李金銳

河南淮濱縣人民醫(yī)院外三科 淮濱 464400

胸腺囊腫在縱膈腫瘤中所占比例相對(duì)較低，發(fā)病率約占縱隔腫瘤的1% ～3%［1］。雖然是良性疾病，但可引起嚴(yán)重的臨床癥狀。術(shù)前確診很困難，主要依據(jù)術(shù)后病理檢查結(jié)果確診。2003－01—2013－01，我院共收治32例胸腺囊腫患者，均經(jīng)病理證實(shí)。現(xiàn)對(duì)其臨床特點(diǎn)、診斷和鑒別診斷要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，并評(píng)價(jià)胸腔鏡下胸腺囊腫切除術(shù)的可靠性及優(yōu)點(diǎn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例患者中男22例，女10例;所有患者均經(jīng)手術(shù)后病理檢查明確診斷。排除縱膈炎性肉芽腫性病變、淋巴結(jié)結(jié)核、胸膜間皮瘤、食管平滑肌瘤、主動(dòng)脈瘤等疾病。

1.2 臨床表現(xiàn) 32例患者中，20例患者無(wú)任何癥狀。12例患者主要表現(xiàn)為胸痛、胸悶、發(fā)熱、咳嗽、心悸、氣短。部分患者表現(xiàn)為眼瞼下垂、吞咽困難、全身乏力、咯血、頸部包塊、心包積液、霍鈉綜合征等。胸部X線正側(cè)位片中均發(fā)現(xiàn)密度均勻，邊界清楚的縱隔陰影［2］。13例行縱隔腫物超聲檢查，表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，部分不均勻。所有病例均未行腫物穿刺活檢。術(shù)前經(jīng)各項(xiàng)檢查綜合分析，明確診斷胸腺囊腫者2例，約占6%。

2 結(jié)果

32例患者均在全麻下手術(shù)，11例行開胸手術(shù)，21例為胸腔鏡下胸腺囊腫切除術(shù)。術(shù)中見囊性腫物，包膜完整，色灰白，壁光滑，部分有結(jié)節(jié)。其中單房囊腫18例，多房囊腫14例。囊內(nèi)液體200～250 mL，清晰或渾濁。術(shù)后病理檢查顯示囊內(nèi)有多發(fā)纖維結(jié)締組織，含萎縮的正常胸腺組織，部分可見膽同醇結(jié)晶以及胸腺小體，證實(shí)為胸腺囊腫。術(shù)后32例患者均痊愈，隨訪6個(gè)月～5年未見復(fù)發(fā)。

3 討論

胸腺囊腫臨床少見，多數(shù)無(wú)臨床癥狀，多于查體時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。癥狀與囊腫大小和部位有關(guān)，各種囊腫中以支氣管源性囊腫出現(xiàn)癥狀較多大多由囊腫壓迫氣管、支氣管、食管等縱隔臟器引起，如胸悶、胸痛、咳嗽、吞咽困難等。囊腫破裂穿孔感染可引起發(fā)熱、咯痰等。術(shù)前臨床癥狀明顯者，囊腫可能因與周圍組織粘連，完整切除率較無(wú)癥狀者低［3］。

術(shù)前影像學(xué)檢查是診斷縱隔囊腫最主要的依據(jù)。胸部正側(cè)位X線片對(duì)縱隔囊腫檢出率較高，但確診率較低，常不能鑒別實(shí)性腫瘤與囊腫，但是對(duì)于典型形態(tài)的囊腫可以做出診斷。CT同樣是縱隔占位性病變的常規(guī)檢查方法，CT中胸腺囊腫多表現(xiàn)為圓形或橢圓形，邊緣清楚，密度均勻，無(wú)強(qiáng)化或邊緣輕度強(qiáng)化的占位病變［4］。MRI是CT的重要補(bǔ)充檢查。診斷正確率高于CT，還能夠從各種斷面中發(fā)現(xiàn)囊腫與周圍結(jié)構(gòu)的界限，為術(shù)者提供信息。CT的密度、MRI的信號(hào)因囊液成分和囊壁的厚度的不同而不同。

縱隔囊腫的發(fā)病率中，排位靠前的主要為支氣管源性囊腫、胸腺囊腫、心包囊腫。支氣管源性囊腫是縱隔囊腫中最常見類型。術(shù)前診斷非常困難，主要依靠術(shù)后病理證實(shí)。支氣管源性囊腫主要位于中、后縱隔氣管隆突及肺門附近，多見于右側(cè)。若支氣管囊腫與氣管膜部、食管壁或大血管粘連緊密，完整切除難度較大，此類囊腫若強(qiáng)行分離有可能造成氣管破裂或大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

胸腺囊腫多位于前上縱隔，常伴有重癥肌無(wú)力，容易被誤診為胸腺瘤或畸胎瘤。囊腔中多為清亮稀薄的囊液，手術(shù)完整切除率較高。間皮囊腫主要包括心包囊腫及單純胸膜囊腫。心包囊腫臨床癥狀少見，典型部位為右側(cè)心膈角，CT中顯示為囊性水樣密度。部分心包囊腫位于前上縱膈大血管心包返折處，與支氣管囊腫難以鑒別。

有臨床癥狀的胸腺囊腫，手術(shù)為首選治療方法。而對(duì)于沒有癥狀的胸腺囊腫，是否手術(shù)治療存在一些爭(zhēng)議。有學(xué)者［5］認(rèn)為可以保守觀察，也有囊腫自行吸收的報(bào)道，但是目前尚缺少大量無(wú)癥狀病例的隨訪記錄。胸腺囊腫雖為良性病變，但存在逐步增大趨勢(shì)以及一定的惡變幾率，且術(shù)前檢查大多難以確診和徹底排除合并潛在惡性病變的可能。一般來(lái)說(shuō)，無(wú)論是否有癥狀均應(yīng)行手術(shù)治療，手術(shù)既是胸腺囊腫的治療手段也是其確診方式。

隨著胸腔鏡技術(shù)在胸外科領(lǐng)域的不斷應(yīng)用，電視胸腔鏡下縱膈囊腫切除，得到迅速推廣。胸腔鏡下縱隔囊腫切除具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［6］。本文中32例患者，21例在胸腔鏡下行胸腺囊腫切除術(shù)，其中無(wú)1例中轉(zhuǎn)開胸，術(shù)中出血量平均200 mL，術(shù)后住院時(shí)間平均7 d，未見嚴(yán)重并發(fā)癥。長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中未見復(fù)發(fā)病例，證實(shí)了胸腔鏡下胸腺囊腫切除的安全、有效［7］。

胸腺囊腫是一種良性病變，一般只需行囊腫切除即可達(dá)治愈目的。胸腺囊腫如能完整切除，一般無(wú)復(fù)發(fā)，預(yù)后較好［8］。因術(shù)前影像學(xué)檢查很難鑒別胸腺囊腫與有囊性改變的潛在惡性病變，大多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為外科切除是確診及治療的最佳選擇。而且近些年隨著電視胸腔鏡技術(shù)的不斷應(yīng)用，胸腔鏡下胸腺囊腫切除術(shù)，越來(lái)越安全。并且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。

本組有21例患者行胸腺囊腫切除，另有11例患者則行胸腺囊腫合并胸腺切除術(shù)，主要是依據(jù):(1)術(shù)前影像檢查、術(shù)中明視探查均無(wú)法與胸腺瘤等疾病相鑒別的，主要是一些體積小且包繞于胸腺之中的囊腫。(2)術(shù)中探查懷疑有惡變傾向的，多是囊腫壁較厚，粘連較重者，或者是胸腺疑有其它病變者。

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［3］張毅，魏翔，潘鐵成.縱隔胸腺囊腫的外科治療［J］.臨床肺科雜志.2009，14(5):18－21.

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