楊 馨 呂 波

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)·150040）

張佩青教授系黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院主任醫(yī)師，黑龍江省名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師。數(shù)十年來致力于慢性腎臟病的的臨床及科研攻關(guān)。擅長運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合診治腎臟病，在學(xué)術(shù)上繼承國醫(yī)大師張琪教授診治腎臟病的經(jīng)驗(yàn)，同時又不斷創(chuàng)新，臨床取得滿意的療效。臨證中張教授發(fā)現(xiàn)，在腎臟病的漫長病程中，常會發(fā)生一些導(dǎo)致腎病病情反復(fù)纏綿、經(jīng)久難愈、甚至加速進(jìn)展的病理因素，其中以風(fēng)、濕、瘀較為多見，其可單獨(dú)出現(xiàn)，亦可相合為患，而瘀血之證常貫穿于腎病整個過程，臨證治療時不可忽視，故活血化瘀為治療之重點(diǎn)。水蛭及其制劑在多種因瘀血所致的疾病中療效確切，張佩青教授應(yīng)用水蛭治療慢性腎臟疾病亦取得良好療效，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 治療難治性腎病綜合征

高某某，男，27歲，既往乙肝病史，腎病綜合征病史3年，病理診斷為膜性腎病II期，曾予激素治療，效果欠佳，又致股骨頭缺血性壞死，行股骨頭置換術(shù)，現(xiàn)求中醫(yī)治療而來診。病人現(xiàn)癥眼瞼浮腫，雙下肢凹陷性水腫，大量蛋白尿，血常規(guī)：血小板：306*109/L；血脂：總膽固醇：20.99mmd/L；血白蛋白：16g/L，舌淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)。辨為脾虛濕盛，兼夾瘀血之證。治宜健脾利濕，活血化瘀。處方：黃芪50g，黨參20g，茯苓30g，白術(shù)20g，土茯苓50g，車前子（包煎）20g，山藥20g，澤蘭葉30g，蘇木20g，水蛭15g，甘草15g。水煎，日一劑，早晚分服。7劑后，病人眼瞼及雙下肢浮腫明顯消退，復(fù)查血常規(guī)：血小板：258*109/L；血脂：總膽固醇：14.79mmd/L；血白蛋白：16.4g/L，繼以黃芪50g，黨參20g，茯苓40g，白術(shù)20g，澤瀉20g，豬苓25g，車前子（包煎）30g，坤草30g，澤蘭葉30g，蘇木20g，水蛭15g，劉寄奴20g，土茯苓50g，甘草15g。繼用14劑，水煎，日一劑，早晚分服，以鞏固療效。

按：腎病綜合征以大量蛋白尿、血漿白蛋白低、高度浮腫、高脂血癥為特點(diǎn)。尤其是難治性腎病綜合征，激素治療往往無明顯效果，血液呈高凝狀態(tài)，反復(fù)浮腫，蛋白尿經(jīng)久不消，腎活檢病理多為膜性腎病或局灶節(jié)段性腎小球硬化?；颊叽蠖嚅L期服用激素，激素為“陽剛之品”，長期服用耗氣傷陰，易出現(xiàn)氣陰兩傷、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，陰虛陽亢，煎熬血液，形成血瘀，故此類患者濕熱及瘀血常兼夾可見。張教授在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)辨證擬方，于方中加用水蛭，以改善患者血液高凝狀態(tài)、減少蛋白尿、并可預(yù)防血栓形成。

2 治療糖尿病腎病

夏某某，女，55歲。2型糖尿病病史20年，15年前發(fā)現(xiàn)尿蛋白：1+，逐漸增多至3+，糖尿病眼底改變，曾服雷公藤多甙片治療，尿蛋白未曾轉(zhuǎn)陰，臨床診斷為：糖尿病腎病?，F(xiàn)癥腰膝酸軟，乏力，尿白濁，時心前區(qū)不適，雙下肢輕度浮腫，舌紫，苔白，脈沉細(xì)?；?yàn)：尿液分析：尿蛋白：3+，隱血：±，腎功正常。辨證為脾腎兩虛、水濕瘀血內(nèi)蘊(yùn)，治以健脾補(bǔ)腎、活血利濕，予中藥自擬方：熟地15g，山芋20g，山藥20g，丹皮15g，茯苓20g，澤瀉15g，黃芪30g，黨參20g，土茯苓30g，薏苡仁15g，桑葚子20g，金櫻子20g，枸杞20g，芡實(shí)20g，半枝蓮30g，白花蛇舌草30g，水蛭15g。水煎，日一劑，早晚分服。14劑后病人諸癥明顯減輕，復(fù)查尿液分析：尿蛋白：（1+），隱血：（±），病情緩解。

按：糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇，其病機(jī)為陰津虧耗，燥熱偏盛。糖尿病腎病患者病程遷延，隨著病情的進(jìn)展，則陰損及陽，而至氣陰兩傷，脾腎俱虛，血液運(yùn)行不暢，絡(luò)脈瘀阻，故血瘀一直貫穿糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展的全過程[1]。臨床上以微循環(huán)障礙為主，水蛭中的各種活性成分有抗血小板聚集、降低血液粘稠度的作用，故治療時加用水蛭療效良好。

3 治療慢性腎衰竭

王某，女，39歲，2013年03月因頭暈、乏力發(fā)現(xiàn)腎功改變，血肌酐：380μmol/L，尿常規(guī)：微量白蛋白0.15g，血壓高：160/110mmHg，輕度貧血，彩超示雙腎萎縮，曾于多家醫(yī)院治療，診斷為“慢性腎衰竭”，治療效果欠佳，血肌酐最高時達(dá)450μmol/L，后于我科住院治療，辨證為慢性腎衰（虛勞）之脾腎兩虛，濁毒瘀血之證、予以補(bǔ)脾腎、化濕濁、活血化瘀為主要治則的中藥自擬方，1月后血肌酐下降至338μmol/L，后因血壓控制欠佳，頭暈、倦怠乏力加重，復(fù)查血肌酐：352μmol/L，再次求診于張教授，現(xiàn)癥倦怠乏力、腰痛、頭暈，舌淡紫，苔白，脈沉細(xì)澀。擬方如下：熟地20g，山萸20g，山藥20g，丹皮15g，茯苓20g，澤瀉15g，黃芪40g，黨參20g，土茯苓50g，薏苡仁15g，懷牛膝20g，葛根20g，蘆巴子25g，巴戟天20g，枸杞子20g，桃仁15g，紅花15g，赤芍20g，川芎15g，當(dāng)歸15g，草果仁15g，紫蘇15g，水蛭10g。水煎，日一劑，早晚分服。同時調(diào)整降壓藥治療方案，7劑后復(fù)查血肌酐：318.7umol/L，病人諸癥減輕，病情得以緩解。

按：慢性腎衰竭是慢性腎臟病發(fā)展的最終階段，病機(jī)以脾腎虛損為主，濁毒、痰濕、瘀血潴留為標(biāo)，兩者互相影響，

病情進(jìn)行性發(fā)展，最終導(dǎo)致終末期腎病，中藥在延緩腎功能進(jìn)展上療效顯著，而活血化瘀貫穿治療始終[2]。水蛭具有抗纖維化和腎小球硬化的作用，治療時加用水蛭可改善腎功能，從而延緩慢性腎衰竭進(jìn)展。

4 體會

水蛭味苦、咸，性平。咸苦入血分，功善破血、逐瘀、消癥?！侗窘?jīng)》記載水蛭：“主逐惡血、瘀血、月閉，破血瘕積聚，無子利水道”。《本草匯言》曰：“水蛭，逐惡血、瘀血之藥也”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄》載：“凡人身瘀血，方阻尚有生氣者易治，阻之久，則無生氣而難治。蓋血既離經(jīng)，與正氣全不相屬，投之輕藥，則拒而不納，藥過峻，又反能傷未敗之血，故治之極難。水蛭最喜食人之血，而性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅(jiān)積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無害也”。 現(xiàn)代藥理研究表明[3］，水蛭具有抗凝、抗血栓、改善微循環(huán)、降血脂、抗纖維化等作用。張佩青教授臨證觀察到水蛭在血瘀病證中有著顯著的療效，應(yīng)用水蛭治療慢性腎臟病時，常采取煎劑或粉劑，煎劑破血力量稍弱，粉劑破血力量較強(qiáng)，根據(jù)患者正氣盛衰、瘀血情況選擇劑型。再者，水蛭的用量煎劑一般10～15g，粉劑3～6g，腎功能正常者用量較腎功能衰竭者大，因部分中晚期腎功能衰竭者伴有凝血障礙，故應(yīng)謹(jǐn)慎選用。此外，慢性腎小球腎炎及其他繼發(fā)性腎臟病，均可辨證選用水蛭治療。

[1] 王曉光,王亞麗,張琪.張琪教授治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)[J].陜西中醫(yī),2004，25(12)：1116-1118.

[2] 張佩青,李淑菊,王今朝.張琪教授病證結(jié)合治療慢性腎衰竭經(jīng)驗(yàn)擷菁[J].新中醫(yī),2011,43(8)：171-173.

[3] 周樂,趙文靜,常惟智.水蛭的藥理作用及臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥信息,2012,29(1)：132-133.