中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所 劉寨華 楊 威 馬艷華 于 崢 （北京 100700）

吳瑭，字佩珩，號鞠通，清代著名醫(yī)學家。主要著作《溫病條辨》、 《醫(yī)醫(yī)病書》、 《吳鞠通醫(yī)案》。吳氏創(chuàng)立三焦辨證理論，制定了三焦治療大法，被后世稱為溫病四大家之一。吳鞠通不僅精通溫病，而且博通諸科，對內(nèi)科雜病的辨治也頗具特色，融三焦辨證于雜病辨治之中，補前人理論、治法之未備，為中醫(yī)內(nèi)科雜病臨床開辟了更為廣闊的道路，現(xiàn)將其論治內(nèi)科病學術(shù)特色淺析如下。

1 痹證

吳鞠通在論治痹證方面學術(shù)特點鮮明，他一方面繼承先賢的觀點，一方面又有很多新的發(fā)展，尤其在濕熱痹的認識上，補前人之未備，更有他獨到的認識。吳氏認為，痹有寒、熱兩類，不能只見寒痹而不顧熱痹?！稖夭l辨·中焦篇》第65條自注說:“《經(jīng)》謂風寒濕三者合而為痹，《金匱》謂經(jīng)熱則痹，蓋《金匱》誠補《內(nèi)經(jīng)》之不足。痹之因于寒者固多，痹之兼乎熱者亦復不少”［1］在吳鞠通之前，痹證的治療多從《內(nèi)經(jīng)·痹》之論，認為痹證的病因在于外感風寒濕邪，內(nèi)有五臟虛損，營衛(wèi)不從。《內(nèi)經(jīng)》之后，各家都秉承經(jīng)論，從感受風寒濕邪氣的角度認識痹證，治療上獨重祛風散寒除濕，補益五臟，調(diào)和營衛(wèi);此外，受到明清時期補火派學術(shù)思想的影響，時醫(yī)治療痹證常常在祛風散寒除濕的同時，參入溫補腎陽以及滋陰填精的藥物，濫用補藥之風盛行。雖然也有醫(yī)家認識到濕熱致痹，如張仲景、孫思邈、朱丹溪等人，但是都沒有非常深入的論述，沒有形成系統(tǒng)的學術(shù)體系。吳鞠通在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)闡述了濕熱致痹的觀點，提出了“痹之因于寒者固多，痹之兼乎熱者亦復不少”的論斷，吳氏關(guān)于痹證“痹有寒熱，熱濕尤多”的思想獨具一格。

對于痹證的治療，吳氏認為“大抵不越寒熱兩條，虛實異治。寒痹勢重而治反易，熱痹勢緩而治反難”，強調(diào)寒、熱、虛、實的辨證思想。對熱痹、濕熱痹的治療吳氏多用苦辛涼淡滲通利之品，如防己、滑石、薏苡仁等，并創(chuàng)制加減木防己湯、宣痹湯、杏仁薏苡湯等名方。吳氏治痹注重分清標本緩急，急則治標，緩則治本，提出治療痹證當慎用補益的學術(shù)思想。在選藥上反對濫用補藥，往往待病情穩(wěn)定之后方補益正氣。如他在《醫(yī)醫(yī)病書·痿痹論》中說:“近醫(yī)之病，見痿痹皆云血虛，悉從丹溪之說，用六味等陰柔，恣意補陰?！敝赋隽藭r醫(yī)濫用補益藥的弊端。對于久病他還注重辨別是否夾痰夾瘀，這些經(jīng)驗都值得借鑒。此外，吳氏治療濕熱痹，石膏往往重用。吳鞠通在治療濕熱痹時，強調(diào)痹證的病位在手太陰肺經(jīng)這一病機，在治療上常重用石膏，以清手太陰肺經(jīng)之熱，石膏性味辛甘大寒，功效清熱瀉火、除煩止渴，能夠清肺胃兩經(jīng)之熱，《疫疹一得》中說: “石膏性寒，大清胃熱;性淡氣薄，能解肌熱;體沉性降，能泄實熱?！眳蔷贤ㄔ谑褂檬鄷r，常為常用藥量的四到五倍，在熱邪較盛，熱勢較重時甚至更多。《醫(yī)醫(yī)病書·用藥分量論》中，吳鞠通說: “用藥分量，有宜多者，少則不效。如暑、痹癥、痰飲、脈洪者，用石膏每至數(shù)斤、數(shù)十斤之多，是其常也?！?/p>

2 痢疾

吳氏對痢疾的的證治，在繼承仲景及諸醫(yī)家經(jīng)驗基礎(chǔ)上，對痢疾的因機及預(yù)后詳加論述并做了補充。在病因病機上，吳氏曰:“濕熱內(nèi)蘊，夾雜飲食停滯，氣不得運，血不得行，遂成滯下，俗名痢疾，古稱重證?！保?］認為是濕熱內(nèi)蘊，夾雜食滯，氣血不行所致。

在痢疾治療上吳氏除應(yīng)用前人所述解表、清里、溫中、利濕、固澀等法外提出一些自己的見解。首先，吳氏首倡初起挾表，逆流挽舟?！稖夭l辨》第二卷八十八條曰:“暑濕風寒雜感，寒熱迭作，表證正盛，里證復急，腹不和而滯下者，活人敗毒散主之?！保?］本條適用于痢疾初起，發(fā)熱惡寒，頭身重痛等有表證者，治當采用陷者舉之之法，以鼓舞正氣妥馭邪外達。吳氏用活人敗毒散，扶正祛邪，使下陷之中氣舉之向上，此所謂喻嘉言之“逆流挽舟”法。此條治法充分體現(xiàn)了《溫病條辨》在治痢方面所蘊含的既病防變、防治結(jié)合的思想。［2］第二，寒熱互見，溫清并施。對于久痢木犯陽明而現(xiàn)寒熱錯雜、虛實互見之證， 《溫病條辨》法師仲景，選用烏梅丸。如第三卷七十二條“久痢傷及厥陰，上犯陽明，氣上撞心，饑不欲食，干嘔腹痛，烏梅丸主之”。方用細辛、干姜、桂枝、附子及川椒溫里祛寒;黃連、黃柏清熱、燥濕;人參、當歸補益氣血;烏梅酸甘斂陰。全方溫清并施，扶正祛邪。第三，痢久傷及下焦，脾腎同調(diào)。吳氏認為，久痢的病機是邪留正傷，正虛邪實，久痢的病位主要在脾腎，病性以寒濕為主，兼有濕熱。因此，對久痢的治療，或溫脾，或溫腎，或陰陽兩補，或燥濕，或固腸，或兼清利濕熱。溫脾，可用加味參苓白術(shù)散，兼清熱燥濕者用烏梅丸;溫腎，可用參茸湯、三神丸;溫脾溫腎，用雙補湯;陰陽兩補，用加減理陰煎、參芍湯、肉蓯蓉湯;補陰，用人參烏梅丸;固腸，用桃花湯、地黃禹余糧湯。久痢患者，如確屬正尚未大虛， “飲食不減”者，亦可間以利濕、清熱為主進行治療。第四，噤口痢，根據(jù)濕熱偏重，虛實多少，治法及方藥各異。噤口痢實證偏于熱重者，白頭翁湯主之;噤口痢實證偏于濕熱太重者，瀉心湯主之;噤口痢邪少虛多，中焦虛弱者，補益中焦，四君子主之;噤口痢邪少虛多，中焦及下，胃腎具敗者，肉蓯蓉湯主之。

在預(yù)后判斷方面，吳氏補充了具體經(jīng)驗?？偨Y(jié)為:“初起腹痛脹者易治;日久不痛并不脹者難治。脈小弱者易治;脈實大數(shù)者難治。老年久衰，實大小弱并難治，脈調(diào)和者易治。日數(shù)十行者易治;一二行或有或無者難治。面色便色鮮明者易治;穢暗者難治。噤口痢屬實者尚可治;屬虛者難治。先滯（俗所謂痢疾）后利 （俗謂之泄瀉）者易治;先利后滯者難治。先滯后瘧者易治;先瘧后滯者難治。本年新受者易治;上年伏暑，酒客積熱，老年陽虛積濕者難治。季脅少腹無動氣疝瘕者易治;有者難治?！眳鞘显跅l文中總結(jié)了十種易治與難治情況，提示后學治痢要結(jié)合病邪的輕重淺深、正氣的強弱、年齡老幼、新病及宿疾等方面綜合分析，才能得出正確的判斷。

3 瘧疾

吳鞠通論治瘧病于三焦辨證之中，上、中、下焦篇都有所論及。首先，吳氏在《溫病條辨》上焦篇“溫瘧門”五十至五十三條中，論述了溫瘧、癉瘧、肺瘧、心瘧的證治，分別用白虎加桂枝湯、五汁飲、杏仁湯、加減銀翹散主之。其次，中焦篇“濕溫門”七十四至八十五條詳細分析了濕熱瘧及瘧邪損傷正氣的證候及治方。他認為，瘡家濕瘧，忌用發(fā)散，蒼術(shù)白虎湯加草果主之。瘧傷胃陽，胸中痞結(jié)者，用草果知母湯、加減人參瀉心湯等。瘧傷胃陰，津液不復者，用麥冬麻仁湯。脾瘧，即表現(xiàn)為寒起四肢、腹?jié)M、腹瀉、嘔逆為主者，用露姜飲，或加味露姜飲;夾熱者，用黃連白芍湯;濕重者，名濕瘧，用厚樸草果湯。正瘧，即少陽瘧，其偏寒重者，用小柴胡湯加減;其偏熱重者，用青蒿鱉甲湯。瘧疾久治不愈，多與中氣不足有關(guān)，用補中益氣湯扶正，助正達邪。第三，在下焦篇“濕溫門”五十八至六十二條中論及太陰三瘧、少陰三瘧、厥陰三瘧、瘧母證治。分別以溫脾湯、扶陽湯、減味烏梅圓、鱉甲煎丸治之。同時明確指出瘧久不解，脅下有塊者，即屬久瘧。久瘧的病機主要是“邪留正傷”。“脅下成塊”的病機是“瘧邪久擾，正氣必虛，清陽失轉(zhuǎn)運之機，濁陰生竊據(jù)之漸，氣閉則痰凝血滯，而塊勢成矣。脅下乃少陽厥陰所過之地，按少陽、厥陰為樞，瘧不離乎肝膽，久擾則臟腑皆困，轉(zhuǎn)樞失職，故結(jié)成積塊，居于所部之分?！币虼?，瘧母應(yīng)定位在肝膽，性質(zhì)屬正虛而氣滯血瘀痰凝。

由此可見，瘧疾從邪氣性質(zhì)來看有濕重與熱重之分，從病變部位來看有上、中、下三焦之別，從邪正關(guān)系來看有邪實與正虛之異。吳氏告知后學:本論列瘧證，寥寥數(shù)則，略備大綱，不能遍載。然于此數(shù)條反復對勘，彼此互印，再從上焦篇究來路，下焦篇閱歸路，其規(guī)矩準繩，亦可知其大略矣。“從上焦篇究來路，下焦篇閱歸路”也正體現(xiàn)了溫病“始上焦，終下焦”的傳變規(guī)律。［3］

4 痙證

在溫病學形成之前，對痙厥尚未有過系統(tǒng)論述。吳氏在《溫病條辨》中對痙病的辨治頗具心得，不僅在三焦篇里論述了許多溫熱病中出現(xiàn)痙病的證治，而且在《溫病條辨·解兒難》中還列有論痙六節(jié)“痙因質(zhì)疑”“濕痙或問”“痙有寒熱虛實四大綱論”“小兒痙病瘛病九大綱論”“小兒易痙總論”“痙病瘛病總論”，對痙厥的成因、種類、證治要點等都有較全面、系統(tǒng)的論述。

關(guān)于痙病之病因， 《內(nèi)經(jīng)》曰: “諸痙項強，皆屬于濕?！钡珔鞘现螌W雖溯源《內(nèi)經(jīng)》，但態(tài)度嚴謹，不人云亦云。他在《溫病條辨·解兒難》中提出:諸痙項強，應(yīng)為“皆屬于風”。吳氏提出:言諸痙項強，皆屬于風者，因其所見之證，“皆風木剛強屈拗之象”，其病因病機，總與“風”字有關(guān)。正如吳氏所說:“以卒得痙病而論，風為百病之長，六淫之邪，皆因風而入。以久病百病之長，六淫之邪，皆因風而入。以久病致痙而論，其強直背反瘛疭之狀，皆肝風內(nèi)動為之也。似“風”之一字，可以包得諸痙?！闭J為風為痙病之病因。但吳氏所謂風可包得諸痙者，是就其總病機而言，若細究致痙之因，則并不限于風邪。他認為凡外感六淫，內(nèi)傷飲食，病中失治誤治，久病氣陰耗損，胎前產(chǎn)后失血，小兒跌仆驚嚇，過暖汗出傷陰等因素均可致痙。尤其對小兒易痙之理，論述精詳。［3］

關(guān)于痙病的分類，吳氏在《溫病條辨·解兒難》中把痙分九種，即寒痙、風溫痙、溫熱痙、暑痙、燥痙、濕痙、內(nèi)傷飲食痙、客忤痙和本臟自病痙九種。吳氏認為:痙雖有九種，分證繁多，但就其性質(zhì)而論，總不離寒熱虛實四綱。曰:“六淫致痙，實證也;產(chǎn)婦亡血，病久致痙，風家誤下，溫病誤汗，瘡家發(fā)汗者，虛痙也。風寒、風濕致痙者，暴證也;風溫、風熱、風暑、燥火致痙者，熱痙也。俗稱慢脾風者，虛寒痙也;本臟自病痙者，虛熱痙也?！?/p>

關(guān)于痙病的治則，吳氏認為虛寒之痙，溫補為主，虛熱之痙，滋陰為要。痙之病因不一，證情復雜多變，故治療并無固定之法，無固定之方，全在臨證者隨機應(yīng)變，靈活運用。但治病務(wù)須求本。吳氏指出，凡遇痙病， “只治致痙之因，而痙自止，不必沾沾但于痙中求之。若執(zhí)痙以求痙，吾不知痙為何物”。故其所列治法方藥，雖非專為痙病而設(shè)，然諸痙無不在其治中。六淫致痙祛邪為先，邪去正安，則痙可自止。祛邪之法須據(jù)邪之性質(zhì)和病變部位而立。如據(jù)風寒、風熱、暑濕等，分別選用桂枝湯、葛根湯、杏蘇散、銀翹散、新加香薷飲、三仁湯之類加減;若六氣化火，深入氣分，宜清氣泄熱為主，酌情選用白虎、承氣之類;若神昏譫語，熱入心包，則可選用“三寶”以息風。此外，吳氏還針對前人把痙病、瘛病混為一談的情況，從病因，病機、癥狀表現(xiàn)等方面做了鑒別。

綜上所述，吳鞠通不僅是一代溫病大師，更是治療內(nèi)傷病的大家，其論治內(nèi)傷病于三焦辨證之中，詳略得當，觀點鮮明，特色突出，對后世內(nèi)科雜病的診治具有重要的指導價值。

［1］ 清·吳瑭著.溫病條辨 ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.98

［2］ 閆東慶.淺析《溫病條辨》痢疾治法特點 ［J］.中國中醫(yī)急癥，2007，9（16）:1 117－1 118

［3］ 劉景源著.《溫病條辨》通俗講話 ［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2008.306

（2013－01－11 收稿）