葉暉 張學(xué)智

中西醫(yī)結(jié)合“以平為期”治療老年高血壓

葉暉 張學(xué)智

高血壓病是影響老年人健康及致殘率、病死率上升的重要因素。由于老年人有其自身的生理特點(diǎn)，因此其高血壓臨床表現(xiàn)和中醫(yī)病機(jī)證候特征均具有一定的特殊性。老年高血壓的治療需要多重干預(yù)，注重血壓的平穩(wěn)以及陰陽虛實(shí)、臟腑氣血之間的平衡。中醫(yī)“以平為期”治療理念以陰陽和合為基礎(chǔ)，不僅對(duì)于老年高血壓的中醫(yī)診療方案具有指導(dǎo)意義，同時(shí)對(duì)于中西醫(yī)之間的平衡互補(bǔ)策略具有重要價(jià)值。通過重視平衡中西醫(yī)結(jié)合策略、平穩(wěn)血壓、平調(diào)用藥及對(duì)生活方式的平和干預(yù)，“以平為期”理念可貫穿于中西醫(yī)結(jié)合治療老年高血壓從治療到調(diào)護(hù)的始終。

老年高血壓； 中西醫(yī)結(jié)合； 以平為期

高血壓病是老年人最常見的慢性病，是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，也是老年人群致死和致殘的主要原因之一。近年來，隨著中國快速步入老齡化社會(huì)，老年高血壓的患病率將逐漸增加。老年高血壓在易患因素、臨床表現(xiàn)等方面均存在著有別于青壯年高血壓病的特點(diǎn)，其干預(yù)的重點(diǎn)在于平穩(wěn)降壓，降低心腦事件的發(fā)生率。因此，重視老年高血壓的特殊性，結(jié)合“以平為期”的觀念，中西醫(yī)平衡結(jié)合，平調(diào)陰陽虛實(shí)，從而平穩(wěn)控制血壓，將對(duì)于老年高血壓的治療起到積極的作用。

1 老年高血壓的中西醫(yī)特點(diǎn)

老年人隨著年齡增長，機(jī)體功能衰退的基本生理改變是其高血壓不同于青壯年表現(xiàn)的基礎(chǔ)。老年人壓力感受器敏感性降低，動(dòng)脈壁僵硬度增加，血管順應(yīng)性降低，動(dòng)脈彈性功能減弱，使老年高血壓患者的收縮壓水平隨年齡增長升高，而舒張壓趨于降低，脈壓增大，同時(shí)血壓更易隨情緒、季節(jié)和體位的變化而出現(xiàn)明顯波動(dòng)，血壓變異性大，晝夜節(jié)律異常，容易出現(xiàn)晨峰現(xiàn)象等[1]。流行病學(xué)與臨床研究顯示，收縮壓水平、脈壓增大均與心、腦、腎等靶器官損害及心腦血管事件密切相關(guān)。而血壓晝夜節(jié)律異常、波動(dòng)較大一方面使靶器官損害的危險(xiǎn)性顯著增加，一方面也增加了治療的難度。

《內(nèi)經(jīng)》從陰陽消長方面對(duì)人體生長壯老的過程進(jìn)行了闡述，涉及了陰陽、氣血津液精、五臟六腑、四肢百骸，揭示出老年生理基本特點(diǎn)是陰陽俱虛、氣液俱虧、臟腑俱衰、功能減退，形體漸弱[2]?；诖耍夏旮哐獕旱闹嗅t(yī)病機(jī)及表現(xiàn)主要具有以下特點(diǎn)：

(1)虛實(shí)夾雜證居多。老年人臟腑虛弱，以虛為本，由于正氣衰弱，祛邪無力，常致外邪侵襲或內(nèi)邪產(chǎn)生。如風(fēng)寒外襲，血脈拘攣引起血壓增高；或五臟不足，痰濁瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，脈道不通，清竅失養(yǎng)；或痰濁上蒙清竅，氣機(jī)逆亂，或化熱而生風(fēng)，皆可導(dǎo)致血壓升高。臨床中老年高血壓多為氣血陰陽不足、臟腑虧損本虛在內(nèi)，因虛致實(shí)，導(dǎo)致痰濁瘀血?dú)饽娴葮?biāo)實(shí)在外的虛實(shí)夾雜證。

(2)變證叢生。老年人機(jī)體虛弱，不耐勞累及環(huán)境刺激，證候常反復(fù)多變，由一臟影響多臟，或風(fēng)、火、痰、瘀病理因素之間相互影響和轉(zhuǎn)變，產(chǎn)生變證。如腎陰不足，水不涵木，肝陽上亢，氣血上涌腦絡(luò)，可致中風(fēng)；腎陽不足，水液氣化無權(quán)，上凌心肺，亦可致胸痹心痛；肝虛則氣機(jī)疏泄不利，氣滯血阻，血脈不暢，可致脈絡(luò)損傷。因此，老年高血壓病機(jī)之間常相互轉(zhuǎn)化或相互夾雜，容易出現(xiàn)多臟同病的復(fù)雜證候，從而形成高血壓病的心、腦、血管等靶器官損害。

(3)病理產(chǎn)物壅盛。老年人正氣虛弱，外邪易犯；臟腑功能失職，氣血水液不得運(yùn)化，則易內(nèi)邪自生。內(nèi)外合邪，往往產(chǎn)生多種病理產(chǎn)物。在老年高血壓病中，常見的病理產(chǎn)物為痰濁、瘀血，而痰瘀日久，則可化濁成毒，有形實(shí)邪相互搏結(jié)，使得老年高血壓的病機(jī)更加復(fù)雜。

(4)情志致病多見。“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，老年人氣血不足，臟腑虛弱，情志易波動(dòng)。若怒而傷肝，肝氣不遂，則氣機(jī)郁滯，氣郁化火，肝火上炎；或火熱傷陰，陰虛陽亢而動(dòng)風(fēng)；或木旺克土，脾虛而痰濕內(nèi)生；或氣滯導(dǎo)致瘀血、飲停。因此臨床中常見因惱怒、精神緊張引起頭暈、頭痛，甚至血壓急劇升高。另外，由于現(xiàn)代空巢老人比例增加，憂、思情志也是老年人高血壓發(fā)病及病情變化的主要情志致病因素，憂思傷脾，脾虛則氣血運(yùn)行無力，氣虛血瘀，清陽不升；或脾虛運(yùn)化失職，痰濕內(nèi)生，上蒙清竅；或脾病及腎，脾腎陽虛，水液運(yùn)行不暢，阻滯經(jīng)脈，均可造成血壓波動(dòng)及其相關(guān)癥狀的出現(xiàn)。

因此，老年高血壓患者陰陽俱虛，臟腑失調(diào)，有形實(shí)邪與氣血虛弱并見，表現(xiàn)為血壓狀態(tài)不穩(wěn)定、血壓變異性大的失衡狀態(tài)，且容易受刺激而加重或波動(dòng)。

2 “以平為期”治療老年高血壓

老年高血壓血壓多變、合并癥及變證多見，多種病理因素與老年機(jī)體變化之間相互影響，證候復(fù)雜。因此，其治療需要多重干預(yù)，注重藥物治療、患者耐受、器官灌注以及祛除實(shí)邪、補(bǔ)益虛羸之間的平衡，從而達(dá)到平穩(wěn)降壓、防治靶器官損害、降低心腦血管事件發(fā)生、提高生活質(zhì)量的治療目的。

中醫(yī)“以平為期”的治療理念源于《素問·至真要大論》“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期，正者正治，反者反治”、“氣之復(fù)也，和者平之，暴者奪之，皆隨勝氣，安其屈伏，無問其數(shù)，以平為期，此其道也”。即根據(jù)陰陽虛實(shí)、正邪盛衰，采用實(shí)者瀉之、虛者補(bǔ)之、寒者熱之、熱者寒之等治法，調(diào)整人體機(jī)能，以達(dá)到“陰平陽秘，精神乃治”的平衡、平和狀態(tài)，為中醫(yī)治法的基本原則。對(duì)于老年高血壓的治療，“以平為期”的理念不僅僅適用于其血壓變異性大、中醫(yī)證候膠著復(fù)雜的特點(diǎn)，同時(shí)其“平衡、調(diào)和”的理念對(duì)于老年高血壓的中西醫(yī)結(jié)合治療同樣具有指導(dǎo)意義。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療老年高血壓，可運(yùn)用“以平為期”的理念，從策略到方案，貫穿始終。

2.1 策略重“平衡”

中醫(yī)重視人體氣血陰陽、臟腑平衡的內(nèi)在統(tǒng)一，同時(shí)也注重人體與環(huán)境的和諧統(tǒng)一，善于從整體調(diào)節(jié)入手，能夠有效改善癥狀，但單純辨證論治也體現(xiàn)出了一定不足，如無癥可辨、辨證所需的信息量不足、癥狀描述因人而異、缺乏客觀統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、癥狀改善與病理變化有時(shí)缺乏同步性、四診手段的局限性等。西醫(yī)則重視血壓的高低、危險(xiǎn)程度分層，以降壓為主要目的，能夠有效、快速地控制血壓，對(duì)某些靶器官的損害有逆轉(zhuǎn)作用，但有時(shí)癥狀緩解不理想。老年高血壓臨床可表現(xiàn)為無明顯癥狀或多種非特異癥狀?yuàn)A雜，血壓波動(dòng)大、危險(xiǎn)程度不一，合并其他疾病，易發(fā)生急性不良事件等，單獨(dú)依靠中醫(yī)或西醫(yī)難以全面解決臨床問題。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療老年高血壓的策略應(yīng)當(dāng)以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)平衡為核心，依據(jù)病癥關(guān)系、血壓水平和危險(xiǎn)程度、靶器官損害情況、合并癥情況相結(jié)合，同時(shí)參考現(xiàn)代中藥藥理研究及理化檢查，以達(dá)到緩解癥狀、降低血壓值、減少靶器官損害之間的動(dòng)態(tài)平衡，不因?qū)ＷY狀證候或一味強(qiáng)調(diào)血壓下降而產(chǎn)生治療策略上的偏頗。

2.2 血壓重“平穩(wěn)”

老年人高血壓血壓變異性增高的特點(diǎn)體現(xiàn)在其晝夜節(jié)律異常，血壓易受季節(jié)、情緒影響。而血壓變異性增高主要通過加劇內(nèi)皮功能受損、炎癥反應(yīng)及心肌細(xì)胞凋亡引起心血管重構(gòu)而導(dǎo)致靶器官損害。同時(shí)老年高血壓患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠狀動(dòng)脈以及顱內(nèi)動(dòng)脈病變等，血壓急劇波動(dòng)時(shí)，可顯著增加發(fā)生不良心血管事件的危險(xiǎn)。研究顯示，老年高血壓血壓變異性增高者冠心病、糖尿病、頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度、超聲心動(dòng)左室質(zhì)量指數(shù)、粥樣斑塊發(fā)生率較血壓變異性低者顯著增高[3]。因此，老年高血壓患者在治療的過程中，無論其血壓是否已經(jīng)達(dá)標(biāo)，都應(yīng)當(dāng)時(shí)刻注重降低血壓變異性，使血壓逐步平穩(wěn)下降。

2.3 用藥重“平調(diào)”

老年高血壓的中西醫(yī)結(jié)合用藥需要結(jié)合其血壓特點(diǎn)，合理調(diào)整中西醫(yī)藥物，使不同藥物針對(duì)不同的治療方向，以達(dá)到平穩(wěn)降壓、平調(diào)氣血的作用。如應(yīng)用西藥控制血壓較理想者，中藥治療則以緩解癥狀為主，注重陰陽氣血、臟腑功能、虛實(shí)證候之間的平和，立法處方當(dāng)用藥緩和，正虛者以扶正當(dāng)先，邪實(shí)者以祛邪為主，虛實(shí)夾雜時(shí)，則又當(dāng)邪正兼顧。若虛羸明顯者，虛不受補(bǔ)，當(dāng)徐徐而補(bǔ)之，不可大劑溫補(bǔ)，以致壅滯，反致火熱上炎；病理產(chǎn)物壅盛，須祛邪時(shí)，亦不得隨意施以辛燥破血等峻劑，以致正氣更虛。同時(shí)，由于老年高血壓證候復(fù)雜，容易產(chǎn)生變證，用藥之時(shí)切要以動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)為要，隨時(shí)調(diào)整陰陽虛實(shí)、正邪盛衰，“平調(diào)”的重點(diǎn)在于調(diào)節(jié)，不可以“平”為不動(dòng)。

用藥平調(diào)不僅僅體現(xiàn)在藥物之間作用及性味歸經(jīng)的調(diào)整，同時(shí)需要與老年患者的耐受程度相平衡。老年高血壓患者往往需要長期服藥，但其臟腑虛弱，易受藥物作用影響，若服用劑量過大，種類過多，一方面容易造成臟腑器官功能進(jìn)一步受損，無益于治療；另一方面，由于服藥種類、時(shí)間過于復(fù)雜，容易導(dǎo)致依從性下降，難以收效。故應(yīng)當(dāng)囑患者嚴(yán)格按說明書服藥，甚至根據(jù)情況減量服藥，而在聯(lián)合用藥的種類上，中成藥同時(shí)使用應(yīng)當(dāng)不超過兩種[4]。

2.4 調(diào)護(hù)重“平和”

老年高血壓的降壓治療，主要目的在于血壓達(dá)標(biāo)以及靶器官損害、心腦血管事件的防治，而中醫(yī)“治未病”的思想包含著“未病先防”和“既病防變”深刻含義。如前文所述，老年高血壓患者更易受到情志的影響，情緒的波動(dòng)可導(dǎo)致血壓波動(dòng)，誘發(fā)心腦血管事件的發(fā)生。因此，平素保持平和的心態(tài)，對(duì)于老年高血壓患者的調(diào)護(hù)尤為重要。中醫(yī)對(duì)于情志致病已有系統(tǒng)深刻的認(rèn)識(shí)，《內(nèi)經(jīng)》中“思則氣結(jié)，怒則氣上，恐則氣下，驚則氣亂，喜則氣緩，悲則氣消”的闡述指出了情志太過、不及可引起氣血陰陽的失衡，而中藥一方面可舒暢情志，一方面可調(diào)節(jié)氣機(jī)，避免氣機(jī)逆亂而血壓波動(dòng)，是老年高血壓患者調(diào)護(hù)中重要的一環(huán)。

3 小結(jié)

老年高血壓有其自身的特點(diǎn)，即在血壓變化、中醫(yī)證候病機(jī)方面均以不平穩(wěn)、不平衡為主要表現(xiàn)?；陉庩枌W(xué)說的中醫(yī)“以平為期”治療理念不僅對(duì)于老年高血壓的治療方案具有指導(dǎo)意義，同時(shí)其各方平衡的理念對(duì)于指導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合互補(bǔ)治療老年高血壓具有重要價(jià)值，從中西醫(yī)結(jié)合的策略、治療目標(biāo)、用藥方法及調(diào)護(hù)，一線貫穿，不僅進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)了傳統(tǒng)中醫(yī)理論在老年高血壓治療中的運(yùn)用，同時(shí)也為中西醫(yī)結(jié)合開拓了新的視野。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中國老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì).老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(shí)(2011版)[J]. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)，2012，4(2)：31-39.

[2] 宋興.中醫(yī)老年生理特點(diǎn)[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，31(4)：13-16.

[3] 張清瓊，張新軍，常彬賓，等.老年高血壓患者血壓變異性與靶器官損害的相關(guān)性研究[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011，42(2)：252-255.

[4] 韓學(xué)杰，王麗穎，宇文亞，等.高血壓病中成藥臨床應(yīng)用的專家共識(shí)建議[C]∥ 2011年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心病分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)暨北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)年會(huì)論文集，2011：224-229.

(本文編輯：蒲曉田)

100034 北京大學(xué)第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科[葉暉(博士研究生)、張學(xué)智]

葉暉(1986- )，2012級(jí)在讀博士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合心血管病。E-mail：brightleaf723@163.com

張學(xué)智(1965- )，博士，主任醫(yī)師，教授。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合心血管病。E-mail：zhang.xuezhi@263.net

R544.1

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2014.01.010

2013-10-11)