崔思平

河南省孟州市第二人民醫(yī)院普外科 孟州 459000

腹壁切口全層裂開(kāi)常伴有腹腔內(nèi)臟器的突然膨出［1］，加之患者剛接受手術(shù)不久，給患者及其家屬造成極大心理壓力，直接影響到治療效果，必須予以防范。2007－03—2014－03，我院普外科共實(shí)施腹部手術(shù)2 436例，發(fā)生腹壁切口全層裂開(kāi)16例(0.66%)?，F(xiàn)對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)其發(fā)病原因及防治措施進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例患者中男11例，女5例;年齡54～76歲。胃體癌根治性全胃切除、空腸代胃術(shù)6例，脾破裂脾切除術(shù)8例，結(jié)腸肝曲癌根治性右半結(jié)腸切除、回橫吻合術(shù)4例，膽總管結(jié)石并急性膽管炎膽總管切開(kāi)探查、根治性左半結(jié)腸切除術(shù)6例。直腸癌根治術(shù)5例，腹膜后神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)2例。均采用腹壁縱切口。臨床表現(xiàn):術(shù)后5～7 d在檢查切口或更換敷料時(shí)，切口敷料上有黃色滲液。按壓切口邊緣，可見(jiàn)有較多滲液由皮下溢出，其內(nèi)可見(jiàn)漂浮的脂肪滴。切口附近無(wú)紅腫及壓痛等炎癥反應(yīng)。滲出液涂片鏡檢可見(jiàn)紅細(xì)胞和大量脂肪滴，標(biāo)本培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。

1.2 治療方法 根據(jù)切口愈合情況及滲液多少，采取針對(duì)性的個(gè)體化治療方案。(1)切口液化范圍小、滲液少，僅有部分切口愈合不良，可拆除滲液處切口1～2根縫線。敞開(kāi)該處切口并由兩邊向切口中央擠壓，將滲液盡可能排出。然后內(nèi)置干紗條引流，不需敞開(kāi)全部切口。經(jīng)3～5次更換敷料后，切口即可順利愈合并按期拆線。(2)若切口滲液較多，切口皮下組織愈合不良，需將縫線全部拆除，敞開(kāi)切口，拆去創(chuàng)面內(nèi)的所有結(jié)扎線結(jié)。等滲鹽水沖洗創(chuàng)面后，內(nèi)置干紗條引流，及時(shí)更換敷料，待新鮮肉芽組織生長(zhǎng)后，用蝶形膠布使切口合攏，或給予二期縫合，以縮短切口愈合時(shí)間。(3)理療可促進(jìn)切口組織的血液循環(huán)，有利于切口愈合。

2 結(jié)果

經(jīng)上述處理措施后，本組36例患者的切口均于術(shù)后14～21 d愈合，隨訪1～3個(gè)月，切口愈合良好，無(wú)切口感染病例。

3 討論

3.1 病因 到目前為止，手術(shù)切口脂肪液化的病例機(jī)制仍不十分清楚。可能與以下原因有關(guān)［2］:(1)肥胖:肥胖患者皮下組織較厚而疏松，血運(yùn)較差。切開(kāi)后皮下脂肪組織的血供進(jìn)一步受到破壞。腹部手術(shù)切口也同時(shí)切斷了腹壁的神經(jīng)纖維末梢，使局部神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙。導(dǎo)致脂肪組織細(xì)胞發(fā)生液化壞死。(2)高頻電刀:高頻電刀產(chǎn)生的的高溫會(huì)造成部分脂肪細(xì)胞因熱損傷而發(fā)生變性壞死。皮下脂肪組織內(nèi)的毛細(xì)血管由于熱凝固效應(yīng)而發(fā)生栓塞，使原本血供較差的肥厚脂肪組織血液供應(yīng)進(jìn)一步發(fā)生障礙，導(dǎo)致切口脂肪液化。合并有糖尿病、高血壓、冠心病、貧血、低蛋白血癥以及使用免疫抑制劑的患者，組織抵抗力和愈合能力下降。(3)其他:粗暴操作，拉鉤牽拉，結(jié)扎大塊組織，切口長(zhǎng)時(shí)間暴露等各種機(jī)械刺激，均會(huì)使脂肪組織發(fā)生氧化分解反應(yīng)，引起無(wú)菌炎癥反應(yīng)，造成脂肪組織液化，影響切口愈合。

3.2 臨床表現(xiàn) (1)一般多發(fā)生在術(shù)后5～7 d。大部分患者除訴切口有滲液外，無(wú)其他自覺(jué)癥狀。(2)在檢查切口或更換敷料時(shí)，切口敷料上有黃色滲液。按壓切口邊緣，可見(jiàn)有較多滲液由皮下溢出，其內(nèi)可見(jiàn)漂浮的脂肪滴。(3)切口無(wú)紅腫和壓痛，切口皮緣及皮下組織無(wú)壞死征象。切口附近組織無(wú)紅腫熱痛等炎癥反應(yīng)。(4)切口愈合不良，皮下組織游離，滲出液涂片鏡檢可見(jiàn)紅細(xì)胞和大量脂肪滴，標(biāo)本培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。

3.3 治療 充分引流是治療切口脂肪液化的關(guān)鍵。應(yīng)根據(jù)切口愈合情況及滲液多少，采取針對(duì)性的個(gè)體化治療方案引流積液。。對(duì)滲液量少者，可拆除1～2根縫線，敞開(kāi)部分切口后內(nèi)置干紗條引流;若滲液量較多，應(yīng)將滲液處縫線全部拆除，敞開(kāi)切口，拆去創(chuàng)面內(nèi)的所有結(jié)扎線結(jié)，等滲鹽水沖洗創(chuàng)面后，內(nèi)置干紗條引流。待新鮮肉芽組織生長(zhǎng)后，用蝶形膠布拉攏切口，或行二期縫合，以縮短切口愈合時(shí)間。

3.4 預(yù)防 (1)術(shù)前積極控制感染，治療高血糖、高血壓，糾正貧血、低蛋白血癥;術(shù)后給予抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療。(2)對(duì)肥胖患者應(yīng)慎用電刀，必須使用時(shí)，應(yīng)將電刀強(qiáng)度調(diào)到恰能切割組織為佳。切忌避免用電刀反復(fù)切割脂肪組織，以免造成大量脂肪組織變性壞死。(3)縫合腹膜后用大量生理鹽水沖洗切口，將其內(nèi)壞死的脂肪組織沖洗掉干凈。(4)嚴(yán)密止血，縫合皮下組織時(shí)應(yīng)全層縫合不留死腔。(5)使用切口保護(hù)膜保護(hù)手術(shù)切口以免長(zhǎng)時(shí)間暴露。對(duì)肥胖患者的腹部手術(shù)，特別是上腹部手術(shù)，應(yīng)采用減張并仔細(xì)分層縫合，同時(shí)避免大塊縫合，打結(jié)時(shí)動(dòng)作輕柔，以免切割脂肪組織，造成死腔形成。(6)若皮下脂肪組織過(guò)厚，估計(jì)有滲液可能時(shí)應(yīng)置橡皮條引流，24～48 h拔除，或置橡皮管負(fù)壓引流，3～5 d拔除［3］。(7)術(shù)后行紅外線或微波照射切口，保持切口干燥，有利于防止切口脂肪液化的發(fā)生。

［1］陳孝平，汪建平.外科學(xué)［M］.8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:106.

［3］李元俊，劉福清，霍大偉.肥胖者腹部切口內(nèi)置負(fù)壓引流的體會(huì)［J］腹部外科，2005，18(6):335－336.