朱相提

河南省睢縣中醫(yī)院普外科 睢縣 476900

下肢動脈硬化閉塞癥近年來發(fā)病呈上升趨勢，嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量。由于下肢動脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊或血栓形成，使管腔狹窄或閉塞，血運障礙，從而導(dǎo)致下肢出現(xiàn)缺血及營養(yǎng)改變，重者可出現(xiàn)肢體壞疽，甚至需要截肢。特別是對于膝關(guān)節(jié)以下動脈閉塞的患者，單純采用藥物治療效果欠佳。2008－03—2013－03，我科對50例下肢動脈硬化閉塞癥患者(50條肢體)行自體大隱靜脈原位移植術(shù)。通過1～2年隨訪，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例下肢動脈硬化閉塞癥患者，其中男性45例、女性5例;年齡38～74歲，平均(54±3)歲。所有病例均有間歇性跛行，下肢持續(xù)性疼痛，發(fā)涼感，其中5例患者出現(xiàn)足趾潰爛。合并糖尿病22例，合并冠心病19例，長期吸煙史45例。術(shù)前均行下肢動脈造影，見下肢單處或多處動脈狹窄，特別是膝關(guān)節(jié)以下動脈顯影差。測定踝肱指數(shù)均小于0.4。

1.2 手術(shù)方法 仰臥位，麻醉滿意后，于腹股溝股動脈搏動處縱行切口長約5 cm，依次切開皮膚、皮下及筋膜層，分離出股總動脈，上下兩端置控制帶。然后分離大隱靜脈主干，結(jié)扎并離斷各個屬支。距股靜脈匯合部約1 cm處離斷，近端雙重結(jié)扎。然后取小腿內(nèi)側(cè)縱行切口長約5 cm，分離出腘動脈(脛前、后動脈，根據(jù)術(shù)前DSA情況決定遠端吻合口位置)。然后分離出大隱靜脈小腿段，于相當(dāng)于吻合口位置離斷，遠端結(jié)扎，近端插入瓣膜刀直至股部切口處，緩慢回拉，遇阻力即為瓣膜。調(diào)整瓣膜刀方向稍加力，將大隱靜脈內(nèi)瓣膜盡數(shù)切除以保持管腔通暢。然后將股部大隱靜脈頭端修剪成舌頭狀并吻合至股總動脈。大隱靜脈下端吻合至腘動脈(或脛前、脛后動脈)，開放血流，止血，術(shù)畢。術(shù)后給予低分子肝素5 000U(2次/d)及活血化淤藥物應(yīng)用。復(fù)查下肢動脈MRA或CTA以了解血管移植效果。

2 結(jié)果

本組2例患者于移植后第4天移植血管血栓形成，急診置管溶栓后血栓溶解，隨訪3年復(fù)查彩超或CTA證實移植血管血運良好。50例患者術(shù)后均獲得12～24個月隨訪，除4例高齡患者于術(shù)后1年后截肢外，其余患者下肢疼痛明顯減輕。踝肱平均指數(shù)較術(shù)前明顯升高。

3 討論

隨著我國人民生活及飲食習(xí)慣的改變，下肢動脈閉塞癥的發(fā)生率明顯增高。由于發(fā)病初期不能得到足夠重視，加之患者不能徹底改變不良生活習(xí)慣(比如吸煙，高脂飲食等)，因此就診時大多數(shù)已經(jīng)接近晚期。通過下肢DSA造影或CTA發(fā)現(xiàn)下肢流出道動脈已閉塞，失去了最佳的治療時機。研究發(fā)現(xiàn)［1－2］，在動脈缺血組織中建立動靜脈轉(zhuǎn)流模型后動脈血能夠達到毛細血管網(wǎng)，從而改善缺血組織血供。另外，自體大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)較人工血管遠期通暢率高，術(shù)后一年通暢率分別為82%～92%及76%。劉昌偉等［3］認為對于膝下動脈閉塞者應(yīng)首選自體大隱靜脈移植。我們也體到，為提高治療效果，應(yīng)注意以下幾點:(1)術(shù)前要合理制定治療方案，確定大隱靜脈是否通暢，合理選擇吻合口位置。(2)流入道及流出道的選擇是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵，術(shù)前積極評估流入、出道的血供是否豐富，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)血栓形成及動脈斑塊應(yīng)積極處理，避免移植后狹窄。(3)重視術(shù)后的輔助檢查。本組中兩例患者均是于術(shù)后4天通過行CTA及彩超發(fā)現(xiàn)移植血管血栓形成，立即行移植血管內(nèi)大劑量尿激酶導(dǎo)管溶栓術(shù)，效果滿意，避免了嚴(yán)重的后果。(4)移植血管口徑不應(yīng)小于3 mm，有報道稱［4］只有當(dāng)血管口徑大于3 mm，保持長期通暢才是可行的。(5)當(dāng)膝下動脈流出道不滿意時，可保留遠端2～3支大隱靜脈分支不予結(jié)扎，以保證遠端組織動脈血供。(6)大隱靜脈瓣膜處理要徹底，使用瓣膜刀方法應(yīng)規(guī)范，從而保證移植血管本身的通暢性。

［1］曲明，于永山，姜田軍，等.動靜脈轉(zhuǎn)流后微循環(huán)的研究.［J］.中華實驗外科雜志，1995，12:362 －363.

［2］ Edwards WH.Mulherin JL，nlerole of graft material in femorotibial bypass grafts.［J］.Surgery，1980，191(6):721 －726.

［3］楊國棟，周志強，王曉天，等，原位大隱靜脈旁路術(shù)治療下肢動脈硬化閉塞癥.［J］.中國實用醫(yī)刊，2011，38(11):77 －78

［4］蔣米爾，張培華.靜脈動脈化治療肢體嚴(yán)重缺血癥的進展［J］.普外臨床，1993，8:136 －137.