郭二偉 任迎賓 馬春峰 喬國勇

河南漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院漯河醫(yī)專三附院 漯河 462300

低位直腸癌的傳統(tǒng)手術(shù)方式是Miles手術(shù)。隨著人們對生活質(zhì)量要求的不斷提高，患者的保肛要求越來越強烈。在對直腸癌的病理及生理學認識的深入和對直腸癌轉(zhuǎn)移方式的研究的基礎(chǔ)上，Heald于1982年提出TME概念，指出只要將直腸系膜完整切除，限制遠端腸壁的切除范圍以保留肛門括約肌是安全的，能使直腸癌術(shù)后5年復發(fā)率＜10%。200－09－2011－06，我們對6例低位直腸癌患者行腹腔鏡輔助下行TME經(jīng)括約肌間隙直腸癌切除保肛手術(shù)，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例低位直腸癌患者中男2例，女4例;年齡28～65歲，平均46.8歲。腫瘤距肛緣5～8 cm。腫瘤病理類型:高分化腺癌2例，中分化腺癌4例。Dukes分期:B期5例，C期1例。術(shù)前做彩超，胸片，CT，MRI檢查未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，腫瘤未侵犯括約肌。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，患者取截石位，墊高臀部，充分暴露肛門。于臍下緣切1.5 cm切口，置入氣腹針造氣腹，置入直徑1.0 cm Trocar，置入30度腹腔鏡探查。了解腹腔有無轉(zhuǎn)移。于兩側(cè)髂前上棘連線中點左右側(cè)中外1/3處分別穿刺置入5 mm、10 mm Trocar，恥骨上約5 cm置入5 mm Trocar。將乙狀結(jié)腸牽向左上方，遵循TME技術(shù)原則分離直腸至肛提肌平面，后方達尾骨尖以下，前方達前列腺尖部或陰道上段。注意顯露保護左側(cè)下腹下神經(jīng)，左側(cè)輸尿管，和左側(cè)生殖血管。擴張肛門至三橫指，用絲線逐漸牽引法暴露肛管至見到腫瘤下緣。在距腫瘤下緣不低于2 cm處切開直腸黏膜，內(nèi)括約肌，達到內(nèi)外括約肌間隙平面。快速冰凍切片檢查切緣無腫瘤侵犯，遠端腸管的離斷平面依據(jù)腫瘤位置高低而定。緊靠齒狀線或位于齒狀線下2 cm，方可保證2 cm正常腸管切除距離。切斷斷端用絲線間斷縫合關(guān)閉，以免腫瘤播散至創(chuàng)面。沿內(nèi)外括約肌間隙向上分離達外括約肌環(huán)上緣，與腹腔分離平面匯合［1］。擴大左下腹切口至5 cm，置入切口保護套。將直腸及乙狀結(jié)腸遠端自切口處拉出。于乙狀結(jié)腸下1/3處切斷乙狀結(jié)腸，近端結(jié)腸黏膜剝離切除約3 cm，漿膜外翻，用絲線固定。，將乙狀結(jié)腸斷端自肛門拉出，漿膜層與外括約肌間斷縫合一周，再將乙狀結(jié)腸殘端全層與肛門皮膚縫合。

2 結(jié)果

6例患者均保肛成功，術(shù)中無輸尿管及盆腔自主神經(jīng)損傷。術(shù)后無1例出現(xiàn)腹腔出血，腹腔感染，吻合口漏等早期并發(fā)癥。無排尿障礙，無手術(shù)死亡病例。術(shù)后病理證實所有切除標本殘端均無腫瘤細胞殘留。手術(shù)時間為220～280 min，平均240 min。術(shù)中平均出血量約120 mL，術(shù)后腹腔引流量平均約210 mL。術(shù)后1～2 d開始下床活動，術(shù)后胃腸道功能恢復36～72 h，平均48 h。術(shù)后住院時間為7～9 d。術(shù)后1～3個月排便功能逐漸恢復，6個月排便功能基本恢復，無大便失禁情況出現(xiàn)。術(shù)后隨訪5～41個月，未發(fā)現(xiàn)復發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

Miles手術(shù)一直是治療低位直腸癌和超低位直腸癌的經(jīng)典術(shù)式。由于手術(shù)需要行結(jié)腸造瘺而使患者的生活質(zhì)量和自我接受程度下降，始終是該術(shù)式的重要缺陷。

1982年Heald提出了全直腸系膜切除術(shù)治療直腸癌的原則，從1978～1986年，對距肛緣15 cm以下的直腸癌實施了腹會陰聯(lián)合切除21例，前切除158例，5年生存率70%，在治愈性切除的115例中，除去了3例手術(shù)死亡病例，5年生存率為87.%，無癌生存率81.7%，局部復發(fā)只有3例。

1994年Schiessel等將括約肌間切除術(shù)用于治療超低位直腸癌，不僅達到了保留肛門括約肌，避免了永久造瘺的目的，還可獲得足夠的遠端切緣，保持腸道的連續(xù)性。肛管括約肌由兩部分管狀肌結(jié)構(gòu)組成，彼此重疊，內(nèi)部是直腸括約肌的延續(xù)，在直腸末端增厚形成環(huán)形肌，稱為內(nèi)括約肌，終于齒狀線下1.5 cm，位于外部肌頭側(cè)。外括約肌由盆底諸橫紋肌構(gòu)成，包括外括約肌，恥骨直腸肌及肛提肌。括約肌間切除術(shù)是在外科理論與技術(shù)不斷進步的情況下發(fā)展起來的一項超低位極限保肛手術(shù)。盡管在術(shù)后肛門功能評估，中長期局部復發(fā)，生存質(zhì)量等方面尚無明確定論，但由于相對滿意的術(shù)后低并發(fā)癥發(fā)生率和較高的5年生存率，仍是其成為超低位直腸癌患者保肛治療的優(yōu)選術(shù)式之一。

隨著直腸癌治療觀念的發(fā)展，根治性切除遠切緣已由傳統(tǒng)的5 cm變?yōu)? cm。Rullier［2］在10年間對92例患者施行了內(nèi)括約肌切除手術(shù)，腫瘤距肛緣1.5～4.5 cm，臨床分期為 T1～T3期，遠切緣:0.5～3.0 cm。結(jié)果復發(fā)率僅為2%，5年生存率高達81%。對直腸癌遠端及周緣轉(zhuǎn)移特性的研究顯示，距腫瘤＜1 cm的遠端手術(shù)切緣對低位直腸癌可能已經(jīng)足夠［3］。目前括約肌間切除術(shù)的難點并非手術(shù)技術(shù)，而是適應(yīng)證的評估和術(shù)后并發(fā)癥的處理。一個重要的適應(yīng)證是腫瘤未侵及外括約肌。本組6例患者為高分化及中分化腺癌，術(shù)中切緣快速冰凍切片確定無癌殘留，對預(yù)后是至關(guān)的因素。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)不僅能達到與開腹手術(shù)同樣的根治效果，而且創(chuàng)傷小，恢復快，住院時間短，患者機體應(yīng)激反應(yīng)輕，局部復發(fā)和遠期療效等方面也與傳統(tǒng)手術(shù)無差異［4］。重要的是腹腔鏡視野清，可抵達狹窄的骨盆并放大局部手術(shù)野，能準確判斷盆筋膜臟壁兩層之間的疏松組織的間隙，并選擇入路。同時能更準確識別和保護盆腔植物神經(jīng)，更完整切除含臟層盆筋膜的直腸系膜，更大程度保證了直腸系膜的完整性［5］。

近年來腹腔鏡下TME經(jīng)括約肌間隙切除保肛術(shù)的病例越來越多，避免了一部分患者行永久性腹壁造瘺，具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢。只要嚴格掌握適應(yīng)證(I.II期病例、高中分化腺癌，肛門外括約肌和恥骨直腸肌未受明顯侵潤，直腸指診腫瘤未固定，無遠處轉(zhuǎn)移)，腹腔鏡輔助下TME和內(nèi)括約肌切除術(shù)可以達到根治的目的。我們認為:對于腫瘤下緣距肛緣5～8 cm的低位直腸癌患者，在嚴格掌握適應(yīng)證基礎(chǔ)上，全部切除內(nèi)括約肌及部分肛管黏膜，能達到根治目的并保留較滿意的肛門功能。

［1］盧曉明，牛彥鋒，劉金林，等.經(jīng)肛管括約肌間隙經(jīng)路切除低位直腸癌保肛手術(shù)臨床研究［J］.中華實用外科雜志，2007，27(12):982 －984.

［2］林謀斌，尹路.低位直腸癌的內(nèi)括約肌切除術(shù):對2 cm法則的挑戰(zhàn)［J］.中華普通外科雜志，2007，22(1):74－74.

［3］楊雪菲，鐘克力，朱暢，等.全直腸系膜切除聯(lián)合內(nèi)括約肌切除術(shù)治療低位直腸癌的臨床研究［J］.中華腔鏡外科雜志，2010，3(5):33 －33.

［4］鄭民華，蔡景理，陸愛國，等.腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌安全性的臨床研究［J］.外科理論與實踐，2003，8(5):361－364.

［5］陳越，倪志海.腹腔鏡治療直腸癌80例療效觀察［J］.當代醫(yī)學，2011，17(2):114 －114.