曾惠英

(福建省三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，福建三明365001)

結(jié)直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，隨著人民生活水平的不斷提高和飲食習(xí)慣的改變，結(jié)直腸癌發(fā)病率日漸增高，已躍居惡性腫瘤發(fā)病率的第3位，并呈逐步上升趨勢(shì)［1］。結(jié)直腸癌患者中8%～23%首發(fā)癥狀表現(xiàn)為完全或不完全性腸梗阻，而左半結(jié)腸癌發(fā)生急性完全性腸梗阻者高達(dá)40%，易致腸管壞死、穿孔，出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂以及感染性、低血容量性休克［2］。對(duì)于結(jié)直腸癌性梗阻和危及生命的并發(fā)癥，一般認(rèn)為應(yīng)以急診手術(shù)為主要治療手段。本文回顧性分析40例左半結(jié)腸癌并急性梗阻急診手術(shù)方式的選擇:Ⅰ期根治性切除吻合術(shù)5例，Ⅰ期吻合回腸雙腔造瘺術(shù)15例hartmanns式造口術(shù)20例。

1 一般資料

患者入院多于腹痛，腹脹，肛門(mén)停止排氣排便，立位腹平片可見(jiàn)液氣平。梗阻時(shí)間2～7 d，年齡38～86歲，男性25例，女性15例。經(jīng)禁食，胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)平衡，低流量灌腸等梗阻未緩解或加重。

2 手術(shù)方法

急診剖腹探查，梗阻部位腫瘤可以切除，根據(jù)梗阻以上腸管擴(kuò)張情況，腸管水腫情況，腸壁血運(yùn)情況，糞便儲(chǔ)量多少，來(lái)決定手術(shù)方式。其中20例行hartmann式造口術(shù)，5例行腸道沖洗Ⅰ期切除吻合，15例行腸道沖洗Ⅰ期切除吻合回腸雙腔造口術(shù)。取左旁正中切口，進(jìn)腹后首先在腫塊近端、遠(yuǎn)端用紗布條扎緊腸管，防止癌細(xì)胞在腸腔擴(kuò)散、種植。結(jié)扎相應(yīng)的血管，以防癌細(xì)胞血行轉(zhuǎn)移。游離腫瘤所在區(qū)域的腸管，離斷腸系膜并清掃相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)。在腫瘤遠(yuǎn)端預(yù)切除線(xiàn)處切斷腫瘤遠(yuǎn)端腸管，遠(yuǎn)斷端消毒后 用紗布包裹防止污染。再于腫瘤近端預(yù)切除線(xiàn)稍遠(yuǎn)處切斷結(jié)腸除去腫瘤段腸管，近端結(jié)腸斷端，腸腔內(nèi)置入直徑4 cm的麻醉用回旋螺紋管，用“7”號(hào)絲線(xiàn)捆扎固定，螺紋管另一端接一次性腹腔鏡塑料套袋，套袋遠(yuǎn)端打結(jié)封閉并置人手術(shù)臺(tái)下桶內(nèi)。切斷腫瘤近端結(jié)腸減壓前，術(shù)野加鋪無(wú)菌單，以保護(hù)切口及術(shù)野不受污染。切除闌尾，自闌尾殘端作一荷包，置入導(dǎo)尿管，經(jīng)導(dǎo)尿管緩緩注入溫生理鹽水行結(jié)腸灌洗，直至灌洗液轉(zhuǎn)為澄清，然后將結(jié)腸內(nèi)殘留沖洗液輕輕擠出，確保結(jié)腸清潔排空。再用甲硝唑注射液沖洗，拔除闌尾殘端導(dǎo)尿管收緊荷包。移去加鋪的無(wú)菌單，術(shù)者和助手更換手術(shù)衣和手套，修剪近端結(jié)腸斷端，并用碘伏消毒兩斷端，在確認(rèn)兩斷端血供良好后，行端端吻合或端側(cè)吻合。距回盲部15～20 cm回腸經(jīng)右下腹壁造口拉出待造瘺，之后進(jìn)行徹底的腹腔沖洗，在吻合口旁置雙套管腹腔引流管，關(guān)腹后行回腸壁造口。若腸壁擴(kuò)張水腫明顯并低蛋白感染重就行hartmann式造口術(shù)。術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)抗感染治療，預(yù)防應(yīng)激性消化道出血，補(bǔ)充血漿、蛋白加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡，防止酸堿平衡失調(diào);堅(jiān)持?jǐn)U肛2次/d，至肛門(mén)排氣;持續(xù)進(jìn)行胃腸減壓，腸蠕動(dòng)恢復(fù)肛門(mén)排氣后拔除胃管，腹腔引流管無(wú)液體引出時(shí)拔除。對(duì)合并有心血管疾病及糖尿病者，術(shù)后繼續(xù)積極有效糾正心律失常，改善心功能，降低血壓，控制血糖。

3 結(jié)果

其中20例行hartmanns式造口術(shù)，10例不同時(shí)期行Ⅱ期吻合，5例行腸道沖洗Ⅰ期吻合，2例吻合口瘺其中1例拒絕再手術(shù)死亡。15例行腸道沖洗Ⅰ期吻合回腸雙腔造口術(shù)，均無(wú)吻合口瘺發(fā)生。

4 結(jié)論

Ⅰ期吻合回腸雙腔造口術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥少，腸功能恢復(fù)快，能及早進(jìn)食，減少藥品費(fèi)用。3個(gè)月后再行回腸回納術(shù)操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小。Ⅰ期吻合無(wú)造瘺吻合口瘺發(fā)生率高，感染率高，死亡率高。hartmanns式造口術(shù)，3個(gè)月后若再行結(jié)腸Ⅱ期吻合，腹腔腸管粘連，分離損傷創(chuàng)面大，操作更復(fù)雜，吻合后有再發(fā)生瘺的可能。

5 討論

目前右半結(jié)腸梗阻行Ⅰ期切除和吻合術(shù)已被大家接受;但對(duì)左半結(jié)腸梗阻，尤其對(duì)癌性梗阻的手術(shù)方式尚有爭(zhēng)議。結(jié)腸壁薄，血運(yùn)差，腸腔內(nèi)細(xì)菌較多，同時(shí)因回盲瓣的“活塞”作用，左半結(jié)腸癌所致腸梗阻為閉袢性腸梗阻。由于結(jié)腸特殊的解剖生理特點(diǎn)，左半結(jié)腸癌所致腸梗阻，極易引起腸壞死、穿孔，產(chǎn)生糞性腹膜炎，導(dǎo)致感染性休克而死亡，故需急癥手術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)方式多選擇分期手術(shù)，即Ⅰ期造瘺，Ⅱ期切除吻合，但分期手術(shù)不僅增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且可能喪失腫瘤根治的機(jī)會(huì)。隨著外科技術(shù)的發(fā)展和圍手術(shù)期處理的完善，對(duì)左半結(jié)腸癌所致腸梗阻，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為只要局部及全身狀況許可，應(yīng)盡量爭(zhēng)取做Ⅰ期切除吻合。對(duì)于年老體衰，一般情況差的患者，則應(yīng)采用左半結(jié)腸Ⅰ期切除，結(jié)腸造瘺，Ⅱ期閉瘺。對(duì)于腫瘤不能切除者，則行姑息性結(jié)腸造口。Ⅰ期切除吻合術(shù)的適應(yīng)證:患者全身情況尚可并能耐受根治性手術(shù);梗阻時(shí)間短，腸壁血供良好，近、遠(yuǎn)端腸管口徑差別不大;無(wú)嚴(yán)重的腹腔感染及感染性休克;無(wú)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂及嚴(yán)重伴發(fā)疾病。優(yōu)點(diǎn)是一次性解決梗阻和切除腫瘤，患者免受多次手術(shù)的痛苦;明顯縮短治療周期，降低治療費(fèi)用;無(wú)結(jié)腸造瘺口，術(shù)后患者生活質(zhì)量明顯提高;手術(shù)體會(huì)是嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是Ⅰ期切除吻合術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)中結(jié)腸減壓灌洗是Ⅰ期切除吻合成功的重要前提，對(duì)防止吻合口瘺至關(guān)重要。游離腸管時(shí)應(yīng)注意保護(hù)邊緣動(dòng)脈弓，確保腸管斷端血供良好，以利于吻合口愈合。術(shù)后堅(jiān)持?jǐn)U肛2次/d，以減少吻合口的壓力，有利于局部血液循環(huán)和腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，促進(jìn)吻合口愈合。此外，由于患者存在不同程度的脫水、低蛋白血癥以及結(jié)腸灌洗時(shí)大量腸液丟失等，極易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和休克等，因此術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均應(yīng)積極糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、脫水及低蛋白血癥，合理使用抗生素防治感染。但Ⅰ期切除吻合發(fā)生瘺的概率仍較高，現(xiàn)多采用Ⅰ期切除吻合回腸雙腔造瘺術(shù)，術(shù)后24 h即開(kāi)始腸內(nèi)流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)度到半流質(zhì)，可促進(jìn)腸黏膜屏障功能恢復(fù)，有效阻止細(xì)菌移位，促使腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，最大限度阻止腸腔內(nèi)蓄積糞便和毒素，根據(jù)滲透壓的原理也可減少毒素在體內(nèi)的蓄積和吸收，大大減少吻合感染機(jī)會(huì)［3］。從營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充有效性角度看，腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同樣有效，由于手術(shù)打擊及惡性腫瘤消耗，機(jī)體難免處于免疫力低下?tīng)顟B(tài)，此時(shí)維持腸黏膜的完整性可以降低細(xì)菌移位和感染發(fā)生的危險(xiǎn)，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者意義更大既促進(jìn)腸功能恢復(fù)也降低感染發(fā)生率，從而降低吻合口瘺發(fā)生［4］。

Hartmanns手術(shù)該術(shù)式Ⅰ期切除了腫瘤，解除梗阻，無(wú)吻合口瘺等并發(fā)癥，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，可早進(jìn)食，住院時(shí)間短，廣泛應(yīng)用于臨床。缺點(diǎn)是人工肛門(mén)給患者造成心理及生理上巨大打擊，部分患者需2次手術(shù)。盡管該術(shù)式有被Ⅰ期切除吻合取代趨勢(shì)，對(duì)于手術(shù)易發(fā)生腹腔和切口污染、近端結(jié)腸擴(kuò)張水腫、與梗阻遠(yuǎn)端結(jié)腸口經(jīng)相差懸殊，吻合易發(fā)生吻合口瘺，此類(lèi)患者一般情況差，常有水電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥，合并心腦疾患，加上醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有限，術(shù)后監(jiān)護(hù)力弱，醫(yī)療條件有限，該術(shù)式仍不失為一種最平穩(wěn)的選擇［5］。

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