周愛淇 指導(dǎo) 俞興群

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)·230031）

心力衰竭是各種心臟病導(dǎo)致心功能失代償引起心室充盈和（或）射血功能受損的一組臨床綜合征，是各種心血管疾病的嚴(yán)重階段，是相對較復(fù)雜的臨床癥狀群。有流行病學(xué)資料顯示[1]，全球心力衰竭患病人數(shù)高達(dá)2250 萬，每年新增數(shù)200 萬。心衰是導(dǎo)致人類死亡最常見疾病之一，隨著年齡增長，心衰發(fā)病率顯著

提高，65 歲以上患者達(dá)到6%～10%，且預(yù)后差，死亡率極高，4年病死率約為50%，5年病死率達(dá)67%，重癥患者一年病亡率高達(dá)50%[2]。心衰患者[3]周而復(fù)始的重復(fù)著發(fā)病、住院、好轉(zhuǎn)、再發(fā)病的惡性循環(huán)，生活質(zhì)量較低，再入院率較高。對此國內(nèi)外學(xué)者積極探求各種途徑，但住院率和病死率卻仍然居高不下。中醫(yī)藥可多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點干預(yù)該病發(fā)生展的各個階段，并且具有調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌、炎癥免疫系統(tǒng)及保護(hù)臟器的作用。發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，采用中西醫(yī)結(jié)合療法成為治療該病的切入點與突破點。

1 中醫(yī)對心衰的認(rèn)識

心力衰竭的臨床表現(xiàn)結(jié)合中醫(yī)整體觀念以及辨證論治的原則,可將其歸屬為中醫(yī)的怔忡、心悸、喘證、水腫等范疇。我國中醫(yī)文獻(xiàn)中所載“心脹”、“心痹”、“心咳”、“心水”等病名皆與心力衰竭有關(guān)?！秲?nèi)經(jīng)》中《靈樞·脹論》曰：“夫

心脹者，煩心短氣，臥不安”?！端貑枴け哉撈吩唬骸懊}痹不已……心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐?！薄端貑枴た日撈吩唬骸靶目日撸錉钜耐础每炔灰?，三焦受之，三焦咳狀，咳而腹?jié)M，關(guān)于肺使人多涕唾而面浮腫氣逆也”。就“心脹”、“心痹”與“心咳”的表現(xiàn)則可歸入心力衰竭的范疇。而張仲景則在《金匱要略》中提出“心水”，曰：“心水者，其人身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”，所述證候與現(xiàn)代充血性心力衰竭更加接近，且印證了心力衰竭早期的“心腎機(jī)制”學(xué)說。近年來，對心力衰竭病因病機(jī)的認(rèn)識已經(jīng)基本趨于一致，即為本虛標(biāo)實之證，本虛為氣虛、血虛、陽虛，標(biāo)實為血瘀、痰濕、水停。綜上所述，心力衰竭的病理特點則是，“標(biāo)本俱病、虛實夾雜”。心陽虛是發(fā)病之關(guān)鍵、病理之基礎(chǔ)，血瘀、痰濁為病理產(chǎn)物貫穿病程始終。運用中醫(yī)整體觀念和辯證論治，則溫陽活血化痰法是其主要治則。

2 對心力衰竭的治療現(xiàn)狀

2.1 溫陽法治療

劉尚等[4]證明，溫陽振衰顆?？赏ㄟ^調(diào)節(jié)心衰模型兔心臟功能及降低血漿中ET-1 的含量以防止和延緩心衰的進(jìn)一步惡化。裴強(qiáng)等[5]將108 例心衰患者隨機(jī)均分3 組，A 組加用參附注射液，B 組加注參麥注射液，C 組常規(guī)治療，共兩周。治療后3 組患者在中醫(yī)證候積分、生活質(zhì)量積分、心衰治療積分、血漿NT-proBNP 水平均明顯下降，A 組在中醫(yī)證候積分、生活質(zhì)量積分、心衰療效積分、6min 步行距離方面改善優(yōu)于其他兩組，在NT-proBNP 水平方面改善優(yōu)于C 組（P＜0.05）;B組在6min 步行距離方面改善優(yōu)于C 組（P＜0.05）。侯雅竹等[6]研究發(fā)現(xiàn)用參附注射液治療合計1117 例患者，西藥常規(guī)加參附注射液與單純西藥常規(guī)治療比較：能顯著改善心衰患者的癥狀，提高臨床綜合療效；顯著改善患者中醫(yī)證候積分，提高生活質(zhì)量；增加左心室射血分?jǐn)?shù)；對左室舒張末期內(nèi)徑的減小有較為明顯的正性作用。

2.2 活血法治療

李秋菊[7]等研究表明在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用丹參酮ⅡA 磺酸鈉注射液可降低心衰患者的BNP 水平及改善左室舒張功能。近年來研究[8]表明，丹參酮ⅡA 可改變血管內(nèi)皮細(xì)胞粉末一氧化氮及內(nèi)皮型一氧化氮合酶蛋白（eNOS）、mRNA表達(dá)和細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子濃度的變化。鄭小志，李云[9]將86例肺心病合并心衰患者隨機(jī)分為兩組，對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組則在此基礎(chǔ)上加用丹參注射液進(jìn)行治療。結(jié)果，治療組者患者顯效28 例，有效12，治療總有效率是93.02%；對照組患者顯效20 例，有效11 例，治療總有效率72.09%，兩組治療差異（P＜0.05）；兩組患者治療后呼吸以及心率相比，治療組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。曹娟[10]將52 例高血壓并發(fā)急性左心衰竭的患者分為治療組30 例和對照組22 例。對照組和治療組均采用西醫(yī)基礎(chǔ)治療，而治療組加用丹參注射液。得出結(jié)論：丹參注射液在保護(hù)心肌細(xì)胞、改善心力衰竭患者的心功能值得臨床推廣應(yīng)用。

2.3 化痰法治療

羅新安[11]運用化痰祛瘀方處理治療32 例心衰患者，治療前后心電圖、X 線等檢查比較，均有明顯改善。治療組頸靜脈怒張，下肢浮腫、腹水、心律失常等指標(biāo)消失較對照組差異明顯（P＜0.05）。王敏[12]等研究發(fā)現(xiàn)，通絡(luò)化痰法能顯著改善心功能，減輕心衰癥狀，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。楊建波[13]等將109 例痰瘀互阻心衰患者，隨機(jī)分為治療組（65 例）和對照組（44 例）；對照組采用西醫(yī)常規(guī)療法，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上運用中藥通瘀化痰法治療，治療3 個月。結(jié)果，治療3 個月后心衰計分療效判定2 組間結(jié)論一致（P ＞0.05）；心功能療效判定治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療前后血腦鈉肽變化分布組間比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；中醫(yī)證候療效判定治療組效果優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

陽虛是病理之基礎(chǔ)，血瘀、痰濁為病理產(chǎn)物貫穿始終。三者互為因果、交雜為患，形成惡性循環(huán)，故在臨床治則上需三者兼顧，宜用溫陽活血化痰療法。

2.4 溫陽活血化痰法療效

牟金亭[14]等在用溫陽活血化痰法在對心功能及慢性心力衰竭心室重塑的臨床研究中得出,治療組總有效率94%,優(yōu)于對照組的72%（P＜0.05）。治療組舒張末室間隔厚度（IVS）明顯下降（P＜0.05）、左室舒張期內(nèi)徑（LVEDD）明顯縮?。≒＜0.01）、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)顯著提高（P＜0.01）。治療組明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論，此療法能明顯改善CHF 左心室重塑及心功能。楊小青[15]將60 例符合慢性心力衰竭心功能Ⅰ、Ⅱ級診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為治療組和對照組各30例，對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加服參附活血化痰飲治療。觀察兩組治療前后療效及血清NTproBNP 的水平變化，評估其有效性。結(jié)果，總有效率治療組為91%，對照組為60%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），治療組較對照組能顯著降低血清NT-proBNP 的水平（P＜0.05）。

3.對心力衰竭的作用機(jī)制

3.1 對神經(jīng)內(nèi)分泌的影響

神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的慢性激活是影響心室重構(gòu)的重要因素,主要神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)包括腎上腺素系統(tǒng)(SNS)、腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(RAAS)等,重要的神經(jīng)內(nèi)分泌因子包括血管緊張素、內(nèi)皮素、醛固酮、白介素等。卞震炯，楊冬花[16]研究表明，溫陽益氣活血藥可明顯改善心肌射血分?jǐn)?shù)。王東等認(rèn)為[17]中藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療心衰可以更好的改善心臟功能，減輕癥狀，協(xié)助降低心衰患者血漿內(nèi)皮素（ET）和腦鈉肽（BNP）的水平。田俊[18]等，通過觀察溫陽活血法對50 例慢性心衰患者的治療發(fā)現(xiàn)治療組的總有效率為94%，優(yōu)于對照組78%（P＜0.05）。兩組治療后CO、BNP、LVEF、LVEDD 較治療之前均有明顯改善，但治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。沈立[19]等，經(jīng)4 周的觀察治療后證明，溫陽活血利水方能明顯降低NT-porBNP 水平，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活，且與抗心衰基礎(chǔ)治療結(jié)合治療效果顯著。

3.2 對微循環(huán)的影響

有臨床觀察[20]證明,參附注射液對血液流變學(xué)有明顯改善作用，可改善血液流變學(xué)各項指標(biāo),降低全血還原粘度,增加血沉?xí)r間（P＜0.05），改善模型動物的血液高粘高凝狀態(tài)。各給藥組在不同程度上皆可降低模型動物血漿中CK、LDH的含量（P＜0.05）。劉素梅[21]等將142 例患者隨機(jī)分為2 組，對照組64 例采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組78 例在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用參附注射液。14d 后，兩組全血黏度、血漿黏度、血漿纖維蛋白原含量與治療前比較均降低（P＜0.01,P＜0.05）,治療組總有效率為88.5%，對照組總有效率為71.8%，治療組優(yōu)于對照組。常規(guī)西藥療法結(jié)合參附注射液治療，可明顯改善心功能各項指標(biāo)，其作用機(jī)制可能與其改善患者血液黏度有關(guān)。趙利軍等[22]將24 只大鼠隨機(jī)分為再灌注組和丹參酮ⅡA 治療組。結(jié)果表明，與再灌注組比較，丹參酮ⅡA 治療組MDA 降低（P＜0.05），全血粘度（P＜0.05）、紅細(xì)胞聚集指數(shù)（P＜0.05）降低，SOD 顯著升高（P＜0.05）。王彥霞，廖愛華[23]等研究表明，丹參注射液能有效改善肺心病心衰患者血液流變學(xué)以及血小板的聚集功能。

3.3 對免疫炎癥介質(zhì)的影響

誘發(fā)心力衰竭的因素很多，但最主要的誘因還要算肺部感染。肺部感染的心衰患者細(xì)菌的毒素激活吞噬細(xì)胞，釋放大量炎癥介質(zhì)和細(xì)胞毒素，如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8 等激活粒細(xì)胞，使內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板粘附等，可在體內(nèi)產(chǎn)生連鎖反應(yīng)，引起組織細(xì)胞損傷。沈雁[24]等在研究溫陽活血化痰法對異丙腎上腺素誘導(dǎo)的充血性心力衰竭大鼠心功能及TNF-α 蛋白的影響中得出結(jié)論，溫陽活血化痰法能高效抑制CHF 模型大鼠心肌上調(diào)的TNF-α 蛋白表達(dá)。楊冬花[25]等對慢性心力衰竭大鼠心室重構(gòu)NF-κB 表達(dá)的影響的研究結(jié)果顯示模型組TNF-α、LI-18 含量以及NF-κB mRNA 與蛋白質(zhì)的表達(dá)水平明顯升高；溫陽益氣活血利水方能夠減少TNF-α、LI-18 含量以及NF-κB mRNA 與蛋白質(zhì)的表達(dá)水平的升高。

3.4 對心臟整體的影響

參附注射液組方源于著名古方參附湯。具有增強(qiáng)心功能、擴(kuò)張血管、增加心肌收縮強(qiáng)度、提高心排血量、調(diào)節(jié)并穩(wěn)定血壓、改善心肌代謝等作用[26]。丹參酮能[27]防治心肌損傷；防治心肌梗死；改善微循環(huán)及血液流變狀態(tài)提高心肌攝取氧氣能力；具有鈣拮抗劑作用,可進(jìn)一步保護(hù)心肌細(xì)胞,改善缺血心肌代謝。卞震炯等[28]將126 例CHF 患者隨機(jī)分為兩組，均按慢性心力衰竭治療指南進(jìn)行常規(guī)治療，治療組加服溫陽益氣活血藥。兩組治療前后分別做心臟超聲檢查，分別以患者左心室舒張末徑（LVEDD），收縮末徑（LVESD）和左心室射血分?jǐn)?shù)，及酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清中TIMP-1、TIMP-2、TIMP-α、MMP-2、MMP-9、IL-6 的含量。結(jié)果顯示，3 個月后，LVEDD、LVESD 明顯縮小，則LVEF 明顯提高，對比治療之前，差異有顯著性意義(P＜0.05)。3月后，患者血清TIMP-α、MMP-2、MMP-9、IL-6 明顯降低，而TIMP-1、TIMP-2 則升高，與對照組對比差異顯著(P＜0.05)。

結(jié)語：

盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)展迅速，醫(yī)療手段多樣，但心力衰竭病死率卻仍居高不下。中醫(yī)藥可多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點干預(yù)該病發(fā)生展的各個階段，且有保護(hù)各臟器的作用，綜合調(diào)理，改善患者預(yù)后，降低病死率，提高生存質(zhì)量。因此，探討中醫(yī)藥對心力衰竭的治療有著極為重要的臨床科研價值。在導(dǎo)師多年臨床科研基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)治療心衰現(xiàn)狀，我們認(rèn)為心衰其主要病機(jī)是陽虛血瘀、痰濁內(nèi)阻，陽虛、血瘀、痰濁三者互為因果、雜交為患，應(yīng)三者兼顧。采用溫陽活血化痰法治療心衰能夠提高心力衰竭療效，改善患者的生活質(zhì)量。但是溫陽活血化痰法治療心力衰竭的作用機(jī)制有待進(jìn)一步深入研究與探討，其臨床科研價值有待進(jìn)一步挖掘和驗證。

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