董興中，孫 明，昌春雷，陳 雷，張志光

(1.黑龍江省中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)院，黑龍江佳木斯154007；2.佳木斯大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江佳木斯154002)

糞石致乙狀結(jié)腸穿孔是臨床上十分罕見的致命性急腹癥。我們兩醫(yī)院共診治的3例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1：郭某，男，52歲。以腹痛陣發(fā)性加重5h入院。入院前5h，無誘因突然出現(xiàn)腹痛，伴有惡心，未嘔吐，有里急后重感?；颊哂行锞剖?年，排大便不規(guī)律2年病史。入院查體：體溫37.6℃，脈搏82次/分，血壓120/60mmHg。急性病容，表情痛苦，被動體位。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波。全腹壓痛，反跳痛，板狀腹。腸鳴音1～2次/分。血常規(guī)：白細(xì)胞：1.5×109/L，中性粒細(xì)胞86.9%。腹部立位片：右側(cè)膈下有新月狀陰影。診斷為：上消化道穿孔伴急性彌漫性腹膜炎。急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見：乙狀結(jié)腸有一直徑0.8cm大小穿孔，周圍腸壁腫脹、質(zhì)硬呈紫紅色。乙狀結(jié)腸內(nèi)有一5cm×4cm×3cm大小質(zhì)硬糞石。行乙狀結(jié)腸部分切除，遠(yuǎn)端縫閉，近端造瘺，腹腔沖洗引流術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告：乙狀結(jié)腸穿孔，僅見炎性細(xì)胞浸潤。經(jīng)過胃腸減壓、禁食水、補(bǔ)液、抗感染、引流等綜合治療，無并發(fā)癥出現(xiàn)，于術(shù)后兩周出院。7個(gè)月后行閉瘺術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后隨訪三年，無并發(fā)癥出現(xiàn)。

病例2：李某，女，67歲。以“胸悶、心悸、惡心、嘔吐、腹痛7h”收入某醫(yī)院內(nèi)科。便秘病史兩年，約2～3d排大便壹次，干燥，糞呈硬球狀。入院檢查體溫38.5℃，脈博80次/分，呼吸20次/分，血壓120/60mmHg，慢性病容，自動體位。血常規(guī)：白細(xì)胞：9.3×109/L，中性粒細(xì)胞72.9%。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波。下腹部壓痛(+)，反跳痛(+)，腸鳴音弱，2次/分。腹部立位片未見異常。彩超示：闌尾腫大，闌尾周圍有液性暗區(qū)。轉(zhuǎn)入該院外科行闌尾切除術(shù)。術(shù)中見腹腔內(nèi)有含糞質(zhì)滲液及膿苔，闌尾呈單純性炎癥。故轉(zhuǎn)來我院。急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見腹腔內(nèi)有惡臭混濁滲液約200mL。盆腔內(nèi)小腸充血性炎癥改變，表面有黃白色膿苔。乙狀結(jié)腸有直徑約1.5cm穿孔，周邊腸壁紫紅色，其內(nèi)有5cm×3cm×6cm糞塊，質(zhì)硬，行乙狀結(jié)腸部分切除，乙狀結(jié)腸單腔造瘺，腹腔沖洗引流術(shù)。術(shù)后給予胃腸減壓、禁食水、補(bǔ)液、抗感染、引流等對癥治療，術(shù)后7天切口感染，每日換藥、營養(yǎng)支持等對癥治療3周后出院。四個(gè)月后，二期行閉瘺術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，隨診8個(gè)月，無并發(fā)癥出現(xiàn)。

病例3：杜某，男，64歲，以臍周隱痛23h，全腹劇痛8h入院。入院前23h出現(xiàn)臍周隱痛，伴惡心、未嘔吐。入院前8h早餐后突然全腹劇烈疼痛，呈持續(xù)性且陣發(fā)性加劇，嘔吐3次，均為胃內(nèi)容物。近10d來大便干燥、量少，呈糞球性便且排便困難。入院查體：體溫37℃，脈博80次/分，呼吸18次/分，血壓140/80mmHg，急性痛苦病容。腹部膨隆，未見腸型及蠕動波，全腹廣泛性壓痛及反跳痛，呈板狀腹，未觸及腹部包塊，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱。血常規(guī)：白細(xì)胞：10.3×109/L，中性白細(xì)胞86.5%。腹部透視：雙側(cè)膈下見新月形游離氣體影，未見腸液平面及腸管擴(kuò)張。診斷為：上消化道穿孔伴性腹膜炎。急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見：腹腔內(nèi)混濁含糞質(zhì)滲液約900mL，肝、膽、脾、胰未見異常，胃及十二指腸未見穿孔，小腸廣泛性炎癥充血改變，降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸內(nèi)可見大量積存糞便，呈塊狀、質(zhì)便，最大糞塊約為5cm×3cm×5cm，腸管蠕動減弱，乙狀結(jié)腸中下段可見3cm×2cm大小破潰口，周邊腸管呈紫黑色。行乙狀結(jié)腸雙腔造瘺、腹腔沖洗引流管引流術(shù)。術(shù)后給予胃腸減壓、禁食水、補(bǔ)液、抗感染等綜合治療?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，于術(shù)后2周出院。兩個(gè)月后行閉瘺術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，隨診6個(gè)月，無并發(fā)癥出現(xiàn)。

2 討論

糞石致乙狀結(jié)腸穿孔是一種罕見的致命性急腹癥，已有報(bào)道［1～4］。慢性便秘是糞性潰瘍穿孔的主要致病因素。其發(fā)病機(jī)制可能為：(1)結(jié)腸內(nèi)的干糞便塊直接壓迫腸壁發(fā)生缺血性壞死，從而發(fā)生潰瘍及穿孔；(2)大量的糞塊積存于乙狀結(jié)腸內(nèi)，致結(jié)腸壁毛細(xì)血管高度擴(kuò)張，腸內(nèi)壓力升高超過腸壁的毛細(xì)血管彌散壓，導(dǎo)致腸壁的缺血及壞死。(3)糞便塊引起的機(jī)械性硬阻，腸內(nèi)壓力升高而致的機(jī)械性穿孔。糞性穿孔多發(fā)生于乙狀結(jié)腸及直腸乙狀結(jié)腸交界處，因?yàn)榇颂幰仔纬杉S塊。該病術(shù)前確診率很低，Serprll統(tǒng)計(jì)僅11%，其關(guān)鍵在于對本病的充分認(rèn)識。對于老年腹膜炎患者有慢性便秘史，腹部可觸及包塊，腹部X線平片示膈下游離氣體和糞便塊陰影時(shí)，應(yīng)高度懷疑乙狀結(jié)腸糞石性穿孔.另外腹腔穿刺有助于診斷。及時(shí)行剖腹探查，乙狀結(jié)腸單腔或雙腔造瘺，腹腔沖洗引流術(shù)。

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［2］劉寶軍，魯增.結(jié)腸糞性穿孔8例診治探討［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5(17)：166 1168

［3］甄四虎，張建君，趙增順，等.乙狀結(jié)腸糞性穿孔一例［J］.臨床誤診誤治，2001，14(4)：316

［4］孫海明，王蔚藍(lán).自發(fā)性結(jié)腸穿孔9例診治分析［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2006，8(1)：60