龔曉明

隨著針對醫(yī)護(hù)人員的暴力行為愈演愈烈，我的不少同行深感痛心和憤懣，一些年輕醫(yī)生甚至萌發(fā)了離開這個行業(yè)的想法，醫(yī)學(xué)院招生也不像以前那樣熱門了，醫(yī)學(xué)生甚至需要從別的專業(yè)調(diào)劑過來。而另一方面，患者到醫(yī)院就醫(yī)的體驗(yàn)也很差：排隊(duì)掛號難、看病時間短、醫(yī)生護(hù)士服務(wù)態(tài)度差，患者怨聲載道，甚至最終演化為暴力事件。

另一個怪現(xiàn)象是，老百姓看病都要往大城市、大醫(yī)院擠，而促使病人集中就診的一個因素，是我們?nèi)狈ε嘤?xùn)出標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)生的體系。在美國，好的醫(yī)生在街邊的診所就可以找到，而我們只能在大城市的大型三甲醫(yī)院里去找。因此，病人冒著零下10多度的嚴(yán)寒熬夜排隊(duì)掛號、排隊(duì)手術(shù)要等3個月的現(xiàn)象也就不足為怪了。

這些現(xiàn)象都說明，醫(yī)療行業(yè)整個體系出了問題。醫(yī)療資源中硬件的東西是可以用錢來解決的，但是決定一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平高低的最重要因素是醫(yī)生。如果醫(yī)改不能做到對醫(yī)生資源進(jìn)行合理分配，很多問題最終都無從解決。

人的因素如何解決？

一方面是培訓(xùn)。我從北京協(xié)和醫(yī)院離職，到上海第一婦嬰保健院這個新的平臺，就是想要嘗試去建立一個相對來說比較健全的醫(yī)師培訓(xùn)體系，用一個好的體系來培養(yǎng)出類似于美國那樣比較“均質(zhì)的”醫(yī)生。合格的醫(yī)生“均質(zhì)化”了，出去開診所才能提供高質(zhì)量的、水平均一的醫(yī)療服務(wù)。

在比較健全的體系內(nèi)，公立醫(yī)院或者教學(xué)醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)的是教學(xué)和研究任務(wù)。看看國外的教學(xué)醫(yī)院怎么做就知道了：看門診，不是專家自己在看，而是年輕的住院醫(yī)師在前面，專家在其背后做的是教學(xué)，負(fù)責(zé)把關(guān)，負(fù)責(zé)把學(xué)生教好。做手術(shù)，公立醫(yī)院里不是每個手術(shù)都需要專家親自主刀，專家要做的是“教學(xué)手術(shù)”，以此帶出合格的年輕醫(yī)生。當(dāng)然，教學(xué)醫(yī)院并不會因?yàn)殚_展教學(xué)而影響對病人的服務(wù)質(zhì)量，因?yàn)檫@里也對標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療行為有嚴(yán)格要求。在此理念下，公立醫(yī)院不僅不會落后，甚至?xí)驗(yàn)榭蒲泻托马?xiàng)目的開展而保持領(lǐng)先。

人的因素的第二個方面就是要解放醫(yī)生，讓醫(yī)生不再受職稱、編制所累，讓醫(yī)生覺得在公立醫(yī)院工作和在私立醫(yī)院工作沒有太大的差別。只要私立醫(yī)院里也有足夠多的優(yōu)秀醫(yī)生，病人就可以享受到差異化的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

在目前國內(nèi)尚無優(yōu)秀醫(yī)生大規(guī)模地到私立醫(yī)院去工作的情況下，我認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是當(dāng)下推進(jìn)醫(yī)改的一個重要措施。當(dāng)病人可以在私立的診所找到公立醫(yī)院的專家的時候，他們也就沒有必要非擠到公立醫(yī)院去搶優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源了。

從去年開始，我作為一個多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)踐者來推進(jìn)這項(xiàng)制度的落實(shí)。但是目前不少公立醫(yī)院從自己的利益出發(fā)，還是對本院醫(yī)生的外流有很強(qiáng)的抵觸。然而，一個政策的出臺，不應(yīng)該以公立醫(yī)院的院長們是否開心作為評判標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)改中只要是有利于老百姓的事情就應(yīng)該去做。

公立醫(yī)院的擴(kuò)張、門診量和手術(shù)量的增加，對于提升醫(yī)療的整體滿意度而言，并不能起到正面作用。醫(yī)政管理部門不應(yīng)該一味地鼓勵和支持公立醫(yī)院的發(fā)展，而要對公立和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展一視同仁。目前，醫(yī)師法規(guī)定醫(yī)師執(zhí)照只能在一個地點(diǎn)注冊，醫(yī)師在其他醫(yī)院的出診必須取得自己原來工作的醫(yī)院的許可，還需去當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局備案。這些行政上死板的管理是制約醫(yī)生流動的重要因素。

在美國，一個醫(yī)生只要取得了醫(yī)師執(zhí)照，就可以去任何一個州登記備案后執(zhí)業(yè)。如果我們的醫(yī)師執(zhí)照可以像駕照一樣管理的話，醫(yī)生就會在很大程度上得到解放。政府應(yīng)該創(chuàng)造一個讓醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的環(huán)境，行政化管理不必太多考慮“這個地方需不需要一個診所”的問題，因?yàn)閷τ谶@樣的問題，市場會比你更加聰明。

過去，私立醫(yī)院給老百姓的感覺是騙子多，而一旦將來優(yōu)秀醫(yī)師的流動得到鼓勵，這些現(xiàn)象必然會發(fā)生改變。好醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)是以病人的利益為先，而不能為獲得過多的利潤而過度醫(yī)療，無論私立公立，這樣的評判標(biāo)準(zhǔn)都是一樣的。醫(yī)療服務(wù)的價格應(yīng)該是由市場來調(diào)節(jié)的。私立醫(yī)院不應(yīng)該走醫(yī)保的價格體系，而是應(yīng)該采用商業(yè)醫(yī)療保險。病人要想在醫(yī)療服務(wù)和硬件上享受更高的待遇，就需要為自己購買一份商業(yè)醫(yī)療保險。

以教學(xué)醫(yī)院為基礎(chǔ)的保障型醫(yī)院和以市場化為基礎(chǔ)的私立醫(yī)院相結(jié)合，是未來醫(yī)療服務(wù)市場的格局。目前的改革方向也是鼓勵民資、企業(yè)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場。未來十年將是中國醫(yī)療行業(yè)發(fā)生巨變的十年。無論如何，只有充分解決醫(yī)療行業(yè)人的問題，充分放開醫(yī)生的執(zhí)業(yè)途徑，才能合理分配醫(yī)療資源，從而在根本上找到緩解醫(yī)患沖突的出路。