張奕奕 薛一濤

（山東中醫(yī)藥大學(xué)2013 級(jí)碩士研究生·250014）

心力衰竭（heart failure，HF）是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動(dòng)受限和體液潴留。心功能不全（cardiac dysfunction）或心功能障礙理論上是一個(gè)更廣泛的概念，伴有臨床癥狀的心功能不全稱之為心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）[1]。心力衰竭的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，治療相對(duì)困難，預(yù)后較差，死亡率極高。如何提高臨床療效，一直是心臟病領(lǐng)域的焦點(diǎn)。近代醫(yī)家研究表明，中醫(yī)藥在延緩心力衰竭上顯示了其獨(dú)特療效，并具有一定的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)將中醫(yī)藥治療心力衰竭的研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

在中醫(yī)古典文獻(xiàn)中，沒(méi)有心力衰竭病名，依據(jù)臨床表現(xiàn)特征，可將本病歸屬于“喘證”、“痰飲”、“心悸”、“怔仲”“水腫”等病證范疇。中醫(yī)認(rèn)為，導(dǎo)致本病的病因可分為3 個(gè)方面：寒邪內(nèi)侵，素體正虛，或年邁體虛；藥食不當(dāng)，情志所傷，勞欲久病；臟氣虧損，氣血、津液運(yùn)行不暢，痰濁、瘀血、水濕停聚。心力衰竭的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)：本虛包括氣、血、陰、陽(yáng)的虧虛，實(shí)邪有濕濁、痰飲和淤血。但根據(jù)對(duì)病機(jī)側(cè)重點(diǎn)認(rèn)識(shí)的不同，臨床醫(yī)家又各有側(cè)重。馮國(guó)標(biāo)[2]將本病的病機(jī)概括為水氣凌心、痰飲阻肺；氣滯血瘀、心脈瘀阻證；心陰暗耗、心血虧虛；心陽(yáng)不振、心氣虛弱。肖新凱[3]認(rèn)為本病病因不是單一的，而是由素體體質(zhì)、情志、飲食、勞欲等多種因素交互作用所致素體的陰陽(yáng)偏盛偏衰、稟賦不足、臟腑虧損等為發(fā)病的內(nèi)因；過(guò)度勞倦、情志刺激及飲食不節(jié)為發(fā)病外因，其病位主要在心腎。林慧娟[4]認(rèn)為，心力衰竭患者多為久病、年高、臟腑衰弱或先天稟賦不足，外邪內(nèi)舍于心，致使心氣、心陽(yáng)虛衰，間有他臟虧虛。薛一濤[5]認(rèn)為心力衰竭主要是心臟自病或它臟病引起，病位在于心，涉及肺、脾、腎諸臟，尤其與腎臟關(guān)系密切。張根生[6]認(rèn)為病位在心，涉及肺、脾、腎等臟。證屬虛實(shí)夾雜，虛主要表現(xiàn)為陽(yáng)氣不足，以心腎兩臟為主，實(shí)則為血瘀、痰濁。病機(jī)較為復(fù)雜，由于體質(zhì)及病理階段的不同，病變臟腑可有側(cè)重，血瘀、痰濁可有偏重，所以在臨床應(yīng)靈活辨證施治，方能奏效。劉亞寧[7]認(rèn)為心衰屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以心氣、心陽(yáng)虛損為本，瘀血、痰飲內(nèi)停為標(biāo)。痰瘀同源，痰瘀同治，消除痰邪，強(qiáng)調(diào)治痰對(duì)消散瘀血的重要性。由此可見(jiàn)，本病以本虛標(biāo)實(shí)，五臟氣血陰陽(yáng)虧虛為本，濕濁痰瘀內(nèi)阻為標(biāo)。氣血陰陽(yáng)虧虛是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在因素，貫穿于整個(gè)發(fā)病過(guò)程；濕濁痰瘀是心力衰竭發(fā)展過(guò)程中的病理產(chǎn)物，也是其誘發(fā)和加重的主要因素。

2 辨證論治

黃永生[8]通過(guò)辨急性與慢性、辨誘因、辨標(biāo)本盛衰，將本病分為6 型：氣陰兩虛型、氣虛血瘀型、陰陽(yáng)兩虛型、陽(yáng)虛水泛型、陽(yáng)衰氣脫型和陰竭陽(yáng)脫型，分別治以炙甘草湯加減、新定桂枝湯加減、陰陽(yáng)兩救湯方、真武湯加減、急救回陽(yáng)湯、參附湯合生脈散。劉茜等[9]從氣虛血瘀、陽(yáng)虛水泛立論，用防己黃芪湯，取《黃帝內(nèi)經(jīng)》“開鬼門”之法，使水濕之邪從表而去。陳嬋等[10]認(rèn)為冠心病心力衰竭患者氣虛、水停、血瘀、痰濁、陰虛和陽(yáng)虛為常見(jiàn)證候，其中以三證組合、二證組合和四證組合較為常見(jiàn)，主要以氣虛血瘀兼夾他證為主要

表現(xiàn)形式。馮海靈[11]認(rèn)為氣虛、血瘀、水停是心衰病機(jī)演變所遵循的基本規(guī)律，治宜益氣溫陽(yáng)、利水消腫、活血祛瘀、瀉肺平喘。郭子光[12]認(rèn)為本病屬正虛邪實(shí)，宜在辨證無(wú)誤基礎(chǔ)上，扶正祛邪。根據(jù)病情急緩分期不同而扶正祛邪各有側(cè)重?？傄钥刂瓢Y狀，防治心衰及其他后遺癥，改善體質(zhì)為目標(biāo)。

3 實(shí)驗(yàn)研究

薛一濤等[13]探討中藥復(fù)心湯（制附子、淫羊藿、葶藶子、澤瀉、當(dāng)歸、黃柏）治療心力衰竭的作用靶點(diǎn)，以心肌細(xì)胞凋亡信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)分子Bc1－2 作為觀察對(duì)象，研究了復(fù)心湯對(duì)Bc1－2mRNA 表達(dá)的影響。使用阿霉素誘導(dǎo)Wister 大鼠心衰模型并治療六周，結(jié)果顯示與模型組相比，各治療組的Bc1－2 基因表達(dá)均升高，細(xì)胞凋亡趨勢(shì)減弱，說(shuō)明復(fù)心湯能通過(guò)抑制心肌細(xì)胞的凋亡來(lái)發(fā)揮抗心力衰竭作用。馬驥等[14]觀察黃芪對(duì)慢性充血性心衰大鼠的心、腎功能影響，利用腹主動(dòng)脈—下腔靜脈瘺建立慢性充血性心衰大鼠模型，結(jié)果動(dòng)靜脈造瘺心衰大鼠心、腎功能較之假手術(shù)對(duì)照組明顯下降,表現(xiàn)為右心房壓力(RAP)、左室舒張末壓(LVEDP)增高、左室+dP/dtmax、GFR、RPF、尿量、尿鈉排泄量與自由水清除率降低。顯示黃芪可明顯改善心衰大鼠的心、腎功能指標(biāo)，并能完全或部分糾正這些基因的異常表達(dá)。蔡輝等[15]研究鹿角方對(duì)壓力負(fù)荷增加大鼠心肌I 型和III 型膠原mRNA 表達(dá)的影響，建立腹主動(dòng)脈狹窄所致充血性心力衰竭心肌肥厚大鼠模型，結(jié)果鹿角方組較模型組顯著下降，提示鹿角方具有逆轉(zhuǎn)充血性心力衰竭心肌纖維化的作用。馬民等[16]研究活血化瘀、益氣溫陽(yáng)中藥復(fù)方對(duì)充血性心衰大鼠的作用機(jī)制。結(jié)果表明，活血益氣復(fù)方可顯著提高心衰大鼠的心輸出量、左室收縮內(nèi)壓,降低左心室舒張末壓,改善左室內(nèi)壓最大變化速率，從而有效地改善了心衰大鼠的血流動(dòng)力學(xué)；同時(shí)，該方能夠顯著降低心衰大鼠血漿心鈉素的水平和糾正心衰大鼠腎髓質(zhì)AQP2 的異常表達(dá)。張志霞等[17]觀察人參強(qiáng)心滴丸對(duì)充血性心力衰竭大鼠血漿心鈉素(ANF)的影響，方法采用腹主動(dòng)脈縮窄法復(fù)制充血性心力衰竭動(dòng)物模型，結(jié)果顯示各用藥組大鼠血漿ANF水平較模型組顯著下降。富宏等[18]研究心衰寧丸對(duì)犬慢性心衰的影響，連續(xù)給藥4 周后，檢測(cè)心功能及心肌病理指標(biāo)的變化。結(jié)果：心衰寧丸中、高劑量可增加慢性心衰模型犬的心輸出量、心輸出指數(shù)、每搏心輸出量、每搏輸出指數(shù)、左室做功指數(shù)；還可降低肺動(dòng)脈楔入壓、外周血管阻力、左室舒張末壓及改善心肌的肥厚程度，降低心臟重量指數(shù)。光鏡下發(fā)現(xiàn)心衰寧丸中、高劑組心內(nèi)膜及心肌間質(zhì)的病變均較模型組明顯減輕。

4 臨床研究

4.1 內(nèi)服藥物

李洪權(quán)[19]使用參附湯合葶藶大棗瀉肺湯加減，配合小量西藥治療55例心力衰竭患者一個(gè)療程（15d）。結(jié)果：顯效42例，有效10 例，無(wú)效3 例，總有效率94.55%。提示參附湯合葶藶大棗瀉肺湯加減配合小量西藥治療心力衰竭療效較好。李偉[20]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，使用芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊治療心力衰竭患者兩周，結(jié)果顯示，治療組：顯效21 例，好轉(zhuǎn)15 例，無(wú)效4 例，總有效率90%；對(duì)照組：顯效13 例：好轉(zhuǎn)18 例，無(wú)效9 例，總有效率77.5%。其中對(duì)照組死于心臟事件1 例。表明芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊治療心力衰竭的療效顯著，能夠明顯改善臨床癥狀。王昌郁等[21]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用強(qiáng)心湯治療49 例心力衰竭患者4 周，治療組有效率91.8%，優(yōu)于對(duì)照組83.7%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。莫冰泉[22]隨機(jī)選取100 例患者，分為觀察組(50 例)與對(duì)照組(50 例)，分別采用四逆湯類方和西藥予以治療，比較兩組治療后的心肌功能情況，以及整體療效情況。治療15d后，觀察組患者心肌功能改善更明顯；觀察組治療總有效率90.0%，對(duì)照組為70.0%。觀察組整體療效更顯著(P ＜0.05) 。提示四逆湯類方治療心力衰竭臨床顯示效果明顯。邢佳等[23]在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用自擬方活血化瘀、溫陽(yáng)利水法治療36 例心力衰竭患者，治療14d 后，與對(duì)照組常規(guī)治療比較，治療組有效率 88.8% ，對(duì)照組有效率 81.8%；治療組 LVEF 改善與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．01)。表明應(yīng)用溫陽(yáng)利水、活血化瘀法治療心力衰竭臨床療效確切，能夠改善患者的臨床癥狀及心功能。

4.2 靜脈用藥

何居仁等[24]探討了黃芪注射液治療充血性心力衰竭的作用機(jī)理;黃芪組治療后血漿內(nèi)皮素、心鈉素、腎素活性及血管緊張素均明顯下降,提示在黃芪治療心力衰竭的機(jī)理中,調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平起到了很重要的作用。蔣麗霞、羅萍[25]將192 例患者隨機(jī)分組,對(duì)照組給予常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用參附注射液。結(jié)果，對(duì)照組和治療組顯效率分別為31.7%和40%,總有效率分別為75%和91.7%(P＜0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。萬(wàn)云莉等[26]采用生脈注射液治療心力衰竭46 例,2 周后觀察療效。結(jié)果：總有效率93.3%。郭興化等[27]用參麥注射液治療充血性心力衰竭62例。結(jié)果：總有效率96.9%，治療后心功能明顯改善。張金國(guó)等[28]將84 例NYHA 心功能分級(jí)屬II—IV 級(jí)的心力衰竭患者隨機(jī)分為黃芪治療組和常規(guī)治療組各42 例,探討黃芪注射液對(duì)心力衰竭患者血漿凋亡相關(guān)因子可溶性Fas、可溶性Fas配體及腫瘤壞死因子α(TNF-α)的影響,結(jié)果認(rèn)為黃芪注射液能夠降低患者血漿凋亡相關(guān)因子sFas、sFasL、TNF-α 水平。

5 展望

近年來(lái)眾醫(yī)家對(duì)中醫(yī)藥治療心力衰竭的病因病機(jī)、藥物作用機(jī)理、臨床療效進(jìn)行了較深入的研究，取得了一定成就，但同時(shí)也存在諸多不足：臨床辨證分型未能規(guī)范化，缺乏客觀性指標(biāo)，臨床療效評(píng)定未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。另外，目前國(guó)內(nèi)對(duì)中醫(yī)藥治療心衰的藥物作用機(jī)理的研究方向較為局限，還有待進(jìn)一步深入，可以從血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、生物分子學(xué)、免疫機(jī)制等方面進(jìn)行研究。

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