薛麗萍，羅鴻超

白血病行異基因外周血造血干細(xì)胞移植后常常會(huì)引起多種并發(fā)癥。移植物抗宿主病(GVHD)是其中最嚴(yán)重、死亡率最高的疾病綜合征，可以引起肝臟功能損害、皮膚病變，且很容易繼發(fā)感染，嚴(yán)重危害患者的健康［1］。研究表明，除上述全身性的病變外，移植物抗宿主病還可引起眼部病變，其中干眼癥發(fā)生率高達(dá)45% ～60%［2-3］。移植物抗宿主病相關(guān)的干眼癥是一個(gè)將伴隨患者終生的疾病，患者眼部不適感、干澀感，畏光及視物模糊，眼痛，角膜病變等，影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重的還可導(dǎo)致角膜潰瘍［4］，甚至穿孔而失明［5］。即使干眼癥的發(fā)現(xiàn)及時(shí)，前期的治療有效，晚期的并發(fā)癥也在所難免，因此恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施和健康教育在本病的治療中顯得尤為重要，并且貫穿疾病的全程。在本病例中，筆者使用了多種治療方案來(lái)治療白血病行異基因外周血造血干細(xì)胞移植后引發(fā)的移植物抗宿主病相關(guān)的干眼癥并繼發(fā)角膜潰瘍，取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，38歲，因雙眼干，眼痛1月，加重伴畏光、視物模糊2周收入院。患者于7月前行異基因外周血造血干細(xì)胞移植。1月前始出現(xiàn)皮膚干燥、瘙癢、黃疸、肝功能損害，診斷為“移植物抗宿主病(皮膚、肝)”，給予“甲氨蝶呤、環(huán)孢素A”免疫移植

治療后病情有緩解。入院檢查:生命體征平穩(wěn)，輕度貧血貌，全身皮膚輕度黃染，臉面部、胸前及腹部皮膚可見(jiàn)暗紅色皮疹，伴瘙癢，口唇稍蒼白，口腔黏膜可見(jiàn)苔鮮樣變，生化檢查提示有肝功能損害，余未見(jiàn)異常。眼科檢查:雙眼視力:右眼0.12，左眼0.10，雙眼結(jié)膜充血+++，呈混合性，角膜水腫，角膜新生血管形成，左眼中央可見(jiàn)一淺層基質(zhì)缺損區(qū)，內(nèi)皮紋狀皺褶，角膜熒光素鈉染色可見(jiàn)大片著色。房閃(-)，瞳孔等圓居中，直徑3 mm，對(duì)光反射存在，眼底無(wú)法窺入。雙眼指測(cè)眼壓正常，淚液分泌量檢查:右眼為1 mm/5 min，左眼為1 mm/5 min。入院后局部給予抗炎、抗病毒，促進(jìn)角膜修復(fù)，佩戴濕房鏡以減少眼表水分的蒸發(fā)，并積極治療原發(fā)疾病，維持化療及抗排斥藥全身和對(duì)癥治療10 d后稍有好轉(zhuǎn)，但左眼潰瘍?cè)钊晕从?，為促進(jìn)潰瘍愈合，在局麻下行左眼角膜潰瘍面羊膜覆蓋術(shù)，術(shù)眼加壓包扎。5 d后，羊膜脫落溶解，裂隙燈檢查見(jiàn)左眼角膜潰瘍已愈合，治療18 d后好轉(zhuǎn)出院?；颊叱鲈簳r(shí)眼干、眼痛、畏光癥狀緩解，視力明顯提高，右眼0.3、左眼0.2，在滴用人工淚液眼藥液后視力為:右眼0.8、左眼0.6。雙眼結(jié)膜充血+，角膜無(wú)水腫，角膜染色可見(jiàn)細(xì)小密集黃染，新生血管消失。住院全程無(wú)角膜潰瘍穿孔及繼發(fā)感染發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 預(yù)防繼發(fā)性感染 患者抵抗力差，干眼癥及角膜潰瘍，治療和護(hù)理不當(dāng)可能出現(xiàn)繼發(fā)性眼部感染加重，繼而出現(xiàn)角膜穿孔，甚至失明。為防止繼發(fā)感染和保護(hù)患者，對(duì)患者采取了保護(hù)性隔離，將患者安置在單人病房。各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理操作嚴(yán)格按無(wú)菌原則執(zhí)行，室內(nèi)物品、地面、空氣嚴(yán)格按照隔離病房的要求進(jìn)行消毒和處理，減少探視次數(shù)，控制人員流量，由于消毒隔離措施得當(dāng)，角膜潰瘍治療效果好，住院全程未出現(xiàn)角膜穿孔，無(wú)繼發(fā)感染發(fā)生。

2.2 干眼癥護(hù)理措施 患者原發(fā)疾病繼發(fā)重癥干眼癥及角膜潰瘍，眼部護(hù)理在此病的護(hù)理中尤為重要。(1)抗炎治療:左氧氟沙星眼液滴雙眼4次/d，妥布霉素地塞米松眼藥液滴雙眼4次/d。(2)促進(jìn)角膜修復(fù):重組人表面生長(zhǎng)因子眼液滴雙眼4次/d，小牛血去蛋白眼用凝膠涂雙眼2次/d。(3)補(bǔ)充淚液:間斷滴用無(wú)防腐劑的人工淚液以保持眼表的濕潤(rùn)。(4)增加眼部濕度:佩戴濕房眼罩，囑患者每日配戴，以減少水分的蒸發(fā)。(5)減少淚液的蒸發(fā)和眼部的刺激:囑患者盡量閉眼休息，減少眼瞼反復(fù)閉合對(duì)角膜上皮的摩擦和損傷。(6)瞼板腺按摩法:清潔瞼緣后眼內(nèi)滴表麻劑2～3滴，將涂有抗生素眼膏的HOTZ板的一端輕輕放入眼瞼內(nèi)，囑患者向所按瞼板腺相反的方向注視，用棉簽順瞼板向瞼緣處方向進(jìn)行擠壓按摩，將潴留于瞼板腺導(dǎo)管內(nèi)的分泌物擠出，按摩后取出HOTZ板，滴抗生素眼液，每周按摩3次，以此促進(jìn)和恢復(fù)瞼板腺的功能。(7)室內(nèi)空氣濕度適宜，相對(duì)濕度為60%，可使用加濕器，以保持空氣的濕潤(rùn)。(8)熨目法可加快局部血液循環(huán)，促進(jìn)腺體的分泌。協(xié)助并教會(huì)患者晨起后，先將雙手互相摩擦，待手搓熱后用手掌熨貼雙眼(閉著眼睛)，反復(fù)3次后用食指、中指、無(wú)名指的指端輕輕地按壓眼球，也可以旋轉(zhuǎn)輕揉，20 s即可。通過(guò)按壓眼瞼，促進(jìn)瞼板腺分泌物的排出，保證淚膜的質(zhì)量，還可促進(jìn)眼部血液循環(huán)。由于護(hù)理措施得當(dāng)，住院第10天時(shí)患者眼干、眼痛、畏光癥狀好轉(zhuǎn)。淚液分泌量檢查:右眼3 mm/5 min，左眼2 mm/5 min。

2.3 眼部觀察及生命體征的監(jiān)測(cè) 由于患者基礎(chǔ)疾病，生化檢查提示有肝功能損害和皮膚病變，故筆者在觀察眼部癥狀的同時(shí)做好了對(duì)全身病情的觀察，每日監(jiān)測(cè)生命體征，血常規(guī)檢查提示無(wú)明顯異常，生化檢查肝功能損害無(wú)加重，每日指測(cè)眼壓未出現(xiàn)異常，未發(fā)生高眼壓引起角膜潰瘍處的角膜穿孔及繼發(fā)性青光眼的發(fā)生。囑患者穿松軟棉質(zhì)內(nèi)衣，應(yīng)勤換、勤洗，做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持床鋪平整無(wú)屑，防止衣物、被服對(duì)皮膚的不良刺激，告知患者不可用手撓抓皮膚，每日觀察皮膚情況并做好記錄，囑患者注意口腔清潔，每日用3%的碳酸氫鈉溶液漱口1次/4 h，局部潰瘍面用復(fù)方倍他米松撒布。經(jīng)悉心護(hù)理全身皮膚無(wú)破潰及感染發(fā)生。

2.4 心理護(hù)理 患者病程漫長(zhǎng)且痛苦，效果不理想，故有沉重的思想負(fù)擔(dān)。眼局部的不適和視物模糊更讓患者心理恐懼，筆者通過(guò)語(yǔ)言交流了解患者的生活需求，通過(guò)情緒和行為的觀察掌握患者的心理狀態(tài)，在日常護(hù)理中滿(mǎn)足患者的生活需求，分次反復(fù)做好健康宣教，耐心講解本病的常規(guī)治療及注意事項(xiàng)、疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后等信息，交流中態(tài)度誠(chéng)懇和藹，語(yǔ)言溫和可親，語(yǔ)句通俗易懂，努力為患者提供安全、信任的就醫(yī)環(huán)境，有效地緩解了患者焦慮和恐懼心理，使患者接受并很好地配合了手術(shù)，術(shù)后第5天，羊膜脫落溶解，裂隙燈檢查見(jiàn)左眼角膜潰瘍已愈合。

2.5 術(shù)眼護(hù)理 術(shù)眼加壓包扎3 d，換藥1次/d，換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，觀察羊膜覆蓋情況，指導(dǎo)患者衛(wèi)生用眼，囑患者不可過(guò)度擠眼及用手揉眼。換藥后滴用妥布霉素地塞米松眼藥液，涂小牛血去蛋白眼用凝膠后包扎術(shù)眼。術(shù)眼恢復(fù)好，無(wú)眼內(nèi)炎，繼發(fā)性青光眼的發(fā)生，術(shù)后第5天自述視物清晰，眼干、眼痛、畏光癥狀緩解。

2.6 飲食指導(dǎo) 術(shù)后1～3 d給予半流質(zhì)飲食，不吃過(guò)硬的食物，多進(jìn)食富含維生素A、蛋白質(zhì)的食物如牛奶、雞蛋、胡蘿卜、韭菜、西紅柿、豆制品類(lèi)等。多食新鮮蔬菜水果，勿食辛辣刺激性強(qiáng)的食物。禁煙酒、濃茶、咖啡。

3 健康宣教

3.1 眼保健指導(dǎo) 移植物抗宿主病相關(guān)的干眼癥是一種將伴隨患者終生的疾病，告知患者做好預(yù)防措施是治療干眼癥的關(guān)鍵。囑患者應(yīng)長(zhǎng)期佩戴濕房眼鏡，以減少水分的蒸發(fā)，并在配戴期間，間斷滴用無(wú)防腐劑的人工淚液以保持眼表的濕潤(rùn)。注意用眼衛(wèi)生，保證充足的睡眠。堅(jiān)持眼局部熨目法促進(jìn)腺體的分泌。室內(nèi)舒適溫度為18～21℃，相對(duì)濕度為60%，如出現(xiàn)眼干、眼痛、視物模糊等及時(shí)就診，以爭(zhēng)取治療時(shí)機(jī)。

3.2 用藥指導(dǎo) 外周血造血干細(xì)胞移植術(shù)后患者需要終生維持化療及抗排斥藥全身治療，需要患者的堅(jiān)持和配合，因此，在住院期間、出院前，應(yīng)反復(fù)向患者強(qiáng)調(diào)按醫(yī)囑長(zhǎng)期服藥的重要性，以強(qiáng)化患者對(duì)醫(yī)囑的依存性，不可隨意更改所用藥物的劑量或停用藥物，以免發(fā)生病情波動(dòng)或影響治療效果。

4 做好出院指導(dǎo)

向患者及家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)定期復(fù)診的必要性，講解并發(fā)癥的常見(jiàn)癥狀，告知出院后門(mén)診復(fù)查時(shí)間。注意用眼衛(wèi)生，不揉眼和擠壓眼部，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，按時(shí)滴眼藥水，堅(jiān)持佩戴濕房眼鏡。如眼部有磨擦感、分泌物多、眼紅、眼痛、視力下降等情況隨時(shí)就診。避免強(qiáng)光刺激，少看電視，閱讀時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。

5 總結(jié)

移植物抗宿主病相關(guān)性干眼癥的病因與淚腺的纖維化［6］、結(jié)膜杯狀細(xì)胞的減少或消失相關(guān)［5］，因此治療相當(dāng)棘手。本患者眼部條件差，淚液分泌極少，且已伴有角膜潰瘍，經(jīng)治療后角膜染色仍可見(jiàn)細(xì)小密集黃染，根據(jù)干眼臨床診療專(zhuān)家共識(shí)(2013)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］屬重癥干眼癥，預(yù)后也較差，如果治療不及時(shí)和護(hù)理措施不到位，很容易出現(xiàn)繼發(fā)感染，角膜潰瘍繼發(fā)角膜穿孔，繼發(fā)高眼壓、青光眼甚至失明的可能。筆者積極治療原發(fā)病的同時(shí)采取了多種干眼癥的防護(hù)措施。治療全程關(guān)注患者的心理并做好健康指導(dǎo)，既要讓患者客觀地估計(jì)預(yù)后，又要信任和配合醫(yī)護(hù)人員，讓患者和家屬意識(shí)到堅(jiān)持終生用藥、按時(shí)復(fù)診的重要性。使術(shù)后繼發(fā)性高眼壓、繼發(fā)性青光、炎癥反應(yīng)等并發(fā)癥能早發(fā)現(xiàn)、早處理。由于筆者采用了綜合的治療方案，病情觀察全面仔細(xì)，護(hù)理措施得當(dāng)，患者治療滿(mǎn)意，全程無(wú)感染及并發(fā)癥的發(fā)生，眼部癥狀緩解，視力提高明顯。

［1］Malta JB，Soonq HK，Shtein RM，et al.Treatment of ocular graftversus-host disease with topical cyclosporine 0.05%［J］.Comea，2010，29(12):1392-1396.

［2］Franklin RM，Kenyon KR，Tutschka PJ，et al.Ocular manifestations of graft-vs-host disease［J］.Ophthalmology，1983，90(1):4-13.

［3］Hirst LW，Jabs DA，Tutschka PJ，et al.The eye in bone marrow transplantation I.clinical study［J］.Arch Ophthalmol，1983，101(4):580-584.

［4］費(fèi)文雷，陳家祺，杜欣，等.移植物抗宿主病相關(guān)的干眼病［J］.中華眼科雜志，2003，39(11):11.

［5］馬燕，李明武，何燕玲.慢性移植物抗宿主病致雙眼角膜穿孔一例［J］.中華眼科雜志，2012，48(1):1.

［6］Ban Y，Ogawa Y，Goto E，et al.Tear function and lipid layer alterations in dry eye patients with chronic graft-vs-host disease［J］.Eye，2009，23:202-208.

［7］中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組.干眼臨床診療專(zhuān)家共識(shí)［J］.中華眼科雜志，2013，49(1):1.

(本文編輯:林永麗)