呂亞淑 陳書玲

高強度聚焦超聲技術(shù)(HIFU)的治療研究起始于20世紀40年代，最早由Lynn提出并應用于神經(jīng)外科手術(shù)研究［1］。20世紀90年代后，聚焦超聲技術(shù)迅速發(fā)展，在外科領(lǐng)域，如前列腺增生、前列腺癌、乳腺癌、膀胱癌等治療上已開始應用，并取得了良好的治療效果，且副作用小。近幾年來，隨著無創(chuàng)及微創(chuàng)技術(shù)在醫(yī)學領(lǐng)域的廣泛應用，HIFU已廣泛應用于婦產(chǎn)科領(lǐng)域，尤其適用于需要保留器官功能的治療。中華醫(yī)學會發(fā)布的《高強度聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)臨床應用指南(試行)》［2］為我國開展HIFU的臨床應用提供了良好的技術(shù)平臺和規(guī)范化依據(jù)。

1 聚焦超聲治療原理

聚焦超聲是一種非侵入性治療的新技術(shù)，是一個“由里到外”的局部治療新方法，具有良好的能量滲透性和聚焦性，它將超聲能量匯集到病變組織中的一個較小區(qū)域內(nèi)，使病變組織發(fā)生不可逆的凝固性壞死，而該區(qū)域以外的組織基本不受損傷。聚焦超聲通過以下幾種機制發(fā)揮作用［3］:(1)高熱效應:在瞬間使聚焦區(qū)的溫度上升到65～100℃，使靶組織產(chǎn)生不可逆的熱損傷;(2)空化效應:即組織細胞的微氣泡在超聲波負壓相內(nèi)急劇增大，又在正壓相內(nèi)被急劇壓縮至崩潰，產(chǎn)生瞬間高溫高壓致組織細胞損傷;(3)機械效應:高能超聲波可使組織細胞因超聲波的正負相高速來回振動，劇烈變化的力學作用破壞靶細胞及其支持結(jié)構(gòu);(4)聲化學效應:組織細胞內(nèi)的有機無機分子受高能超聲波的高溫高壓影響發(fā)生分解反應.形成不飽和的高活性的自由基，導致細胞破壞，破壞靶組織的滋養(yǎng)血管，使2 mm以下的血管發(fā)生血栓。這種技術(shù)無需采用侵入性手段即可將機體內(nèi)病變組織破壞，并且可以做到精確“切除”(ablate)病變組織的目的，同時又保持表層組織無創(chuàng)，大大減輕了治療對機體正常組織不必要的損傷。

2 HIFU在婦產(chǎn)科疾病治療中的應用

2.1 HIFU治療高危型人乳頭瘤病毒感染宮頸疾病高危型人乳頭瘤病毒感染已被證實是引起宮頸癌及宮頸癌前病變的主要致病因素。世界范圍內(nèi)幾乎所用宮頸癌(99.7%)患者中均可檢測到HPV-DNA，早期發(fā)現(xiàn)和治療高危型HPV感染是預防宮頸癌的有效手段，積極治療合并高危型HPV感染CINⅠ、CINⅡ能有效降低宮頸浸潤癌的發(fā)病率及病死率。以往的治療經(jīng)驗，如宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)、微波等治療，雖取得良好的效果，但術(shù)后并發(fā)癥多，如脫痂后陰道出血、宮頸管粘連及瘢痕形成等，給患者造成了一定的影響。蔡和伶等［4］選取宮頸高危型HPV感染患者300例，隨機分為HIFU治療組及干擾素治療組，治療6個月后用HC-2檢測法檢測HPV滴度，發(fā)現(xiàn)HIFU治療組HPV轉(zhuǎn)陰率達44.67%(67/150)，HPV滴度較治療前明顯降低55.33%(83/150)，總有效率100%。干擾素治療組HPV轉(zhuǎn)陰率19.33%(29/150)，總有效率82%，表明HIFU治療HPV感染明顯優(yōu)于干擾素治療。楊君等［5］選取了合并高危型HPV感染患者149例，其中CINⅠ66例、CINⅡ25例，單純HPV感染58例，采用HIFU治療。同期選擇患者98例，其中CINⅠ57例、CINⅡ10例，單純HPV感染31例，設(shè)為對照組(不采用任何處理)，2組患者性生活均使用安全套。隨訪6個月、12個月，復查病灶消退情況、宮頸細胞學、HC-2檢測HPV，必要時行宮頸活檢。149例經(jīng)HIFU治療后，病灶治愈率 79.87%(119/145)及總有效率98.66%(147/149);HPV轉(zhuǎn)歸情況:總有效率98.66%(147/149)，轉(zhuǎn)陰率81.21%(121/149);對照組:病灶治愈總有效率64.29%(63/98)，HPV轉(zhuǎn)陰率35.71%(35/98)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。以上研究表明，聚焦超聲治療宮頸高危型HPV感染、CINⅠ～CINⅡ，顯示了良好的療效，且術(shù)后不影響宮頸彈性，無頸管粘連、頸管狹窄等不良反應，尤其適用于有生育要求的患者。

2.2 HIFU治療慢性宮頸炎 慢性宮頸炎是女性常見病及多發(fā)病之一，可由急性宮頸炎遷延而來，也可以為病原體持續(xù)感染所致。尤其是分娩、人流等機械因素造成宮頸損傷，感染率明顯增加。臨床以糜爛樣外觀及宮頸息肉多見，部分患者可出現(xiàn)白帶增多呈膿性或血性、性交后出血、下腹部不適等癥狀，給女性身心造成一定的負擔。對于有癥狀性慢性宮頸炎，多采用局部手術(shù)及物理治療等方法。多項研究表明，HIFU治療慢性宮頸炎取得了顯著的療效［4，5］，它利用的原理是:在不損傷表層組織的情況下，超聲波聚集于特定深度靶區(qū)組織，形成的高能量超聲波被組織吸收，使炎癥局部產(chǎn)生高溫、高壓等物理效應，從而使糜爛區(qū)組織細胞發(fā)生變性、壞死，產(chǎn)生的氧自由基不僅加速了局部組織新陳代謝，還可以增強局部組織的修復能力，達到治療目的。余燕等［6，7］通過對門診多名慢性宮頸炎用HIFU治療后的觀察得出結(jié)論，HIFU治療慢性宮頸炎總有效率達到95%以上，且術(shù)后不良反應輕，只有小部分患者出現(xiàn)宮頸出血，量少于月經(jīng)量，未經(jīng)特殊處理持續(xù)2～7 d自止，陰道排液量較其他物理治療方法少，且術(shù)后無發(fā)生宮頸管粘連的病例。同時總結(jié)出了，HIFU治療慢性宮頸炎的臨床療效與糜爛程度及糜爛類型有關(guān)，輕中度糜爛的治療效果明顯優(yōu)于重度糜爛，單純型和顆粒型治療效果明顯優(yōu)于乳頭型。

2.3 HIFU治療子宮肌瘤 子宮肌瘤是最常見的女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤，發(fā)病率可達20% ～30%。對于癥狀明顯的子宮肌瘤患者傳統(tǒng)治療方法以手術(shù)為主，包括肌瘤剔除及子宮切除術(shù)。由于手術(shù)所致的創(chuàng)傷和相關(guān)并發(fā)癥，近年來子宮肌瘤的非手術(shù)治療方法越來越多。通過實驗室的前期研究表明，HIFU治療能明顯縮小實體瘤的體積。目前，國內(nèi)外有較多實驗室研究及臨床應用證明，HIFU是無創(chuàng)性治療子宮肌瘤有效手段［8，9］，它可使病變組織發(fā)生凝固性壞死，且對周圍組織無損傷或損傷小。曾風飚等［10］通過對24例子宮肌瘤患者行HIFU治療的療效觀察及不良反應，總結(jié)出，HIFU治療直徑＜5 cm大小的子宮肌瘤有明顯療效，較手術(shù)剔除肌瘤及子宮動脈栓塞治療肌瘤術(shù)后恢復快，并發(fā)癥少。術(shù)后隨訪FSH、LH、E2、P，較術(shù)前無明顯差異。陳文直等［11］對HIFU治療子宮肌瘤進行了臨床研究，結(jié)果顯示:術(shù)后6個月肌瘤體積平均縮小59%，84%的患者肌瘤體積縮小50%，92%的患者子宮肌瘤相關(guān)癥狀得到了明顯改善，治療的并發(fā)癥為低熱、輕度下腹痛，國外報道有個別出現(xiàn)嚴重皮膚損傷。但是，HIFU治療子宮肌瘤是通過“刀尖”對組織進行熱切割，如定位不準確也能對非計劃性治療組織造成損傷，所以臨床應用中還需要不斷提高超聲、CT、MRI等輔助設(shè)施的定位技術(shù)，避免不必要的損傷。范融等［12］通過MRI引導下實施HIFU治療癥狀性子宮肌瘤的前瞻性研究，總結(jié)出MRI引導下HIFU治療比超聲引導下HIFU提升了治療的安全性，一是可以提供盆腹腔連續(xù)實時圖像，二是可以準確檢測每次治療中組織達到的溫度。但適合MRI指導下HIFU治療適應證狹窄，需要大量樣本來求證，且治療費用高。

2.4 HIFU治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變 外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變是一組以女性外陰部皮膚瘙癢及色素減退為主要臨床表現(xiàn)的慢性頑固性疾病，病理類型為:鱗狀上皮增生型和硬化苔蘚型。因病因不明，常用的治療方法如藥物、物理、手術(shù)等，效果均不顯著，且治療后大多引起外陰瘢痕攣縮，影響患者的心理及性生活質(zhì)量。各項研究表明，高強度聚焦超聲技術(shù)可有效治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變［13］。治療原理是將超聲聚集沉積到真皮層內(nèi)，利用超聲波的熱效應、空化效應等作用，促進局部微血管形成，改善微血管和神經(jīng)末梢的營養(yǎng)狀況及局部組織生長環(huán)境，促進組織修復、再生，達到治療目的，且術(shù)后無滲出及瘢痕形成。聚焦超聲治療具有以下幾種優(yōu)勢:(1)治療疾病過程中保留了表皮組織的完整性，無傷疤及外形改變;(2)操作中劑量容易控制，方法簡單，安全可靠;(3)治療后局部組織僅有一過性充血、水腫，術(shù)后恢復快;(4)一次性治療即能達到治療目的，療程短，患者易于接受。李晶燕［13］通過研究證實，HIFU治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變的有效性，得出了治療總有效率達96.1%，且治療后提高了性生活滿意度。孟戈等［14］研究也發(fā)現(xiàn)與藥物治療相比，聚焦超聲治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變治愈率明顯增高。

2.5 HIFU治療在產(chǎn)科的應用 (1)HIFU治療異位妊娠及子宮瘢痕妊娠:近年來，異位妊娠及子宮瘢痕妊娠呈逐漸上升的趨勢，常用的治療方法多采用藥物治療或手術(shù)治療。藥物治療適應證嚴格，且治療失敗率較高。手術(shù)會出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。有報道稱，HIFU治療異位妊娠及子宮瘢痕妊娠前景樂觀［15］，其原理是:在影像學的引導下將超聲能量作用于孕囊或包塊，瞬間產(chǎn)生高溫，致使胚胎或有活性的滋養(yǎng)細胞死亡，達到治療目的。朱劍芳等［15］研究發(fā)現(xiàn)，HIFU可有效治療早期瘢痕妊娠。但臨床研究少，有待于大樣本來驗證療效及治療適應證。(2)HIFU治療胎盤植入:胎盤植入分為完全性胎盤植入與不完全性胎盤植入，是指胎盤絨毛侵入子宮肌層。治療方法有根治性子宮切除術(shù)，保守性治療方法有植入病灶局部挖除、子宮動脈栓塞、植入胎盤電切術(shù)。于麗等［16］報道了3例高強度聚焦超聲治療后3 d行清宮術(shù)的胎盤植入病例，均完整刮出植入組織，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。但由于缺乏大樣本的研究，高強度超聲治療胎盤植入可行性還需要進一步研究。

3 小結(jié)與展望

HIFU是一種完全性非侵入性的治療技術(shù)，具有無放射性、無創(chuàng)、有效、安全、康復快等一系列優(yōu)勢，臨床上對于子宮肌瘤、慢性宮頸炎、外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變、高危型HPV轉(zhuǎn)陰等治療上顯示了很大的優(yōu)勢。對于婦科惡性腫瘤治療，目前無臨床治療報道，仍處于實驗室研究階段。國外學者在裸鼠子宮肉瘤模型上進行試驗，最終證實，HIFU有可能成為治療子宮肉瘤的有效輔助手段。在外陰癌的動物試驗中，李成志等［17］采用大白兔外陰腫瘤模型進行試驗，結(jié)果表明HIFU治療外陰癌與手術(shù)比較轉(zhuǎn)移率低、存活率高等優(yōu)勢。隨著影像輔助檢查技術(shù)的發(fā)展，HIFU安全性及有效性會進一步提高，在婦產(chǎn)科領(lǐng)域應用會越來越廣，對于婦科惡性腫瘤治療，有廣闊的應用前景，有待于臨床研究結(jié)果最終證實。

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3 張雯珂，武周煒.高強度聚焦超聲在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的應用進展.天津:醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2013，34:90-92.

4 蔡和伶，周玲.聚焦超聲治療宮頸高危型人乳頭瘤病毒感染的臨床應用.臨床超聲醫(yī)學雜志，2011，13:118-120.

5 楊君，王彬，劉玉明.聚焦超聲治療合并高危型HPV感染宮頸疾病可行性研究.中國超聲醫(yī)學雜志，2013，29:446-449.

6 余燕，王經(jīng)泉.聚焦超聲治療慢性宮頸炎的療效.實用臨床醫(yī)學，2013，14:48-50.

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10 曾風飚，周敏.高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤的安全性分析.重慶醫(yī)學，2013，42:370-372.

11 陳文直，唐良萏，楊武威，等.超聲消融治療子宮肌瘤的安全性及有效性.中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45:909-912.

12 范融，朱蘭，龔曉明，等.MRI引導的聚焦超聲術(shù)治療癥狀性子宮肌瘤的前瞻性研究.中華婦產(chǎn)科雜志，2013，48:183-187.

13 李晶燕.聚焦超聲治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變術(shù)后對性生活質(zhì)量的評估.中國實用醫(yī)藥，2012，7:108-109.

14 孟戈，劉蕓，李長東，等.高強度聚焦超聲治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變110例臨床療效評價.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9:1079-1081.

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17 李成志，杜永洪，曹友德，等.晚期外陰腫瘤的高強度聚焦超聲治療實驗研究.中國超聲醫(yī)學雜志，2002，18:489-492.