孫富華

(天津市東麗區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津300300)

糖尿病腎病(Dialaetie Nephropathy，DN)作為糖尿病的常見并發(fā)癥，發(fā)病率日益增高，在歐美已成為引起終末期腎病的第一位病因，在我國也已成為腎衰竭血液透析的第二位原因，由于具有發(fā)病率高、無特異性治療方法、預(yù)后不良等特點，糖尿病腎病已成為嚴(yán)重影響人類健康和生活質(zhì)量的重大疾病。中醫(yī)中藥在防治和延緩其發(fā)展上發(fā)揮了重要作用，近年來，中醫(yī)藥在DN治療方面取得了不少成果。諸多報道顯示，辨證與辨病結(jié)合組方，在提高治療效果、延緩DN進展等方面均具有一定優(yōu)勢?，F(xiàn)綜述如下。

1 病因病機

糖尿病腎病屬于中醫(yī)“消渴”、“關(guān)格”、“水腫”、“腎勞”等范疇，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病由于消渴日久、遷延不愈而并發(fā)。主要病機為陰虛燥熱，陰虛為本、燥熱為標(biāo)，日久可致氣陰兩虛、陰陽兩虛并可兼夾血瘀、痰濕、濁毒等標(biāo)證。然而各醫(yī)家根據(jù)自己臨床經(jīng)驗對病因病機又有不同側(cè)重。劉尚建［1］認(rèn)為血瘀證可能是導(dǎo)致DN患者尿蛋白增多的原因。丁英鈞等［2］研究顯示:DNⅢ期以氣虛證、陰虛證、血瘀證多見;Ⅳ期以氣虛證、陽虛證、陰虛證、血瘀證為主;Ⅴ期以氣虛證、陽虛證、血虛癥、血瘀證、濕濁證為主。詹銳文［3］則認(rèn)為本虛標(biāo)實為病機關(guān)鍵，本虛以氣陰虛為主，陰損及陽，陰陽兩虛，肝脾腎不足;標(biāo)實是瘀血、水濕、痰飲、濁毒內(nèi)停。王志伏［4］認(rèn)為氣陰兩虛為本病的病理基礎(chǔ)，瘀血內(nèi)阻為其主要病理機制。朱成英等［5］認(rèn)為，脾氣虧虛是其始動因素，氣虛陰虛血瘀證為貫穿DN全病程的重要病機。趙迪等認(rèn)為病性為本虛標(biāo)實，本虛為肝腎氣陰兩虛、脾腎氣虛、五臟氣血陰陽俱虛;標(biāo)實為氣滯、血瘀、痰濁、濁毒、濕熱等。張巖認(rèn)為，腎虛為DN的病機根本，血瘀是DN的病機特點，且貫穿于的始終。呂仁和教授認(rèn)為，DN基本病機為消渴日久，體質(zhì)因素加以情志、飲食失調(diào)等誘因，內(nèi)熱或傷陰，或耗氣，或氣陰兩傷，或陰損及陽，在久病致虛基礎(chǔ)上，久病入絡(luò)，氣虛血瘀、痰郁熱瘀互相膠結(jié)，則在腎之絡(luò)脈形成“微型癥瘕”。基于此，DN的證候?qū)W表現(xiàn)，本虛證可見有血瘀、氣滯、痰濕、熱結(jié)、郁熱、濕熱之分。以上醫(yī)家較為全面地概括了DN的病因病機。

2 辨證治療現(xiàn)狀

2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會分會已制定《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》(試行方案)。糖尿病腎病本證分四型:陰虛燥熱證、氣陰兩虛證、脾腎氣虛證、陰陽兩虛證;標(biāo)證分三型:濕證、瘀證、痰瘀證。但臨床研究中各學(xué)者辨證分型還是不同。

王建萍分為3型論治，肝腎陰虛型，治宜滋補肝腎、益氣活血;脾腎陽虛型，治宜溫腎健脾、益氣活血;氣血陰陽俱虛型，治宜溫陽利水、調(diào)補氣血。李桂芝等［6］通過辯證將100例患者分為3型:①腎陽不足型，治以溫補腎陽、固攝腎氣;②腎陰虧虛型，治以滋陰降火、補腎固攝;③氣陰兩虧型，治以滋陰益氣。于志伏等將DN分為4型:①肝腎陰虛型;②氣陰兩虛型;③陰陽兩虛型;④腎陽衰微型。戴恩來注重顧護腎氣的思想為治療提供了思路:①扶正以祛邪，祛風(fēng)藥物的運用極為常見，防風(fēng)、荊芥、蟬衣、地龍、僵蠶、腫節(jié)風(fēng)等;在外邪中，常以風(fēng)濕熱邪侵入危害最重，常取藿香、佩蘭、菖蒲、荷葉、厚樸等芳香之品辟穢化濁;②調(diào)脾固腎氣，常用補中益氣湯、參苓白術(shù)散、歸脾湯等加減化裁;③注重養(yǎng)生固腎氣，推薦練習(xí)一些傳統(tǒng)的運動項目，如八段錦、太極拳等。杜義斌從脾虛論治本病，本組48例，用黃芪、山藥、太子參、麥冬、蒼術(shù)、丹參、大黃等。1劑/d水煎分3次餐后服。與對照組47例，均用門冬胰島素、阿卡波糖、瑞格列奈;控制血壓，用4周;結(jié)果:總有效率 86.67%、62.79%(P ＜0.05)。UAER 兩組治療前后自身及治療后組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01或0.05)。許氏對消渴腎病之陽虛水泛型患者治以健脾溫陽、化瘀利水為法，基本方:白術(shù)10 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，冬瓜皮15 g，豬苓6 g，益母草15 g，葶藶子6 g，桑白皮15 g，蟬蛻 6 g，葛根 6 g，黃芪 10 g，鹿銜草 6 g。

3 單方、驗方治療

郭琳琳運用丹參芪地黃湯(黨參12 g，黃芪30 g。陳皮10 g，熟地黃10 g，山茱萸12 g，山藥12 g，牡丹皮10 g，葛根12 g，丹參12 g，雞血藤10 g)早期干預(yù)DN，結(jié)果有效率達82.5%。陳錦海［7］用益腎泄?jié)釡委熖悄虿∧I病76例，兩組各38例，組方:黃芪、黨參、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、炒山楂、芡實、丹參、益母草、金櫻子、生地黃、莪術(shù)、制大黃。脾虛黃芪增量;腎虛失固加山茱萸、山藥;陰虛陽亢加菊花、鉤藤;肝膽濕熱加龍膽草、黃芩;血尿加炒蒲黃、白茅根;納差嘔惡加黃連、姜半夏;血瘀甚加水蛭。與對照組均用纈沙坦80 mg，口服2次/d，控制血糖，用8 周。結(jié)果:兩組總有效率78.90%、47.40%(P ＜0.05)。張彤［8］用益氣軟堅方(黃芪、靈芝、葛根、鬼箭羽、荔枝核、地錦草)加減，瘀血加丹參、赤芍;濕熱加黃柏、黃連;痰濕加茯苓、半夏;腎陰虛加女貞子、墨旱蓮;腎陽虛加仙茅、淫羊藿。與對照組30例，均用格列喹酮30～60 mg，必要時加阿卡波糖50 mg，口服3次/d;用氯沙坦鉀片100 mg，每天頓服，用3個月。結(jié)果:總有效率為86.67%、43.33%治(P＜0.05)。蘇建平［9］用蛭龍膠囊(主要成分為水蛭、地龍等)治療早期DN38例，治療總有效率89.4%。趙會娟［10］用蟲草活血膠囊(冬蟲夏草、黃芪、山茱萸、蒲公英、白花蛇舌草、益母草、川芎、丹參、白茅根、紅花為主藥)聯(lián)合雷公藤多甙片治療2型糖尿病腎病IV期36例，治療前后對比，24 h尿蛋白定量、血肌酐均有明顯下降。(P＜0.05)。龔保文觀察治療屬氣陰兩虛血瘀證患者135例，分為治療組66例和對照組69例，兩組患者均采用胰島素優(yōu)泌林70/30，并配合口服降糖藥治療，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予糖腎Ⅲ方，方藥組成:黃芪 45 g，黨參 20 g，白術(shù) 10 g，茯苓 15 g，山藥 20 g，山茱萸 15 g，淫羊藿 30 g，生地 15 g，麥冬 9 g，澤蘭 20 g，丹參 30 g，桃仁15 g，紅花5 g，兼有濕濁證者加用砂仁10 g(后下)，陳皮10 g，佩蘭10 g，兼有水氣者澤瀉30 g，豬苓20 g，兼有濕熱者加用蒲公英20 g，車前草15 g。1劑/d，早晚分服。治療組和對照組治療后UAER、UmAlb、Scr較治療前均明顯下降(P＜0.05或P＜0.01)，但治療組比對照組下降更為明顯(P＜0.05)。

4 單味中藥及提取物研究

4.1 丹參:胡英等用丹參多酚酸鹽治療早期CRF 54例，觀察丹參多酚酸鹽治療前后腎功能、尿蛋白及血漿ET－1和CGRP水平的變化，丹參多酚酸鹽能降低CRF患者血漿ET－1水平，增加血漿CGRP水平，減少尿蛋白，改善腎功能;呂勇等應(yīng)用丹參片治療CRF血瘀證患者60例，丹參片能改善腎功能和血瘀癥候，并能降低血清ET和IL－6水平，升高血清NO含量。

4.2 紅花:魏玉菊用紅花注射治理93例糖尿病腎病腎衰竭患者，GRF 20～10 mL/min，應(yīng)用紅花注射4周后，可改善患者惡心嘔吐、疲憊乏力、水腫夜尿多等癥狀，有效延緩糖尿病腎病腎衰竭的進展。盧勇等觀察紅花注射液治療糖尿病腎病腎衰竭68例，治療28 d，總有效率為88.2%，可改善腎功能、蛋白尿、血糖、減少透析次數(shù)有一定的作用。

4.3 川芎:田其生等使用阿魏酸哌嗪治療CRF 80例，治療組給予厄貝沙坦和阿魏酸哌嗪，對照組給予β受體阻滯劑等降壓藥，觀察患者血壓、蛋白尿、腎功能。結(jié)果兩組治療后血壓均有下降;治療組蛋白尿、BUN、Scr下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。阿魏酸哌嗪聯(lián)合厄貝沙坦聯(lián)合可以改善腎功能，延緩CRF進展。鄭濤等使用川芎嗪注射液聯(lián)合卡托普利治療CRF 58例，40 mL加生理鹽水250 mL靜脈滴注，治療4周后腎功能、血壓明顯改善。

4.4 黃芪:黃芪是中醫(yī)臨床常用的補氣藥，具有補氣升陽、益衛(wèi)固表、利水消腫、托毒生肌等功效。現(xiàn)代藥理研究證明，黃芪可以降低血小板活化程度，抑制血小板內(nèi)5－羥色胺的合成和釋放，降低血小板聚集性，減少血栓形成，改善血液高凝狀態(tài)，起到抗凝.減少尿蛋白排出的作用［12］;黃芪注射液能明顯降低DN大鼠空腹血糖，改善胰島素抵抗，保護腎臟功能。

5 問題與展望

建立在飲食控制、降壓、降糖、調(diào)脂基礎(chǔ)上的中醫(yī)綜合治療方案在減少DN患者終點事件發(fā)生率方面具有明顯的優(yōu)勢和較好的安全性。盡早對DN患者進行中西醫(yī)結(jié)合治療，對延緩DN進程，改善DN預(yù)后具有重要意義。目前雖已制定了統(tǒng)一的辨證分型及療效判定標(biāo)準(zhǔn)，但在實際臨床研究中各學(xué)者辨證分型多種多樣，治法方藥，文獻報道的許多資料之間可比性差，難以開展以循證醫(yī)學(xué)為前提的多中心協(xié)作。DN早期治療尚可逆轉(zhuǎn)，故中醫(yī)藥應(yīng)針對上述幾點，加大基礎(chǔ)研究，嚴(yán)格科研設(shè)計，加強對DN早期的研究，應(yīng)用“截斷”療法，防患于未然，以期更好、更快提高中醫(yī)藥治療DN的療效。

［1］ 劉尚建.116例糖尿病腎病患者血瘀證與尿蛋白的相關(guān)性研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012，13(2):142 －143.

［2］ 丁英鈞，王世東，王穎輝，等.糖尿病腎病中醫(yī)證候分部研究［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010，33(10):695 －698.

［3］ 詹銳文，李敬.糖尿病腎病分型辨治淺析［J］.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2010，18(6):510 －511.

［4］ 王志伏.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病36例療效觀察［J］.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011，21(3):46.

［5］ 朱成英，李鳴，莫燕新.糖尿病腎病病因病機探討［J］.河南中醫(yī)，2010，30(11):1050 －1051.

［6］ 李桂芝，鄭萬發(fā).中醫(yī)辨證治療糖尿病腎病100例療效觀察［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2010，28(1):17.

［7］ 陳錦海.益腎泄?jié)釡委熖悄虿∧I病76例臨床觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2010，11(9):825－826.

［8］ 張彤.中西醫(yī)結(jié)合治療早期糖尿病腎病30例臨床研究［J］.江蘇中醫(yī)藥，2011，43(7):27 －28.

［9］ 蘇建平.蛭龍膠囊治療臨床糖尿病腎病的療效觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012，13(1):57－58.

［10］ 趙會娟，張乾，李倩，等.蟲草活血膠囊聯(lián)合雷公藤多甙片治療2型糖尿病腎病IV期36例臨床觀察［J］.河北中醫(yī)，2012，34(11):1663－1664.

［11］ 鄭濤.卡托普利聯(lián)合川芎嗪注射液治療慢性腎功能衰竭55例療效觀察［J］.中醫(yī)藥學(xué)報，2011，20(8):112 －113.

［12］ 樊瑞芬.黃芪改善腎病綜合征患者血液高凝狀態(tài)的臨床觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2010，2(11):673 －675.