喬繼紅，顏連啟，高 巨

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚州225009)

疼痛是骨科患者最常見的主訴之一。對于骨科患者來說，它不僅是一種痛苦感覺體驗，更是對機體的生理功能、康復(fù)功能有極大的影響。以往，我科醫(yī)護人員對于患者的疼痛未引起足夠重視，對疼痛患者的規(guī)范化治療缺少了解，護士只是機械的評估疼痛，多數(shù)護士是在疼痛出現(xiàn)后才給予被動的疼痛處理，不能真正解決好患者的疼痛問題。2011年10月，我科成立了以護士為主體的疼痛管理小組，旨在規(guī)范骨科疼痛管理制度，完善骨科疾病臨床路徑，切實減輕患者的痛苦，促進患者的康復(fù)。經(jīng)過20個月的臨床實踐取得了良好的效果?，F(xiàn)將工作經(jīng)驗報告如下。

1 成立以護士為主體的疼痛管理小組

1.1 制定骨科相關(guān)疾病的疼痛管理方案，制定疼痛管理相關(guān)制度，設(shè)計疼痛觀察單和疼痛護理記錄單，組織培訓疼痛相關(guān)知識、疾病相關(guān)知識，檢查疼痛管理的落實情況，定期進行溝通，及時發(fā)現(xiàn)問題進行改進。

1.2 組織相關(guān)知識的培訓。①疼痛管理基礎(chǔ)知識:疼痛的原因、分類、疼痛的危害、治療及護理的現(xiàn)狀等;②疼痛評估:評估的時間、評估工具長海痛尺的應(yīng)用等［1］;③骨科疼痛規(guī)范化的藥物治療和非藥物治療方法;④科內(nèi)制定的疾病鎮(zhèn)痛方案;⑤各種疼痛護理記錄單的應(yīng)用;⑥擬開展疾病的基礎(chǔ)知識如疾病病因、治療方法及各階段的病理生理等。培訓結(jié)束后，對小組成員進行考核，達到人人知曉、人人掌握的目標。

2 疾病疼痛管理模式的臨床應(yīng)用

我科于2011年10月將以護士為主體的疼痛管理模式應(yīng)用于140例膝骨性關(guān)節(jié)炎行置換術(shù)圍手術(shù)期的患者中。責任護士與管床醫(yī)生共同查房，掌握患者的病情，主動與管床醫(yī)生溝通，實施藥物治療的鎮(zhèn)痛措施如使用塞來昔布進行術(shù)前術(shù)后規(guī)范的藥物治療;術(shù)前與管床醫(yī)生、麻醉師溝通使用合適的麻醉方法及各種神經(jīng)阻滯，術(shù)后與管床醫(yī)生共同負責患者的康復(fù)鍛煉，密切觀察鎮(zhèn)痛效果，積極采取相應(yīng)的護理措施。如術(shù)后每次功能鍛煉前后予以膝關(guān)節(jié)冰敷30 min。整個圍手術(shù)期間，護士定時評估患者的VAS評分，每天不少于1次。除實施鎮(zhèn)痛方案外，責任護士對各項護理技能均采取無痛化操作，如靜脈輸液、肌肉注射等采用轉(zhuǎn)移注意力、心理疏導、動作輕柔等方法進行無痛注射，切實減輕病人由于機械性操作帶來的疼痛。

3 結(jié)果

140例膝骨性關(guān)節(jié)炎行置換術(shù)圍手術(shù)期的患者施行疼痛管理后，經(jīng)過觀察研究，患者術(shù)前、術(shù)后24 h、48 h、72 h及出院活動時的疼痛評分均顯著低于對照組。而實驗組患者主動行直腿抬高時間、膝關(guān)節(jié)主動屈膝達90°時間、住院時間明顯低于對照組。實驗組患者滿意度明顯高于對照組。

4 討論

4.1 國內(nèi)外一些研究證實，疼痛教育項目對提高醫(yī)務(wù)人員的知識、改變臨床疼痛管理的實踐是有效的［2］。我科護士在接受疼痛知識及技能的培訓后，能較好的掌握疼痛管理的原則、評估方法、處理流程，在臨床中，對于疼痛的管理有了更多的自主性和主動性。同時通過人文知識的培訓，使護士有了心中有人的理念，主動關(guān)心病人，重視病人的疼痛，積極采取鎮(zhèn)痛措施，變被動為主動。

4.2 隨著責任制整體護理模式的逐步實施和不斷完善，護士在疼痛控制中的獨特和關(guān)鍵的作用日益凸顯出來。Pawal和Berggren提出的以護士為基礎(chǔ)、以麻醉醫(yī)師為督導的急性疼痛服務(wù)體系(Nurse－ based，Anesthesiologist—supervised，APS)充分發(fā)揮護士的作用，被認為是目前最佳的術(shù)后疼痛管理模式［3］，近年來疼痛已被作為“第五生命體征”來評估與處理，護士與患者接觸最多，是疼痛的主要評估者，也是疼痛措施的具體落實者，同時也是其他專業(yè)人員的協(xié)作者和患者及家屬的教育者和指導者，是與患者最密切、持續(xù)接觸的群體，更優(yōu)先了解患者的情況，尤其是在目前實施的責任制整體護理模式下，護士作為疼痛管理的主導群體，能很好的落實疼痛管理，也將進一步深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的內(nèi)涵。

4.3 隨著對急性疼痛病理生理的深入認識，以及骨科圍手術(shù)期疼痛管理在疾病康復(fù)中的作用，骨科疼痛護理已越來越被重視，已成為骨科護理中的重要內(nèi)容。近年來，全國各地開展骨科專科護士培訓基地的申報工作，其中骨科疼痛護理是骨科護理服務(wù)能力的重要內(nèi)容之一。我科實施疼痛管理以來，護士不僅對疼痛知識及疼痛處理技能有了進一步的了解，對?？萍膊〉纳疃戎R包括手術(shù)方法、手術(shù)步驟、疾病的生理病理等都有了主動了解的意識和實踐。在給病人健康教育時，都能侃侃而談，得到病人的高度贊揚。護士的職業(yè)價值感有了明顯的提升。

4.4 快速康復(fù)理念在外科領(lǐng)域的應(yīng)用較廣，其中重要的一個環(huán)節(jié)就是要求有良好的圍手術(shù)期疼痛管理［4］?？祻?fù)鍛煉是骨科治療的原則之一，患者在少痛或無痛的情況下進行早期康復(fù)鍛煉，是骨科快速康復(fù)計劃中一個重要環(huán)節(jié)，同時也是護理工作的重要內(nèi)容。我科實施膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期疼痛管理以來，術(shù)前運動時疼痛VAS評分在1～2分，術(shù)后1～3 d運動時疼痛VAS評分在2～4分，明顯減輕了患者疼痛。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)主要指標如術(shù)后自行直腿抬高和屈曲90°的時間明顯縮短，病人對于住院期間疼痛管理的滿意度大幅度提高。

4.5 規(guī)范骨科疾病的疼痛管理，提升疾病管理水平:在美國，90%的疾病管理師工作是由注冊護士承擔，對患者采取醫(yī)療保健不再是某個醫(yī)生的事，而是由專業(yè)護理人員共同完成［5］。疼痛管理是疾病管理的重要內(nèi)容，以護士為主體的疼痛管理小組的建立，護士可以主動的參與到病人的疾病管理中，特別是在病人圍手術(shù)期對于疼痛進行超前干預(yù)，個性化干預(yù)，多模式干預(yù)等［6］，可以有效阻止急性疼痛發(fā)展成慢性疼痛，從而減少疾病并發(fā)癥的發(fā)生，縮短平均住院日，減輕病人的經(jīng)濟負擔。另外，通過對單病種疼痛的管理，總結(jié)經(jīng)驗，運用于整個骨科病房，為骨科無痛病房的建立奠定了良好的基礎(chǔ)。

［1］ 趙繼軍，陸小英，趙存鳳，等.數(shù)字疼痛量表和描述疼痛量表的相關(guān)性研究和改進［J］.現(xiàn)代護理，2002，8(9):660 －661.

［2］ Simpson K，Kautzman L，Dodd S.The effects of a pain management education program on the knowledge level and attitudes of clinical staff［J］.Pain Management Nursing，2002，3(3):87 － 93.

［3］ Bardiau FM，Taviaux NF，Albert A，et al.An intervention study to en － hance postoperative pain management［J］.Anesth Analg，2003，96:179 －185.

［4］ 劉恒旸，喬繼紅，王華鋒，等.快速康復(fù)外科理念在全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期管理中的應(yīng)用［J］.齊齊哈爾醫(yī)學報，2011，32(20):3372－3376.

［5］ 陳君石，黃建始.健康管理師［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2007:404－405.

［6］ 中華醫(yī)學會骨科學分會.中華骨科雜志，2008，28(1):78－81.