仲 謹(jǐn)

心力衰竭是不同原因所致的各種心血管疾病的最終結(jié)果。盡管心力衰竭的治療有了很大的進(jìn)步，但其病死率依然很高［1］。臨床上主要表現(xiàn)為氣促、疲勞、體液潴留，最終導(dǎo)致患者的工作能力和生活質(zhì)量下降［2］。生活質(zhì)量是軀體機(jī)能、精神狀態(tài)、社會(huì)能力等方法的主觀評(píng)價(jià)，是個(gè)人心理狀態(tài)的全面反映［3］。眾多研究通過(guò)對(duì)不同國(guó)家、地區(qū)心力衰竭患者的問(wèn)卷調(diào)查與正常人群的對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者生活質(zhì)量較正常人偏低。一項(xiàng)對(duì)社區(qū)居民的大規(guī)模調(diào)查顯示，慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量低于任何其他心血管疾病和慢性支氣管炎/支氣管炎、關(guān)節(jié)炎、抑郁等慢性疾病患者［4］。以往研究認(rèn)為，心力衰竭患者不建議運(yùn)動(dòng)，所有類(lèi)型及各階段的心力衰竭患者均被限制體力活動(dòng)，主張臥床休息，減少心肌氧耗量［5］。但長(zhǎng)期臥床及制動(dòng)對(duì)外周系統(tǒng)及心臟帶來(lái)的負(fù)面影響卻是不容忽視的［6］，如肺部感染、便秘、下肢深靜脈血栓等疾病以及焦慮、抑郁、敏感等負(fù)面情緒，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)健康和人類(lèi)服務(wù)部門(mén)已確定康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療作為慢性穩(wěn)定型心力衰竭的常規(guī)療法［7］?，F(xiàn)將康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)提高慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量的研究綜述如下。

1 康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案

1.1 康復(fù)運(yùn)動(dòng)的禁忌證 (1)不穩(wěn)定型心絞痛。(2)靜息時(shí)收縮壓＞200 mmHg或靜息時(shí)舒張壓＞110 mmHg，應(yīng)逐個(gè)病例評(píng)估。(3)體位性血壓降低＞20 mmHg，并伴隨癥狀。(4)嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄(收縮壓峰值梯度＞50 mmHg，且對(duì)于中等體型的個(gè)體主動(dòng)脈瓣口面積＜0.75 cm2)。(5)急性全身系統(tǒng)疾病或發(fā)熱。(6)未控制的房性或室性心律失常。(7)未控制的室性心動(dòng)過(guò)速(＞120 bpm)。(8)失代償?shù)男牧λソ摺?9)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(未裝起搏器)。(10)活動(dòng)期的心包炎或心肌炎。(11)近期栓塞史。(12)血栓性靜脈炎。(13)靜息是ST移位大于2 mm。(14)未控制的糖尿病(靜息時(shí)血糖大于22.2 mmol/L)。(15)嚴(yán)重的體位改變性低血壓、導(dǎo)致禁止運(yùn)動(dòng)的問(wèn)題。(16)嚴(yán)重的精神障礙。(17)其他代謝問(wèn)題，如急性甲狀腺炎、低鉀血癥、高鉀血癥或血容量不足［8］。

1.2 康復(fù)運(yùn)動(dòng)形式及運(yùn)動(dòng)量 患者運(yùn)動(dòng)類(lèi)型分為耐力性運(yùn)動(dòng)和力量性運(yùn)動(dòng)。耐力性運(yùn)動(dòng)為中等強(qiáng)度、較長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)，是有氧代謝性運(yùn)動(dòng)，如步行、慢跑、走跑交替、游泳、自行車(chē)、上下樓梯、跑步行走、騎功率自行車(chē)等。力量性運(yùn)動(dòng)是肌力增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，利用器械或治療師完成主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或抗阻運(yùn)動(dòng)，可以分為等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)、等張運(yùn)動(dòng)、等速運(yùn)動(dòng)的方式進(jìn)行［9］。心功能I級(jí)最大活動(dòng)水平:持續(xù)活動(dòng)20.93 J，間斷活動(dòng)27.63 J，最大METs(能量代謝當(dāng)量，表達(dá)活動(dòng)量的客觀參數(shù))為6.5，主觀勞累計(jì)分在13～15，可采用上述各種方法。Ⅱ級(jí):最大持續(xù)活動(dòng)水平為10.47 J，間歇活動(dòng)時(shí)為 16.75 J，最大 METs 為 4.5，主觀勞累計(jì)分為9～11。可采用上述各種方法，但活動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)明顯較小，活動(dòng)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，活動(dòng)時(shí)心率增加一般不超過(guò)20次/min。Ⅲ 級(jí):最大持續(xù)活動(dòng)水平為8.37 J，間歇活動(dòng)時(shí)為11.3 J，最大 METs為3.0，主觀勞累計(jì)分為7。以靜氣功、腹式呼吸、放松療法為宜，可作不抗阻的簡(jiǎn)單四肢活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間一般為數(shù)分鐘。活動(dòng)時(shí)心率增加不超過(guò)10～15次/min。每次運(yùn)動(dòng)的時(shí)間可以達(dá)到30 min，至少每周活動(dòng)3次。Ⅳ級(jí):最大持續(xù)活動(dòng)水平6.28 J，間歇活動(dòng)時(shí)為8.37 J，最大 METs為1.5，只做靜氣功、腹式呼吸和放松療法之類(lèi)不增加心臟負(fù)荷的活動(dòng)，可作四肢被動(dòng)活動(dòng)。活動(dòng)時(shí)心率和血壓一般應(yīng)無(wú)明顯增加，甚至有所下降。

1.3 康復(fù)運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 心率 正常人運(yùn)動(dòng)負(fù)荷每增加1MET，心率增加8～12次/min。運(yùn)動(dòng)適宜心率=180(170)－年齡，其中60歲以上或體質(zhì)較差的用170－年齡［10］。一般來(lái)講，患者進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)，心率的增快應(yīng)控制在10～20次/min，心率增快少于10次/min，可以增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度;大于20次/min，或心率不隨強(qiáng)度增多而增多，甚至減少時(shí)，應(yīng)停止當(dāng)前訓(xùn)練［11］。

1.3.2 血壓 運(yùn)動(dòng)時(shí)收縮壓隨運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的增加而逐步升高，舒張壓一般沒(méi)有顯著變化，甚至可以明顯下降，說(shuō)明血管舒張機(jī)能良好。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷每增加1 MET，收縮壓相應(yīng)增高5～12 mmHg。收縮壓一般可以達(dá)到180～220 mmHg。運(yùn)動(dòng)時(shí)收縮壓達(dá)到250 mmHg，舒張壓120 mmHg為高限。如運(yùn)動(dòng)中收縮期血壓不升或升高不超過(guò)130 mmHg，或血壓下降，甚至低于安靜水平，提示心臟收縮功能儲(chǔ)備力很小。

1.3.3 心輸出量 運(yùn)動(dòng)時(shí)每搏量逐步增加，心輸出量也逐漸增大，最高可達(dá)安靜時(shí)的2倍左右。但到40%～50%最大吸氧量時(shí)，每搏量不再增加，此后心輸出量增加主要依靠心率加快。

1.3.4 兩項(xiàng)乘積(RPP)指心率和收縮壓的乘積，代表心肌耗氧相對(duì)水平，其數(shù)值一般用10－2表達(dá)。運(yùn)動(dòng)中RPP越高，說(shuō)明冠狀血管儲(chǔ)備越好，而較低的RPP提示病情嚴(yán)重。

1.3.5 ST段 正常ST段應(yīng)該始終保持在基線(xiàn)。運(yùn)動(dòng)中ST段出現(xiàn)明顯偏移為異常反應(yīng)，包括ST段下移和上移。如果ST段在運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后2 min均無(wú)偏移，而在2 min之后才出現(xiàn)下移，病理意義不大。

1.3.6 運(yùn)動(dòng)性心律失常運(yùn)動(dòng)性心律失常的原因與交感神經(jīng)興奮性增高和心肌需氧量增加有關(guān)。室性期前收縮是運(yùn)動(dòng)中最常見(jiàn)的心律失常，其次是室上性心律失常和并行心律。運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后一過(guò)性竇性心律失常和良性游走心律也較常見(jiàn)。竇性停搏偶見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)后即刻，多為嚴(yán)重缺血性心臟病患者。

1.3.7 癥狀 正常人在亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中應(yīng)無(wú)癥狀;極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)可有疲勞，下肢無(wú)力，氣急并可伴有輕度眩暈、惡心和皮膚濕冷。這些癥狀如發(fā)生在亞極量運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)作為異常。胸痛、發(fā)紺、極度呼吸困難發(fā)生在任何時(shí)期均屬于異常。運(yùn)動(dòng)中發(fā)生的胸痛如果符合典型心絞痛，可以作為診斷冠心病的重要指征。

1.3.8 主觀疲勞程度分級(jí)法 根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)過(guò)程中主觀感受疲勞程度，可以確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是否適宜。此方法簡(jiǎn)便特別適用于家庭和社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練。主觀疲勞程度有兩種計(jì)分法，10級(jí)計(jì)分法或15級(jí)計(jì)分法，其中15級(jí)計(jì)分法較常用，其優(yōu)點(diǎn)是將得分乘以10即為此疲勞級(jí)別的心率［12］。

1.4 康復(fù)運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng):老年心血管疾病患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)首要考慮的是安全，在運(yùn)動(dòng)前要充分了解自身病情，以確?；颊呤欠襁m宜進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)［13］。在每次運(yùn)動(dòng)前患者都要做好熱身運(yùn)動(dòng)(15 min左右)，以防止運(yùn)動(dòng)過(guò)程中不必要的損傷和立即停止活動(dòng)造成的低血壓等現(xiàn)象。老年人運(yùn)動(dòng)過(guò)程中要有家屬陪伴或在醫(yī)師、護(hù)士指導(dǎo)下完成，一旦出現(xiàn)不適，應(yīng)及時(shí)終止運(yùn)動(dòng)并進(jìn)行處理。運(yùn)動(dòng)后至少做5～10 min的放松活動(dòng)，心率恢復(fù)到比靜息時(shí)高10～15次/min的水平，不能突然停止運(yùn)動(dòng)［14］。

2 康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)機(jī)體的影響

2.1 康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的影響 (1)肌肉適應(yīng)性改善。長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后肌肉毛細(xì)血管密度和數(shù)量增加，運(yùn)動(dòng)時(shí)毛細(xì)血管開(kāi)放的數(shù)量和口徑增加，肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)血液－細(xì)胞氣體交換的面積和效率相對(duì)增加，外周骨骼肌氧攝取能力提高，動(dòng)靜脈氧差增大。(2)運(yùn)動(dòng)肌氧利用能力和代謝能力改善。肌細(xì)胞線(xiàn)粒體數(shù)量、質(zhì)量和氧化酶活性提高，骨骼肌氧利用率增強(qiáng)。肌細(xì)胞胰島素受體開(kāi)放數(shù)量增加，葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞的速率和數(shù)量增加，從而運(yùn)動(dòng)能量代謝效率改善，血流需求相對(duì)減少［15］。

2.2 康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)呼吸功能的影響 心力衰竭患者稍活動(dòng)或休息下出現(xiàn)疲勞及呼吸困難與最大攝氧量(VO2max)的降低呈正相關(guān)。按Fick公式(VO2=心排血量×動(dòng)靜脈氧差)，心力衰竭患者的攝氧功能無(wú)障礙，因此最大心排血量增加，必將導(dǎo)致的下降VO2max［16］。大量研究已證明，康復(fù)運(yùn)動(dòng)可改善心力衰竭患者的最大心排血量，從而提高VO2［17］。進(jìn)行有選擇性的呼吸肌訓(xùn)練，可改善呼吸肌的耐力，改善呼吸功能及最大運(yùn)動(dòng)量［18］。

2.3 康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)腸道功能的影響 心力衰竭患者，由于長(zhǎng)時(shí)間臥床，活動(dòng)量減少，使腸蠕動(dòng)減慢，結(jié)腸平滑肌張力減弱;胃腸道瘀血，使食欲減退，易引起便秘。腹部按摩能調(diào)整植物神經(jīng)及胃腸功能，加強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)食物殘?jiān)\(yùn)行。同時(shí)，借助于手法外力的作用，腸管及內(nèi)容物隨之活動(dòng)起來(lái)，加快了食物殘?jiān)倪\(yùn)行。腹部按摩可增加腹肌和腸平滑肌的血流量，提高胃腸內(nèi)壁肌肉的張力及淋巴系統(tǒng)功能，使胃腸等臟器的分泌功能活躍，明顯改善大小腸蠕動(dòng)功能，從而加強(qiáng)對(duì)食物的消化、吸收和排泄，防止和消除患者的腹脹或便秘［19］。

2.4 康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)預(yù)防深靜脈血栓的影響 適當(dāng)肢體活動(dòng)可以通過(guò)肌肉泵的作用促進(jìn)靜脈血流，預(yù)防DVT發(fā)生［20］。進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，通過(guò)屈伸踝關(guān)節(jié)，促進(jìn)下肢肌肉的收縮放松運(yùn)動(dòng)。腳尖的下踩活動(dòng)收縮小腿三頭肌，放松脛骨前肌;腳尖上勾收縮脛骨前肌，放松小腿三頭肌。通過(guò)這兩組肌肉的循環(huán)運(yùn)動(dòng)擠壓促進(jìn)血液、淋巴液回流和更新。在保持整個(gè)軀體小范圍運(yùn)動(dòng)中，促進(jìn)整個(gè)下肢的肌肉運(yùn)動(dòng)和內(nèi)循環(huán)。簡(jiǎn)單易行，安全可靠，對(duì)預(yù)防深靜脈血栓的作用明顯［21］。

2.5 康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)神經(jīng)激素系統(tǒng)的影響 慢性心力衰竭患者因心排血量減少而導(dǎo)致重要臟器的低灌注，使身體處于低血容量狀態(tài)，這將導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)和抗利尿激素活性增加以及大量神經(jīng)激素釋放增加，包括醛固酮、血管緊張素Ⅱ、心鈉素、抗利尿激素等增加［22］。有規(guī)律的康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以使交感神經(jīng)激活的程度下降和迷走神經(jīng)激活的程度加強(qiáng)［23］。還有一些研究表明［24］，通過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以明顯降低血管緊張素Ⅱ、心鈉素、醛固酮及抗利尿激素。2.6 康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)心臟的影響 康復(fù)運(yùn)動(dòng)可提高心臟功能性貯備，改善冠脈微循環(huán)，擴(kuò)張血管，并減少冠心病或慢性心力衰竭患者的癥狀，使體重明顯下降，血脂水平、胰島素抵抗，血壓和凝血功能均得到改善［25，26］，另外長(zhǎng)期訓(xùn)練使血液兒茶酚胺濃度下降，交感神經(jīng)興奮性下降，心率減慢，心肌耗氧下降，從而有利于心功能的改善［27］。

3 討論

康復(fù)運(yùn)動(dòng)在提高慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量中起到了重要的作用。有很多關(guān)于康復(fù)運(yùn)動(dòng)改善心力衰竭患者生活質(zhì)量的研究。其中有對(duì)35個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，結(jié)果顯示，463例心力衰竭患者經(jīng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)后生活質(zhì)量改善了，28%［28］。Giannuzzi等［29］對(duì) 90 例穩(wěn)定期慢性心力衰竭患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉試驗(yàn)，結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的生活質(zhì)量伴隨著活動(dòng)耐量的增加得到了明顯改善。目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院中康復(fù)治療師的數(shù)量不足，醫(yī)師、護(hù)士忙于患者的治療和護(hù)理，臨床醫(yī)師雖然也在向患者和大眾宣傳運(yùn)動(dòng)的好處，并不斷地開(kāi)出運(yùn)動(dòng)處方，但是遺憾的是更多人能堅(jiān)持服藥，而不能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)［30］?；颊邔?duì)運(yùn)動(dòng)存在誤解，認(rèn)為只有在健身房才能算是運(yùn)動(dòng)，在加上人們的懶惰心理、懶惰情節(jié)等使運(yùn)動(dòng)習(xí)慣不能很好地推廣［31］。隨著研究的不斷深入，人們對(duì)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)的認(rèn)識(shí)會(huì)更加清晰。提高醫(yī)護(hù)人員與患者共同參與到康復(fù)運(yùn)動(dòng)過(guò)程以及對(duì)患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)知識(shí)的普及是今后工作的重點(diǎn)。我們希望康復(fù)運(yùn)動(dòng)能夠成為慢性心力衰竭患者的一項(xiàng)常規(guī)醫(yī)囑，從患者入院后即開(kāi)始，能像其他治療同樣引起醫(yī)師、護(hù)理、患者的重視。通過(guò)康復(fù)運(yùn)動(dòng)改善心功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量、縮短住院時(shí)間、降低再入院率和死亡率，以提高慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量。

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