徐閩軍

河南大學附屬南石醫(yī)院燒傷整形科 南陽 473065

膿毒癥是嚴重燒傷患者的常見并發(fā)癥和死亡原因，其進一步發(fā)展可導致膿毒性休克、多器官功能障礙(MODS)等［1］，嚴重燒傷膿毒癥的發(fā)病率為28% ～36%［2］。燒傷膿毒癥的病死率為28.6%，而膿毒癥休克的病死率可達40% ～70%［3］。因此對燒傷膿毒癥的防治和護理是嚴重燒傷患者救治的重點，直接影響患者病情的轉(zhuǎn)歸和預后。2011－06—2013－06，我們對218例嚴重燒傷患者給予積極治療和各項護理措施，治愈率高，并發(fā)癥少，現(xiàn)將防治和護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組218例嚴重燒傷患者中男155例、女63例;年齡4個月～78歲，平均(36.3±8.7)歲。熱液燒傷136例，火焰燒傷60例，電燒傷17例，化學燒傷5例。淺Ⅱ度～Ⅲ度燒傷總面積為18% ～96%TBSA，平均(47.4±10.7)%TBSA。燒傷膿毒癥診斷符合2007年西南醫(yī)院《燒傷感染術語及診斷標準的商榷》中“關于燒傷全身性感染診斷標準的修訂建議”標準［4］。

1.2 預防和治療措施

1.2.1 盡早進行液體復蘇 嚴重燒傷后因創(chuàng)面滲出導致體液大量丟失，極易發(fā)生低血容量性休克，引起機體的缺血—再灌注損傷，并給后期發(fā)生膿毒癥創(chuàng)造了條件?？焖僖后w復蘇能改善微循環(huán)，減輕缺血—再灌注損傷和炎癥介質(zhì)的釋放，從而改善燒傷后的乏氧代謝［5］。因此盡早進行液體復蘇，維持良好的組織灌注和氧合是非常必要的。

1.2.2 積極處理燒傷創(chuàng)面 燒傷后立即給予簡單清創(chuàng)，清除創(chuàng)面污染物，根據(jù)創(chuàng)面情況采取包扎或暴露措施保護好創(chuàng)面，避免創(chuàng)面加深，及時換藥，減少創(chuàng)面感染機會。對于難以愈合的深度燒傷創(chuàng)面和采取換藥措施不能清除的感染創(chuàng)面，在條件允許時應盡早手術，清除感染源，封閉創(chuàng)面，有助于減少創(chuàng)面感染機會，減少創(chuàng)面毒素和炎癥介質(zhì)釋放，減輕機體的炎癥反應。

1.2.3 合理應用抗生素 早期預防性應用高效、廣譜抗生素可以有效防治燒傷感染和膿毒癥。患者渡過休克期，病情穩(wěn)定后則應果斷停用抗生素。在后續(xù)治療中要及時進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)藥敏試驗選用敏感抗生素治療，注意避免長期使用廣譜抗生素導致細菌耐藥和二重感染，全身使用的抗感染藥物不能用于燒傷創(chuàng)面［6］。

1.2.4 加強營養(yǎng)及免疫支持治療 嚴重燒傷患者因機體超高代謝營養(yǎng)消耗巨大，正確的營養(yǎng)支持和調(diào)理，有利于降低代謝率、維護器官功能、增強機體免疫力、預防和控制感染、促進創(chuàng)面愈合。所以要補充足量的蛋白質(zhì)、脂肪、葡萄糖、維生素和微量元素，必要時輸入紅細胞、血漿或白蛋白糾正貧血和低蛋白血癥，同時給予免疫支持治療。給予全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時聯(lián)合應用腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)［7］。

1.2.5 維護重要器官功能 嚴重燒傷后因休克、缺血—再灌注損傷、感染、膿毒癥、藥物不良反應和手術等因素，經(jīng)常出現(xiàn)心、肺、肝、腎、腦等內(nèi)臟器官功能障礙，嚴重時合并MODS，是大面積燒傷患者死亡的最主要原因。在燒傷治療的整個過程中始終注意維護重要器官功能，避免或減輕重要器官損傷，避免MODS，提高治愈率。

1.3 護理

1.3.1 一般護理 密切監(jiān)測患者神志、精神、生命體征、出入量及舌象、末梢循環(huán)、創(chuàng)面等病情變化。配合醫(yī)生做好各項輔助檢查，隨時了解患者心理活動，解除顧慮。嚴重燒傷患者多生活不能自理，做好基礎護理。嚴格控制探視人員進出病房，病房通風2次/d，30 min/次，保持室內(nèi)空氣新鮮，定時消毒。

1.3.2 創(chuàng)面護理 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，接觸污染物后隨時清洗雙手。避免在創(chuàng)面上進行穿刺，避免在同一部位反復穿刺;每2～3 h翻身1次，每次翻身時更換無菌紗墊，對于干燥暴露的創(chuàng)面應充分暴露及時吹干并給予燒傷遠紅外線照射治療，促進創(chuàng)面干燥結(jié)痂。濕潤暴露的創(chuàng)面經(jīng)常觀察，及時換藥避免創(chuàng)面干燥。配合醫(yī)生及時換藥，每次換藥時要觀察創(chuàng)面變化，發(fā)現(xiàn)有痂下積液時及時給予清除，如有壞死斑要密切觀察其擴展速度和數(shù)量增加情況，如出現(xiàn)創(chuàng)面疼痛加劇或有持續(xù)性跳痛，或合并煩躁不安者應更換敷料檢查創(chuàng)面變化情況。定期做細菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素。燒傷膿毒癥期創(chuàng)面多有明顯改變，如有膿性分泌物和臭味，創(chuàng)面加深，肉芽組織晦暗污穢，生長停滯，邊緣皮膚被侵襲溶解，G－桿菌感染時創(chuàng)面可出現(xiàn)出血壞死斑。應動態(tài)觀察創(chuàng)面變化，同時注意采集創(chuàng)面分泌物送檢做細菌培養(yǎng)，以協(xié)助確定病原菌，合理應用抗生素。

1.3.3 營養(yǎng)護理 每個嚴重燒傷患者都要根據(jù)病情、年齡、有無基礎疾病、營養(yǎng)情況、胃腸道情況、口味等制定個體化的食譜和補充營養(yǎng)的計劃，早期即開始腸道營養(yǎng)。補充營養(yǎng)的主要途徑是口服或鼻飼飲食，不僅易被接受，副作用少，經(jīng)濟方便，而且是必需氨基酸和谷氨酰胺供給的主要來源。經(jīng)口補充營養(yǎng)患者需具有良好的消化吸收功能，因此應注意保護胃腸功能。對于經(jīng)胃腸道補充營養(yǎng)不能滿足患者需求或胃腸道消化、吸收功能障礙者，可采取腸外營養(yǎng)。每周評估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)病情合理調(diào)整食譜和補充營養(yǎng)的計劃。

1.3.4 切、削痂術后護理 早期切、削痂植皮是救治大面積深度燒傷的有效方法，因此切、削痂術后的護理也很重要。術后加強呼吸道管理，及時清除呼吸道分泌物。注意監(jiān)測動脈血氧飽和度，密切觀察呼吸、心率、血壓、尿量和中心靜脈壓的變化。術后患者一般均體溫不升，應提高室內(nèi)溫度，應用護架烤燈保暖，將液體加熱后輸入體內(nèi)。鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，加強翻身拍背，加強呼吸音監(jiān)測，每班聽診呼吸音變化，定期復查胸片。密切觀察術區(qū)敷料有無滲血、滲液，頜頸部手術注意預防嘔吐物污染術區(qū)創(chuàng)面，下腹部及會陰部手術應避免大、小便污染。及時翻身避免術區(qū)及取皮區(qū)長期受壓，影響皮片成活。

1.3.5 預防并發(fā)癥 休克期和切削痂術后給予制酸劑與組胺H2受體拮抗劑，如西咪替丁、雷尼替丁、奧美拉唑等，維持胃液pH＞5。密切觀察有無腹痛、腹脹、腹瀉、嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物、黑便、黃疽等情況，出現(xiàn)腹脹或消化功能障礙及時處理。發(fā)生胃出血應給予冰鹽水洗胃，使用止血劑等處理。

1.3.6 管道護理 氣管切開患者換藥1～2次/d，如有污染及時更換，每2～4 h給予霧化吸入1次，24 h持續(xù)氣道濕化，按時翻身、拍背、吸痰，吸痰時嚴格無菌操作。留置尿管者注意保護導尿管，避免壓迫、打折或脫出，每周更換1次導尿管，會陰擦洗2次/d、膀胱沖洗2次/d。連續(xù)輸液者每日更換輸液管。靜脈留置針保留3～5 d，及時更換穿刺部位避免導管感染，穿刺點每天消毒并更換敷料，在創(chuàng)面上穿刺者消毒1～2次/d并隨時觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、痛癥狀，如患者有不明原因發(fā)熱應立即拔除留置的靜脈導管并做尖端細菌培養(yǎng)。

2 結(jié)果

本組218例嚴重燒傷患者中，并發(fā)膿毒癥者共45例，發(fā)生率20.6%，其中34例治愈，5例因經(jīng)濟困難出院，3例因病情危重放棄治療，3例最終因嚴重感染、多器官功能衰竭死亡，本組治愈率75.6%。

3 討論

防治燒傷膿毒癥的關鍵是盡早進行液體復蘇，減輕缺血—再灌注損傷和繼發(fā)的臟器功能損傷。積極處理燒傷創(chuàng)面，盡早清除壞死組織，減少細菌、毒素和炎癥介質(zhì)等有害物質(zhì)侵入。合理應用抗生素防治感染。維護重要器官功能，防止器官功能衰竭。加強營養(yǎng)及免疫支持治療，降低代謝率、增強機體免疫力、促進創(chuàng)面愈合。同時對嚴重燒傷患者的護理，要嚴格執(zhí)行無菌操作，預防感染，圍繞燒傷護理的所有環(huán)節(jié)，完善各項護理措施，嚴密觀察病情變化，及時處理并發(fā)癥，是預防或減少燒傷膿毒癥，提高治愈率的關鍵。

［1］柴家科.燒傷膿毒癥診斷與綜合防治策略［J］.中華燒傷雜志，2013，29(2):105 －108.

［2］姚詠明，盛志勇，柴家科.燒傷膿毒癥發(fā)病機制與防治對策［J］.中華燒傷雜志，2008，24(5):337 －339.

［3］ Delliuger RP.Levy MM，Cadet JM，el a1.Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic sheck［J］.Crit Care Med，2008，36(1):296 －327.

［4］彭毅志，袁志強.燒傷感染術語及診斷標準的商榷［J］.中華燒傷雜志，2007，23(6):404 －405.

［5］閆柏剛，楊宗成，黃躍生，等.延遲復蘇對燒傷休克犬氧代謝的影響［J］.中華燒傷雜志，2005，21(4):285 －288.

［6］ hipp E，Milner CS，Blackburn AV.Sepsis in burns:a review of current practice and future therapies［J］.Ann Plast Surg，2010，65(2):228－236.

［7］彭曦，汪仕良.燒傷臨床營養(yǎng)新理念:從營養(yǎng)支持到營養(yǎng)支持治療［J］.中華燒傷雜志，2011，27(5):329 －331.