汪妍妍，陳 娟

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚(yáng)州225001)

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)是治療胰頭及壺腹部惡性腫瘤的經(jīng)典術(shù)式，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、切除范圍廣、創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率為30% ～50%［1］。胰瘺一直是最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。胰瘺的早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范的治療護(hù)理及合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是防止其產(chǎn)生嚴(yán)重后果的關(guān)鍵。2012年1月至2013年6月，我們共收治15例胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)胰瘺的患者，在常規(guī)的治療護(hù)理基礎(chǔ)上給予合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:本組15例，男6例，女9例;年齡48～73歲，平均63歲。壺腹部癌4例，胰頭癌7例，十二指腸乳頭癌4例。術(shù)前均經(jīng)B超、CT和(或)MRI檢查，還有經(jīng)ERCP檢查確診，術(shù)后由病理檢查所證實(shí)。胰瘺判斷標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后3 d腹腔引流液中淀粉酶濃度超過(guò)正常血清淀粉酶濃度的3倍，24 h引流量大于50 mL，持續(xù)7 d以上;放射學(xué)造影證實(shí)存在胰瘺。15例患者均證實(shí)為胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)胰瘺患者。

1.2 方法:本組患者均行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)前插胃管、留置導(dǎo)尿管，術(shù)中留置腹腔引流管、鼻腸管，將各引流管接菌引流袋固定好，并留置有腹腔雙套管。所有患者術(shù)后均接受常規(guī)的生命體征監(jiān)測(cè)、血糖監(jiān)測(cè)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持及引流管護(hù)理等。15例術(shù)后并發(fā)胰瘺的患者均伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)障礙，術(shù)后發(fā)生胰瘺的時(shí)間為術(shù)后4～7 d。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后20～25 d后胰液的引流量明顯減少，35～40 d后胰瘺痊愈，無(wú)死亡病例。

3 術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方法

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)作為胰十二指腸術(shù)后重要的營(yíng)養(yǎng)方式，已被廣泛應(yīng)用于臨床。本組胰瘺患者伴有一定程度的營(yíng)養(yǎng)吸收障礙，主要是因胰液外瘺、蛋白丟失、長(zhǎng)期消耗及禁食造成［2］。EN能提供足夠的熱量和氮源，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，能盡快糾正機(jī)體的負(fù)氮平衡，減少術(shù)后高代謝反應(yīng)引起機(jī)體能量貯備和瘦肉體組織喪失［3］，減少并發(fā)癥有重要意義。經(jīng)鼻腸管持續(xù)給予EN制劑可改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，盡可能少的刺激胰腺分泌，甚至可以抑制胰腺外分泌，對(duì)促進(jìn)胰瘺愈合有著重要作用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑一般選擇短肽型制劑(百普利)104.6 KJ(25 kcal)/(kg/d)。術(shù)后2 d開(kāi)始注入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，為總需要量的1/2，術(shù)后3～4 d可增至全量［4］。并使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵，起始速度為(20～30)mL/h，以后每24 h增加20～30 mL/h，逐日遞增，最大速度為(100～125)mL/h。EN時(shí)非蛋白熱量為25～30 kcal/kg·d，氮量為0.2 ～0.24 g/kg·d，非蛋白熱量與氮量比為100 ～150 kcal。

4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理要點(diǎn)

4.1 心理護(hù)理:大多數(shù)患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有恐懼心理，尤其是經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，鼻部有不適感，容易產(chǎn)生抵觸心理。所以在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)之前，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)解說(shuō)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的作用、重要性及實(shí)施方法。并說(shuō)明置鼻腸管是PD術(shù)后實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要保證。告知患者及家屬的配合要點(diǎn)，并經(jīng)常與其溝通，使患者能樂(lè)觀積極地配合治療和護(hù)理［4］。

4.2 保證鼻腸管的在位和通暢:在位，就是留置并妥善固定鼻飼管是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利進(jìn)行的基礎(chǔ)，在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)防止鼻腸管脫位，鼻腸管留置成功后在鼻腔處做好標(biāo)記，記錄插管深度，以醫(yī)用膠布將鼻腸管固定于鼻尖處［5］。每班檢查鼻腸管外露長(zhǎng)度，注意膠布有無(wú)滑脫、移動(dòng)等。輸注暫停時(shí)，鼻腸管外露端用無(wú)菌紗布包裹，在耳垂處妥善固定，并要保持鼻腸管體外部分清潔。通暢，就是防止鼻腸管堵塞，遵守“三沖洗”原則，即輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液前后沖洗、注藥前后沖洗、輸注期間每4～6 h沖洗［6］。注意以下幾點(diǎn):①每瓶營(yíng)養(yǎng)液輸注前，要用30～50 mL溫開(kāi)水或溫生理鹽水沖洗鼻腸管，輸注期間，也需要1次/(4～6)h沖洗鼻腸管，輸注后要用30～50 mL溫開(kāi)水或溫生理鹽水30～50 mL脈沖式?jīng)_管，剩下1～2 mL時(shí)正壓封管［7］;②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液使用前搖勻，輸注過(guò)程中由于各種原因暫停輸注，需用30～50 mL溫開(kāi)水或溫生理鹽水沖洗鼻腸管，防止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液長(zhǎng)時(shí)間存留于導(dǎo)管內(nèi)變質(zhì)凝固而堵塞管道;③即使在停止輸注期間，也要常規(guī)1次/(4～6)h沖洗鼻腸管;④禁止經(jīng)鼻腸管輸入有渣流質(zhì)或藥物;⑤如果鼻腸管堵塞，可嘗試反復(fù)低壓沖洗，切勿加壓沖洗導(dǎo)管，若仍堵塞可用胰酶和蘇打液反復(fù)沖洗。

4.3 防止EN過(guò)程中的細(xì)菌污染:由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液含蛋白質(zhì)和糖類等營(yíng)養(yǎng)成分，是細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的良好培養(yǎng)基，而且空腸內(nèi)沒(méi)有胃酸的殺菌作用，因而對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的細(xì)菌污染要特別注意，要按無(wú)菌操作進(jìn)行，營(yíng)養(yǎng)泵管24 h更換1次。每瓶腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液(500 mL)懸掛輸注時(shí)間不超過(guò)8 h，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)啟后立即使用，如暫不使用，需放置冰箱保存，并在24 h內(nèi)使用。

4.4 掌握好輸注的“四度”:輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)掌握好“四度”，即濃度 0.75 KJ/mL;溫度 37 ～40℃;速度≤120 mL/h;床頭抬高30°～45°［6］。EN液濃度和量的增加遵循“濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”的原則，先增加量，后增加濃度，兩者不可同時(shí)增加。速度過(guò)快或溫度過(guò)低可使腸內(nèi)滲透壓增高或刺激腸黏膜，使腸蠕動(dòng)加快，造成腹瀉，輸注期間患者排便增加是普遍現(xiàn)象，但應(yīng)控制在3次/d以內(nèi)。

4.5 EN實(shí)施的監(jiān)測(cè):行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者應(yīng)每日檢查腹部，監(jiān)測(cè)腸鳴音的變化，嚴(yán)密觀察患者胃腸道反應(yīng)，觀察大便的顏色、性狀及量，并注意其主訴。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者水、電解質(zhì)及血糖變化，準(zhǔn)確記錄24 h出入量。若患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、營(yíng)養(yǎng)液返流等情況，應(yīng)立即暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，及時(shí)向醫(yī)生提供患者相關(guān)病情記錄，護(hù)士協(xié)助醫(yī)生迅速查找原因并積極處理［4］。腹瀉者留標(biāo)本作常規(guī)檢查及糞便培養(yǎng)。

4.6 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理:①腹脹，由于胰瘺所致腸道消化吸收功能障礙，易造成嘔吐、反流。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，體位是防止反流、誤吸的重要因素。并采用小腸節(jié)律運(yùn)動(dòng)的方法進(jìn)行輸注。②腹瀉，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的發(fā)生率為10% ～20%［4］。引起腹瀉的主要原因有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓過(guò)高、輸注速度過(guò)快、溫度過(guò)低、患者低蛋白血癥等。因此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)始輸注時(shí)速度宜慢，以20～30 mL/h為宜。合并低蛋白血癥者，通常使用50%濃度的能全力或百普力，但可適當(dāng)增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的蛋白質(zhì)含量。③誤吸，誤吸是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥。原因在于胃排空障礙，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液反流所致。Heyland等［8］通過(guò)33例患者的試驗(yàn)得出，十二指腸或空腸喂養(yǎng)，可明顯降低胃食管反流和誤吸的發(fā)生。為預(yù)防誤吸我們應(yīng)做到:妥善固定鼻腸管，防止鼻腸管移位導(dǎo)致誤吸;取半臥位或床頭抬高30°～45°，防止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液反流誤吸;及時(shí)監(jiān)測(cè)胃殘留量(1次/4 h)，若胃殘留量＞200 mL，可應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物;注意觀察，若患者突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出帶有營(yíng)養(yǎng)液的痰液，應(yīng)疑有誤吸的可能，應(yīng)指導(dǎo)患者咳嗽，排出吸入物及分泌物，需要時(shí)吸痰。④水、電解質(zhì)失衡、血糖紊亂等代謝并發(fā)癥，定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血糖、體重的變化等，準(zhǔn)確記錄24 h出入量。

5 小結(jié)

15例胰瘺患者通過(guò)規(guī)范化的治療、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的支持應(yīng)用及良好的護(hù)理，術(shù)后35～40 d后胰瘺痊愈，充分說(shuō)明了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的合理應(yīng)用可促進(jìn)病情的恢復(fù)，減少胰瘺所引起的更嚴(yán)重的并發(fā)癥，從而縮短住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用。同時(shí)，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的過(guò)程中，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)［9］，以促進(jìn)瘦肉體的合成，使肌纖維變粗，增加體能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)還要加強(qiáng)腹腔雙套管的護(hù)理，提高護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)及技能，做好相應(yīng)的?？谱o(hù)理，對(duì)保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的療效具有重要意義，從而促進(jìn)患者的全面康復(fù)。

［1］ 駱?biāo)奢x，龔時(shí)文，龐泓.惡性腫瘤病人胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺及膽瘺的防治［J］.世界腫瘤雜志，2006，5(1):41 －42.

［2］ 黃建業(yè)，劉芳，顧琴，等.胰瘺患者的護(hù)理體會(huì)［J］.解放軍護(hù)理雜志，2007，24(9B):66.

［3］ 余艷.胸心外科手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(15):1365 －1367.

［4］ 陳敏.經(jīng)螺旋形鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者護(hù)理的研究進(jìn)展［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17(3):364 －366.

［5］ 王雪嬌，徐滔.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的研究進(jìn)展［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17(36):4519 －4520.

［6］ 冷飛燕，趙金龍.機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同時(shí)行胃腸減壓對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2012，479(6):504－505.

［7］ 汪生梅.重癥急性胰腺炎患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的觀察和護(hù)理［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2009，5(9):39 －45.

［8］ Heyland DK，Drover JW，Novak F，et al.Effect of postpyloric feeding on gastroesophageal regurgitation and pulmonary microaa－piration results of a randomized controlled trial［J］.Cret Care Med，2001，29(8):1495 －1501.

［9］ 陳娟，謝萍.保留幽門胰十二指腸切除術(shù)后胃癱的護(hù)理體會(huì)［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2012，32(1):74 －75.