戚益銘 沈敏鶴 阮善明* 郭凱波

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·310053）

中藥保留灌腸是由漢代醫(yī)家張仲景首創(chuàng)的蜜導(dǎo)法基礎(chǔ)上發(fā)展來的，為中藥外治法之一，可滌腸中穢濁、瘀滯之物，攻下邪毒，直達(dá)病所，提高療效。其中中藥保留灌腸劑是將中草藥制成液體，直接灌入或滴入直腸而起全身或局部作用的一種劑型[1]。近年來，中藥保留灌腸法由于其具有作用迅速、安全可靠、給藥方便、生物利用度高等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，在應(yīng)對(duì)惡性腫瘤的治療中屢有報(bào)道，在治療惡性腫瘤特別是結(jié)直腸癌、腫瘤并發(fā)癥、放射性腸炎及腹瀉中取得了良好的療效。本文就近年來中藥直腸給藥在惡性腫瘤患者中的應(yīng)用作一綜述。

1 抗腫瘤

對(duì)于惡性結(jié)直腸癌，中藥保留灌腸能使藥物直接作用于癌腫部位、病灶部位的藥物濃度較高，從而快速有效地發(fā)生抗腫瘤作用，且副作用小。凌遠(yuǎn)志[2]應(yīng)用三七、雞血藤、地榆、艾葉等中成藥制劑灌腸，配合中藥內(nèi)服治療不能手術(shù)的晚期直腸癌患者20例，有效率為95%。陳愛飛[3]采用化瘀解毒、健脾益氣，祛邪扶正為主的中藥保留灌腸，聯(lián)合化療治療晚期大腸癌28 例，有效率為53.6%。蔣益蘭等[4]報(bào)道中晚期結(jié)直腸癌30 例，采用腸安煎保留灌腸配合內(nèi)服健脾消癌飲治療，總有效率66.67%。范克鋒[5]采用健脾益氣，清熱解毒之自擬中藥保留灌腸治療40 例直腸癌Dixon 術(shù)后患者，2年治愈率為90%。陸娓娜等[6]應(yīng)用健脾利濕、理氣化瘀、清熱解毒為主的中藥保留灌腸，聯(lián)合體外高頻熱療治療中晚期結(jié)直腸癌30 例，總有效率為66.67%。中藥保留灌腸也被報(bào)道用于非腸道腫瘤的治療。陳銘[7]報(bào)道晚期前列腺癌患者13例，采用山慈菇、莪術(shù)、虎杖、吳茱萸等煎劑灌腸，配合最大限度雄激素阻斷治療(MAB)，可以降低血清前列腺特異抗原（PSA），提高尿流率，改善患者的生活質(zhì)量。曹洋等[8]報(bào)道不能手術(shù)的晚期卵巢癌患者36 例，采用趙增虎經(jīng)驗(yàn)方保留灌腸，配合髂內(nèi)動(dòng)脈灌注和栓塞化療治療，總有效率為52.8%。盡管中藥保留灌腸在臨床上已取得了不錯(cuò)的療效，但對(duì)于中藥直腸給藥的相關(guān)研究機(jī)制較少。陳立武等[9]觀察了24 例經(jīng)得力生針劑鹽水溶液保留灌腸的直腸癌臨床案例，發(fā)現(xiàn)復(fù)方中藥得力生可誘導(dǎo)直腸癌細(xì)胞凋亡，術(shù)前盡早應(yīng)用可提高療效。侯俊明等[10]觀察了15例應(yīng)用莪術(shù)、大黃、昆布、薏苡仁等煎劑保留灌腸并聯(lián)合XELOX 方案化療的結(jié)直腸癌臨床病例，發(fā)現(xiàn)莪黃湯保留灌腸聯(lián)合化療能一定程度下調(diào)結(jié)直腸癌組織中VEGF 的表達(dá)，從而使癌組織中新生血管形成減少，故可抑制腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。

2 腫瘤引起的并發(fā)癥

2.1 消化系統(tǒng)

(1)癌性血便腸道惡性腫瘤或盆腔惡性腫瘤侵犯腸道常會(huì)出現(xiàn)癌性血便，癌性血便治療困難，一般的口服或靜脈使用止血藥物療效不佳，而化療不能有效縮小或改善病灶，故難以控制出血，且化療存在明顯毒副反應(yīng)，不利于改善晚期腫瘤病人的生存質(zhì)量。有臨床報(bào)道用中藥保留灌腸或配合他法治療癌性血便，療效明顯。單珍珠等[11]用中藥保留灌腸，治療觀察腸道惡性腫瘤侵犯腸道出現(xiàn)的癌性血便80 例，總有效率達(dá)82.50%，其中顯效18.75%，即血便基本消失，大便隱血陰性保持一個(gè)月以上。龔淑芳等[12]選用清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)為主的中草藥保留灌腸，配合中藥內(nèi)服治療失去手術(shù)機(jī)會(huì)的晚期直腸癌便血患者30例，結(jié)果十日后，60%便血除凈，30%便血量較前減少2/3 以上。

(2)腸梗阻外部腫瘤堵塞腸腔或壓迫腸管，致腸腔狹窄，通過障礙，發(fā)生梗阻，中醫(yī)治療當(dāng)以行氣通腑、化瘀解毒為法。左明煥等[13]以通里攻下、行氣活血、清熱解毒為治則，大承氣湯加味灌腸治療不能手術(shù)的癌性腸梗阻76 例，總有效率為81.6%。修俊青[14]采用中藥大承氣湯加減灌腸治療原發(fā)或轉(zhuǎn)移性大腸癌腸梗阻55 例，總顯效率94.55%。

(3)癌性便秘癌性便秘是指腫瘤患者由于邪毒內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)不利，邪熱煎熬陰津等引起的大便秘結(jié)[15]。一般來講，臨床多選用具有通便作用的方劑進(jìn)行灌腸治療。董琴暉等[16]觀察了30 例經(jīng)加味六磨湯灌腸治療陽虛型癌性便秘的臨床病例，發(fā)現(xiàn)總有效率為96.7%。

(4)腫瘤腹脹癌性腹脹多發(fā)生于盆腹腔原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤患者中因腫瘤直接或間接的作用影響胃腸正常蠕動(dòng)，進(jìn)而出現(xiàn)腹脹。對(duì)比西藥治療，中醫(yī)藥治療腹脹安全有效，適合長(zhǎng)期使用[17]。王曙光等[18]采用加味承氣湯灌腸，配合扶正為主的中藥內(nèi)服治療頑固性腹脹25 例，有效率88.0%。

(5)癌痛癌痛在腫瘤病人中十分常見，故對(duì)癌痛的研究很有意義。司富春等[19]對(duì)近30年中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）中醫(yī)治療癌痛文獻(xiàn)中的證型和方藥進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)瘀血阻滯、熱毒蘊(yùn)結(jié)、肝郁氣滯、氣滯血瘀、痰濕凝聚、氣血虧虛、陽虛寒凝和陰虛內(nèi)熱為癌痛主要證型，扶正固本、活血化瘀、疏肝理氣、清熱解毒、祛痰利濕為其常用的治法。臨床上，劉如瀚[20]用手拈散（延胡索、乳香、香附、五靈脂各30g）加味灌腸治療胃癌疼痛30 例，結(jié)果顯效10 例，有效17 例，無效3 例，總有效率90%，優(yōu)于阿托品、可待因?qū)φ战M（P＜0.05）。

2.2 其他并發(fā)癥

(1)肝性腦病肝性腦病是是原發(fā)性肝癌的主要并發(fā)癥，其發(fā)展迅速，死亡率極高，至今尚無有效的治療方法。中醫(yī)學(xué)并無“肝性腦病”的病名，中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中所述的如“神昏”、“昏憒”、“昏蒙”、“譫妄”、“暴不知人”等神志方面的病變，涉及到了肝性腦病的內(nèi)容。毛德文等[21]認(rèn)為肝性腦病的病機(jī)為熱毒熾盛，熱入心包，痰濕內(nèi)盛，痰迷心竅，濕熱蘊(yùn)蒸，致使肝臟陰虛陽亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，最終為氣陰兩竭，陰陽俱虛。梁麗華[22]以生大黃、煅牡蠣，槐花和熟附子等煎劑灌腸治療原發(fā)性肝癌所致肝性腦病63例，總有效率88.9%。

(2)慢性腎功能衰竭晚期惡性腫瘤患者有相當(dāng)一部分并發(fā)慢性腎功能衰竭，中醫(yī)有“癃閉”、“水腫”等類似腎功能衰竭的描述。目前中醫(yī)界對(duì)慢性腎功能衰竭病機(jī)的認(rèn)識(shí)基本統(tǒng)一于本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以脾腎兩虛為主，標(biāo)實(shí)以濕濁瘀血為主。張喜林等[23]報(bào)道應(yīng)用濁邪消除，三焦通暢，氣化升降之中藥保留灌腸治療惡性腫瘤引起的慢性腎衰竭30 例，結(jié)果顯示經(jīng)治療后癥狀均改善，腹脹消失13 例，嘔吐消失6 例，尿量恢復(fù)正常14 例，食欲增加8 例，腹痛緩解4 例，納差12 例、嘔逆2 例及下肢浮腫2 例均消失。

(3)急性肺損傷腹部進(jìn)行腫瘤手術(shù)切除后，常發(fā)生胃腸功能障礙，胃腸道病變?cè)斐煞螕p害肺功能也受到一定影響。其中中醫(yī)中藥在此方面有很好的療效。肖光華等[24]認(rèn)為肺不主氣是急性肺損傷發(fā)生的病理基礎(chǔ)，肺腎兩虛是急性肺損傷轉(zhuǎn)歸的病理關(guān)鍵；清熱解毒、通腑瀉下、活血化瘀、益氣固表、溫陽補(bǔ)腎等治法為常用的中醫(yī)藥療法。王振文[25]等發(fā)現(xiàn)應(yīng)用大承氣沖劑術(shù)后灌腸可減少腹腔感染和腹部手術(shù)后炎性介質(zhì)的分泌，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，減輕肺損害，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

(4)癌性發(fā)熱癌性發(fā)熱是指腫瘤本身引起的非感染性發(fā)熱，是中晚期惡性腫瘤常見癥狀之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前還不能完全控制癌性發(fā)熱，臨床以對(duì)癥處理為主。而中藥治療癌性發(fā)熱具有維持時(shí)間長(zhǎng)、不易復(fù)發(fā)、不良反應(yīng)發(fā)生率低的特點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為癌性發(fā)熱應(yīng)分虛實(shí)兩端。癌腫為有形之邪，阻礙氣血的運(yùn)行，進(jìn)而使氣機(jī)郁滯而化熱，其為機(jī)體正氣奮起與邪爭(zhēng)的實(shí)性表現(xiàn)；癌腫生長(zhǎng)于人體，乖戾沒有節(jié)制，損傷機(jī)體正氣，產(chǎn)生氣血陰陽虛衰，從而引起虛性發(fā)熱。南新記[26]采用毒寧注射液靜滴，聯(lián)合新黃片保留灌腸治療肝腫瘤性癌性發(fā)熱56 例，總有效率為89.28%，且臨床觀察無明顯毒副作用。

3 放化療毒副反應(yīng)

3.1 放射性腸炎

放射性腸炎是盆腔、腹腔或腹膜后惡性腫瘤放療后引起的的腸組織纖維化，水腫，出血，潰瘍的腸道炎癥。該病根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉”、“腸風(fēng)”、“便血”和“腸癖”等范疇。許燕等[27]采用仙鶴草、黃芪、黃精、枸杞子、麥冬等中藥煎劑灌腸能有效預(yù)防放射性直腸損傷，說明中藥具有一定的抗輻射作用。趙松梅等[28]針對(duì)“極致之熱毒邪氣”這一外因，采用結(jié)腸靈灌腸，所治的放射性直腸炎31例中，有效率達(dá)90.32%。周紅英等[29]用清熱解毒、涼血止痢之白頭翁湯合葛根芩連湯加減保留灌腸治療放射性直腸炎30 例，總有效率96.7%。王瑜等[30]采用扶正解毒湯保留灌腸治療放射性直腸炎37 例，總顯效率達(dá)62.2%。沈紅梅等[31]將復(fù)合治則分解為單一治則進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)清熱解毒法使用率最高，達(dá)100%。所有臨床報(bào)道均以固定方或其加減治療為主，沒有采用辨證論治的方法，可見中藥保留灌腸預(yù)防及治療放射性直腸炎，辨病論治多于辨證論治。

3.2 腹瀉

腹瀉是腫瘤化療的常見副反應(yīng)，臨床上較為常見，且嚴(yán)重腹瀉者一般藥物難以控制。中醫(yī)認(rèn)為放化療相關(guān)性腹瀉多由于有毒之物損傷脾胃，脾氣虛弱，運(yùn)化失職，脾失健運(yùn)，胃失和降，水谷不歸正化，以致脾不升清胃不降濁，水濕下趨大腸，大腸傳導(dǎo)功能失常而發(fā)病。周曉蓉等[32]報(bào)道IFL 化療方案引起的嚴(yán)重腹瀉12 例，經(jīng)易蒙停和奧曲肽治療3 天無效后，第13 天開始同時(shí)加復(fù)方錫類散、地塞米松、慶大霉素、普魯卡因混合液灌腸，止瀉效果明顯，無明顯不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

4 問題與展望

在惡性腫瘤治療的中醫(yī)藥領(lǐng)域中，中藥內(nèi)服占據(jù)著主導(dǎo)地位。對(duì)于中藥保留灌腸療法，其研究規(guī)模和應(yīng)用范圍都有所局限。我們通過查閱大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)中藥保留灌腸對(duì)惡性腫瘤的治療有很好的療效。但其中大量文獻(xiàn)顯示，中藥保留灌腸療法主要偏重于結(jié)直腸癌及某些消化系統(tǒng)并發(fā)癥的治療，對(duì)于遠(yuǎn)處腫瘤及一些全身性并發(fā)癥少有報(bào)道。事實(shí)上，中藥灌腸和中藥內(nèi)服治則一致，用藥也大致相同，只是給藥途徑的不同，故中藥保留灌腸療法可在應(yīng)用中藥內(nèi)服治療顯效的惡性腫瘤中進(jìn)行摸索試驗(yàn)。而且，中藥保留灌腸療法較中藥內(nèi)服主要有以下兩方面優(yōu)點(diǎn)：(1)中藥直腸給藥的特殊方式，可以避免中藥對(duì)胃、上消化道的損傷，使不能進(jìn)行口服的惡性腫瘤患者能夠得到有效的治療；(2)直腸給藥，縮短了輸送距離，藥物直接作用于結(jié)直腸，濃度高，治療結(jié)直腸癌效果明顯。因此，根據(jù)中藥內(nèi)服所治的惡性腫瘤，進(jìn)行反復(fù)試驗(yàn)，摸索出中藥保留灌腸療法的適用范圍，再配合中藥內(nèi)服或其他現(xiàn)代治療方法，建立完整詳備的治療方案，這對(duì)惡性腫瘤中醫(yī)中藥治療起著極大的推動(dòng)作用。

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