫(yī)問藥，2012，10(9):122.

［4］王克珍，張靜.50例惡性腫瘤患者PICC導管維護的體會［J］. 腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2011，24(6):531.

［5］何淑玲，劉洪珊，孫國娟.腫瘤患者PICC導管堵塞影響因素的研究［J］. 黑龍江醫(yī)藥科學，2013，36(3):90.

［6］周萍.PICC置管后導管堵塞原因分析及護理對策［J］.齊魯護理雜志，2008，14(7):106 －107.

［7］劉芳.腫瘤化療患者PICC置管后常見并發(fā)癥的原因分析及護理對策［J］.中國保健營養(yǎng)，2013，(4):1 912－1 913.

［8］任梅香，朱愛蓮.PICC在腫瘤科的應(yīng)用及并發(fā)癥的預(yù)防［J］.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2006，19(5):430 －431.