馬月蘭

靜脈營(yíng)養(yǎng)支持是極低出生體重兒(VLBWI)生后面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題之一，絕大部分VLBWI出生后不耐受完全胃腸道喂養(yǎng)，必須進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)［1］。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)為極低出生體重兒提供了可靠的靜脈通路［2］，而PICC導(dǎo)管能否安全留置以完成治療尤為重要。我科于2011年12月～2013年12月為207例極低出生體重兒成功穿刺留置PICC導(dǎo)管，其中有5例患兒發(fā)生導(dǎo)管斷管，發(fā)生率2.42%?，F(xiàn)將5例極低出生體重兒PICC導(dǎo)管斷管的原因及防范對(duì)策報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組發(fā)生導(dǎo)管斷管的5例患兒中男3例，女2例。孕周(28+2～32+3)周。出生體重(1232±169)g。合并新生兒呼吸窘迫綜合征2例，新生兒窒息2例，新生兒低血糖1例。5例患兒導(dǎo)管留置時(shí)間(29.6±15.3)d。5例患兒均經(jīng)PICC導(dǎo)管輸注營(yíng)養(yǎng)液，2例患兒經(jīng)PICC導(dǎo)管輸注多巴胺。置管操作均由具有新生兒PICC穿刺資質(zhì)的護(hù)士完成，選用PICC單腔導(dǎo)管。

2 斷管發(fā)生的原因

(1)患兒導(dǎo)管外固定不良是導(dǎo)致發(fā)生斷管的主要原因，其中2例患兒導(dǎo)管固定的敷貼松動(dòng)未及時(shí)更換，1例患兒導(dǎo)管圓盤處未固定，1例患兒肢體水腫導(dǎo)管固定、張力過(guò)大。(2)導(dǎo)管斷裂部位。4例發(fā)生在圓盤與導(dǎo)管連接處，1例在距導(dǎo)管與圓盤接口處2 cm。(3)置管部位。4例在下肢大隱靜脈。1例置管部位為顳淺靜脈。(4)護(hù)士原因。2例患兒發(fā)生原因?yàn)樽o(hù)士為其操作時(shí)不規(guī)范。(5)導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)。4例患兒發(fā)生在置管30 d后。

3 防范對(duì)策

3.1 提高護(hù)士PICC專項(xiàng)護(hù)理水平 本組5例斷管有1例為護(hù)士在進(jìn)行敷貼更換時(shí)操作不規(guī)范，強(qiáng)行撕除敷貼導(dǎo)致導(dǎo)管在圓盤接口處被拉斷，另有1例發(fā)生在護(hù)士為患兒稱體重時(shí)下肢過(guò)度牽拉導(dǎo)致距圓盤接口處2 cm斷管。發(fā)生斷管后PICC導(dǎo)管被迫拔管，5例患兒中有2例患兒行第二次PICC置管，3例患兒行外周腋靜脈留置針，不僅增加了患兒接受有創(chuàng)操作的頻次及感染幾率，也增加了患兒的醫(yī)療費(fèi)用，因此需強(qiáng)化護(hù)士對(duì)導(dǎo)管安全的質(zhì)量控制意識(shí)［3］。針對(duì)這種情況成立PICC專項(xiàng)護(hù)理小組，制定PICC安全管理制度，實(shí)施維護(hù)準(zhǔn)入與定期考評(píng)，尤其對(duì)入科前3個(gè)月的護(hù)士須實(shí)施規(guī)范化的PICC專項(xiàng)護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，使之能掌握相應(yīng)的護(hù)理技能并經(jīng)考核小組考核合格后才能獨(dú)立實(shí)施敷貼更換、沖封管等操作。組織各種形式的學(xué)習(xí)及病例討論，使每名護(hù)士在工作中不斷接受新信息，轉(zhuǎn)變新理念，更新方法［4］。

3.2 加強(qiáng)不同部位PICC置管的評(píng)估 隨著穿刺置管技術(shù)的日趨成熟，早產(chǎn)兒采用了右下肢靜脈留置PICC導(dǎo)管［5］。下肢PICC置管穿刺點(diǎn)位于患兒膝關(guān)節(jié)處時(shí)，患兒肢體屈曲可形成對(duì)導(dǎo)管的牽拉，采用俯臥位通氣時(shí)也影響對(duì)導(dǎo)管的觀察。極低出生體重兒使用的1.9 FrPICC導(dǎo)管較細(xì)且柔軟，總?cè)萘績(jī)H為0.13 ml，當(dāng)肢體屈曲時(shí)形成對(duì)導(dǎo)管的牽拉極易發(fā)生斷管。5例導(dǎo)管斷管中有4例置管部位為下肢大隱靜脈腘窩段，采用中心靜脈導(dǎo)管安全檢查表來(lái)提高導(dǎo)管留置的安全性［6］，針對(duì)極低出生體重兒的特點(diǎn)，將不同部位PICC置管的評(píng)估重點(diǎn)設(shè)計(jì)成表格，便于護(hù)士實(shí)施正確的導(dǎo)管評(píng)估，完善護(hù)理記錄內(nèi)容，使PICC置管的質(zhì)量易于追溯。

3.3 規(guī)范PICC置管的維護(hù) 導(dǎo)管固定不良是導(dǎo)致PICC導(dǎo)管斷管的重要原因。當(dāng)敷貼有松動(dòng)，圓盤未固定時(shí)，導(dǎo)管移動(dòng)、牽拉而易斷裂。極低出生體重兒因生長(zhǎng)發(fā)育的需要均需經(jīng)導(dǎo)管輸注營(yíng)養(yǎng)液，加之反復(fù)地沖管、敷貼移除會(huì)對(duì)導(dǎo)管壁產(chǎn)生影響。留置時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)導(dǎo)管的操作越多，越容易發(fā)生斷管。有1例下肢水腫的患兒導(dǎo)管固定時(shí)敷貼過(guò)緊，導(dǎo)管張力過(guò)大而在沖管時(shí)發(fā)生斷管，防范措施是規(guī)范PICC導(dǎo)管維護(hù)的管理制度，明確導(dǎo)管維護(hù)人員的資質(zhì)，細(xì)化導(dǎo)管固定的考核標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士導(dǎo)管維護(hù)的考核，規(guī)范護(hù)理人員的操作。對(duì)有水腫，特殊部位的置管等由雙人評(píng)估固定的方式及效果。

3.4 做好基礎(chǔ)護(hù)理，提高導(dǎo)管留置質(zhì)量 NICU的環(huán)境及有創(chuàng)操作均對(duì)極低出生體重兒產(chǎn)生不良的刺激，患兒易出現(xiàn)煩躁、疼痛。有1例患兒置管部位為顳淺靜脈，接受呼吸機(jī)輔助呼吸，患兒較煩躁出汗多，頭部過(guò)度活動(dòng)，導(dǎo)致敷貼松動(dòng)卷邊，導(dǎo)管圓盤脫落于敷貼外部而發(fā)生斷管。因此應(yīng)為患兒提供舒適和正確的體位，減少疼痛刺激，采取有效的鎮(zhèn)痛措施［7］，使患兒處于接受治療和護(hù)理的最佳狀態(tài)，提高導(dǎo)管留置的質(zhì)量。

總之，隨著極低出生體重兒救治水平的不斷提高，實(shí)施安全有效的靜脈通路維護(hù)尤為重要。通過(guò)不斷總結(jié)極低出生體重兒PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生原因并實(shí)施相應(yīng)的防范措施，才能提高導(dǎo)管留置的安全性。

［1］ 周小堅(jiān)，陳鮮威，陳均亞，等.極低體重兒經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管安全性評(píng)估［J］.小兒急救醫(yī)學(xué)，2004，11(3):163－164.

［2］ 宋 峰，王自珍，張 幸，等.極低出生體重兒PICC導(dǎo)管尖端位置對(duì)導(dǎo)管留置時(shí)間的影響［J］.護(hù)理研究，2012，26(2A):336－338.

［3］ 劉志梅.前饋控制在ICU導(dǎo)管安全管理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2011，25(9A):2322 －2324.

［4］ 章春芝，王桂英，薛志芳，等.PICC專項(xiàng)技術(shù)規(guī)范管理的實(shí)踐［J］.中華護(hù)理雜，2012，47(1):50 －52.

［5］ 郭舒文，謝麗琴，許麗萍，等.早產(chǎn)兒經(jīng)右下肢靜脈留置PICC導(dǎo)管的可行性［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47(2):153 －156.

［6］ 曾 妃，曹冠之.中心靜脈導(dǎo)管安全檢查表在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11(11):1059－1061.

［7］ 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:166 －169.