劉 陽，劉 浩，呂 錟，王 濤，石 晶，吳文元

(1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北滄州061000;2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150086;3.北京軍區(qū)總醫(yī)院263臨床部信息中心，北京101149)

髖關(guān)節(jié)因?yàn)樨?fù)重功能的需要，其周圍肌肉、韌帶十分強(qiáng)壯，因此，只有高能量損傷才會(huì)導(dǎo)致骨折、脫位，因此，其發(fā)病率較低，既往文獻(xiàn)報(bào)告較少，治療經(jīng)驗(yàn)不足，并且出于對(duì)股骨頭血運(yùn)的擔(dān)心，關(guān)于手術(shù)入路的選擇尚未取得一致意見，治療爭(zhēng)議較大。Pipkin將股骨頭骨折分為Ⅳ型:Ⅰ型，髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭中央凹尾端的骨折。Ⅱ型，髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭中央凹頭端的骨折。Ⅲ型，上述Ⅰ型或Ⅱ型后脫位伴股骨頸骨折。Ⅳ型，上述Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型后脫位伴髖臼骨折。我院根據(jù)不同骨折類型采用分別不同手術(shù)入路治療股骨頭骨折患者29例，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組患者共29例，按照Pipkin分型，其中Ⅰ型9例，Ⅱ型7例，Ⅲ型2例，Ⅳ型11例。其中女性8例，男性21例。年齡21～63歲，平均42歲。交通傷24例，重物砸傷1例，墜落傷3例，運(yùn)動(dòng)傷1例。采用Smith-Petersen入路:Ⅰ型5例，Ⅱ型3例，Ⅲ型2例。采用Kocher-langenbeck入路結(jié)合大粗隆截骨治療:Ⅰ型4例，Ⅱ型4例，Ⅳ型8例。采用Kocher-langenbeck入路:Ⅳ型3例。

1.2 治療方法:29例患者Ⅰ期靜脈麻醉下手法整復(fù)髖關(guān)節(jié)后脫位，行脛骨結(jié)節(jié)牽引或股骨髁上牽引。手術(shù)時(shí)間為復(fù)位后1～12 d，平均6 d。2例患者因手法復(fù)位失敗行急診切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。2例PipkinⅢ型患者24h內(nèi)手術(shù)。

2 手術(shù)方法

2.1 采用Smith-Petersen入路:患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，自髂前上棘向髕骨外側(cè)緣切開皮膚，辨認(rèn)縫匠肌與闊筋膜張肌間隙，沿闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)緣分離避免損傷股外側(cè)皮神經(jīng)，顯露股直肌與臀中肌間隙并分離，探及旋股外側(cè)動(dòng)脈升支并結(jié)扎切斷，切斷股四頭肌直頭與反折頭，自髖臼側(cè)“T”形切開關(guān)節(jié)囊，如果關(guān)節(jié)間隙無碎骨塊，通過旋轉(zhuǎn)顯露PipkinⅠ型、Ⅱ型骨折塊，復(fù)位后以可吸收螺釘或Herbert釘埋頭固定，修復(fù)關(guān)節(jié)囊、股四頭肌腱。

2.2 采用Kocher-langenbeck入路:患者采用側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，自髂后上棘外下方5cm跨越大粗隆弧形切開皮膚，切開臀大肌、闊筋膜、大粗隆滑囊，顯露外旋短肌腱，部分受傷當(dāng)時(shí)已斷裂，距止點(diǎn)約1.0 cm切斷并標(biāo)記，注意不要切斷股方肌以保護(hù)旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，將髖關(guān)節(jié)后脫位顯露髖臼及股骨頭，清理關(guān)節(jié)內(nèi)碎塊，復(fù)位股骨頭骨折，因股骨頭骨折塊多位于前側(cè)，可自后向前以可吸收螺釘或Herbert釘埋頭固定，隨后復(fù)位髖關(guān)節(jié)進(jìn)行髖臼骨折的復(fù)位、固定，術(shù)后修復(fù)外旋短肌。

2.3 采用Kocher-langenbeck入路結(jié)合大粗隆截骨術(shù):在Kocher-langenbeck入路基礎(chǔ)上通過關(guān)節(jié)囊裂口及翻轉(zhuǎn)髖臼后壁骨折塊探查股骨頭骨折及髖臼骨折情況，股骨頭骨折塊多位于前側(cè)，如果股骨頭骨折顯露、固定困難，顯露臀中肌、股外側(cè)肌后緣并鈍性分離，以擺鋸自大粗隆內(nèi)側(cè)1.5 cm水平截骨，截骨前預(yù)鉆孔以便固定，將截骨塊連同臀中肌、股外側(cè)肌一并向前牽開并屈曲髖關(guān)節(jié)即可顯露前側(cè)髖關(guān)節(jié)囊，自關(guān)節(jié)囊髖臼側(cè)“Z”形或“T”形切開，旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)顯露股骨頭骨折，必要時(shí)可前脫位顯露，直視下復(fù)位、固定股骨頭骨折，隨后復(fù)位、固定髖臼骨折，大粗隆截骨塊通過預(yù)鉆孔以螺釘固定，術(shù)后修復(fù)外旋短肌。

2.4 術(shù)后處理:術(shù)后放置引流1～3 d，口服吲哚美辛25 mg 3次/d預(yù)防異位骨化，應(yīng)用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)中、術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后24 h鼓勵(lì)患者髖關(guān)節(jié)不負(fù)重功能練習(xí)，12周后負(fù)重。

3 結(jié)果

本組病例隨訪時(shí)間為18～58個(gè)月，平均36個(gè)月，隨訪中未發(fā)生感染、骨折移位、固定失效等并發(fā)癥，按照采用Thompson-Epstein療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)9例;良10例;可6例。其中5例發(fā)生股骨頭壞死，6例輕度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，4例無異位骨化發(fā)生。

4 討論

4.1 股骨頭的血運(yùn):股骨頭的血運(yùn)來源于支持帶動(dòng)脈、股骨滋養(yǎng)動(dòng)脈、圓韌帶動(dòng)脈［2］。支持帶動(dòng)脈由旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、旋股外側(cè)動(dòng)脈構(gòu)成的囊外動(dòng)脈環(huán)發(fā)出，從滑膜反折深面近骺板處進(jìn)入股骨頸，供應(yīng)股骨頭上2/3的血運(yùn)。此外尚有頸升動(dòng)脈由旋股外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出，不恒定，僅供應(yīng)股骨頭少量血運(yùn)。股骨滋養(yǎng)動(dòng)脈:由股骨中部進(jìn)入，升支沿髓腔上行進(jìn)入股骨頸，對(duì)股骨頭影響不大。圓韌帶動(dòng)脈:起自閉孔動(dòng)脈，隨圓韌帶經(jīng)髖臼橫韌帶下方至股骨頭凹，供應(yīng)附近小片區(qū)域。

4.2 受傷機(jī)制:股骨頭骨折多見于交通事故，亦可見于其它損傷，常伴隨著髖關(guān)節(jié)脫位而發(fā)生，當(dāng)膝關(guān)節(jié)撞擊到儀表盤時(shí)，軸向作用力傳導(dǎo)至屈曲的髖關(guān)節(jié)，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨折脫位［3－4］。當(dāng)髖關(guān)節(jié)出于內(nèi)收位時(shí)，股骨頭凹下方撞擊髖臼后壁，導(dǎo)致PipkinⅠ型骨折。當(dāng)髖關(guān)節(jié)處于外展位時(shí)，股骨頭凹上方撞擊髖臼后壁，導(dǎo)致PipkinⅡ型骨折。當(dāng)作用力較大時(shí)，股骨頭撞擊髖臼可伴發(fā)股骨頸、髖臼骨折，此為PipkinⅢ、Ⅳ型骨折。髖關(guān)節(jié)前脫位導(dǎo)致的股骨頭骨折不常見。

4.3 手術(shù)入路選擇:股骨頭缺血壞死是該種損傷最嚴(yán)重的并發(fā)癥，股骨頭缺血性壞死發(fā)生的原因:①髖關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致血供損傷。②手術(shù)導(dǎo)致血供損傷。第一種因素在受傷當(dāng)時(shí)已經(jīng)發(fā)生，為不可控因素，而第二種因素是可以避免或減少的，為可控因素。因此，術(shù)中如何減少血供損傷，成為學(xué)者們爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。多位學(xué)者已經(jīng)證明旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈在受傷過程中僅是受壓或痙攣，不一定會(huì)斷裂［5］。而位于前側(cè)的旋股外側(cè)動(dòng)脈僅供應(yīng)股骨頭少量血運(yùn)。因此，術(shù)中如何保護(hù)未斷裂的旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈需要重點(diǎn)考慮。

Smith-Petersen入路:通過前側(cè)顯露，需要切開前側(cè)關(guān)節(jié)囊，對(duì)股骨頭血運(yùn)影響較小，可充分顯露股骨頭骨折，對(duì)股骨頸骨折也可提供良好暴露，對(duì)后側(cè)結(jié)構(gòu)則無法顯露，因此適用于PipkinⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折，對(duì)PipkinⅣ型骨折無法應(yīng)用。

Kocher-langenbeck入路:直接從后側(cè)對(duì)骨折進(jìn)行顯露，對(duì)關(guān)節(jié)囊前側(cè)血運(yùn)無損傷，對(duì)髖臼骨折可提供極佳顯露，但對(duì)股骨頭骨折顯露不充分，需要進(jìn)一步擴(kuò)大關(guān)節(jié)囊裂口并將髖關(guān)節(jié)再次脫位，有損傷未斷裂旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈可能，因此，僅適用于PipkinⅣ型骨折，對(duì)PipkinⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折需慎重考慮。

Kocher-langenbeck入路結(jié)合大粗隆截骨術(shù):結(jié)合了Smith-Petersen入路和Kocher-langenbeck入路的優(yōu)點(diǎn)，可充分顯露髖臼骨折，在附加一個(gè)較小損傷(大粗隆截骨)的情況下完成了對(duì)股骨頭骨折的顯露，因此適用于PipkinⅣ型骨折。對(duì)于PipkinⅠ、Ⅱ型骨折，無需離斷外旋短肌，直接從臀中肌、股外側(cè)肌后緣對(duì)大粗隆截骨，對(duì)旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈無進(jìn)一步損傷。缺點(diǎn)是人為造成了一處骨折，因?yàn)橛写蟠致〗毓堑拇嬖?，?duì)股骨頸骨折固定不適用，因此，不適用于PipkinⅣ型骨折。

4.4 手術(shù)注意事項(xiàng):①股骨頭的血液供應(yīng)通過股骨頸基底滑膜反折處進(jìn)入，因此，關(guān)節(jié)囊的切開應(yīng)位于髖臼側(cè)，采用“Z”形或“T”形切開的方式可減少血供損傷。②旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈是股骨頭血供的最大來源，經(jīng)股方肌深部及梨狀肌下方進(jìn)入關(guān)節(jié)囊，因此避免切斷股方肌，在梨狀肌止點(diǎn)內(nèi)側(cè)1.0 cm切開可減少損傷風(fēng)險(xiǎn)。③通過旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)可完成對(duì)股骨頭骨折的顯露，不一定要再次對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行脫位，關(guān)節(jié)內(nèi)有碎塊難以取出者例外。④大粗隆截骨兩端分別連接臀中肌與股外側(cè)肌，而不是向上翻開可減少骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。⑤對(duì)于PipkinⅠ、Ⅱ型骨折僅采用Kocher-langenbeck入路的皮膚切口顯露大粗隆，無需離斷外旋短肌以免損傷股骨頭血運(yùn)。

總之，對(duì)于股骨頭骨折，應(yīng)根據(jù)的不同的骨折類型，選擇不同的手術(shù)入路，在盡可能減少血供損傷的情況下獲得最佳的骨折顯露，方能取得良好效果。

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