高東文，肖綠萍，甘維軍

·經(jīng)驗交流·

從心律失常與胸椎小關(guān)節(jié)紊亂相關(guān)性看全科醫(yī)師對整合醫(yī)學(xué)的思考

高東文，肖綠萍，甘維軍

心律失常;胸椎小關(guān)節(jié)紊亂;全科醫(yī)師;整合醫(yī)學(xué)

面對復(fù)雜多變的患病機體，僅從一個角度著眼是不夠的，必須從各個不同的角度考慮，以整體醫(yī)學(xué)的角度全面審視疾病才能全面了解形成疾病的本質(zhì)原因，只有這樣才能真正做到為患者解決問題、治療疾病。

1 心律失常與胸椎小關(guān)節(jié)紊亂治療的相關(guān)性

筆者收集2011年1月至2012年5月在急診科就診的56例心悸、胸悶、胸痛、呼吸不暢的18～35歲女性患者，均為非體力勞動的戰(zhàn)士和干部，部分患者還伴有不同程度失眠，疲乏。病程1周～5年。12例經(jīng)內(nèi)科診斷為胸悶待查，44例診斷為心律失常，其中竇性心動過速36例，提前出現(xiàn)房性P波，PR＞0.12 s者8例，以上病例均經(jīng)心電圖、X線片和心臟超聲等檢查排除了心臟器質(zhì)性病變。這些患者常規(guī)口服倍他樂克等西藥治療往往效果不佳，所以經(jīng)常在發(fā)病時就診于急診科，在觸診患者的脊柱時，均存在不同程度的脊柱側(cè)彎或棘突偏歪，有的出現(xiàn)棘旁有明顯的壓痛點，且可觸及韌帶肌肉肥厚、硬結(jié)。胸椎正側(cè)位X線表現(xiàn)為脊柱側(cè)彎或棘突偏曲，均存在胸椎小關(guān)節(jié)紊亂。

胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥是因先天發(fā)育不好、長期姿勢不良，慢性勞損，急性損傷或退行性變導(dǎo)致的胸椎小關(guān)節(jié)錯縫、半脫位。胸椎小關(guān)節(jié)有3個關(guān)節(jié)構(gòu)成。交感神經(jīng)椎旁節(jié)位于脊柱兩旁，胸交感干位于肋骨小頭的前方。這些自主神經(jīng)都與胸椎小關(guān)節(jié)相鄰，胸椎小關(guān)節(jié)紊亂可以使椎管內(nèi)外的交感神經(jīng)受到激惹而引起復(fù)雜的交感神經(jīng)癥狀。臨床可出現(xiàn)為肩背部疼痛、心慌、心悸、胸悶、疼痛等癥狀，屬中醫(yī)的“心悸”、“胸痹”范疇，多由于氣血不通、臟腑氣機失調(diào)所致［1］。需糾正脊椎關(guān)節(jié)錯位，即對小關(guān)節(jié)紊亂的患者進行關(guān)節(jié)復(fù)位，才能減輕癥狀，達到治療的目的［2］。

用雙手重疊按壓法復(fù)位紊亂的小關(guān)節(jié)，同時，對癥配合活血止痛之法治療。治療后43例心電圖顯示正常，1例仍有心動過速，可考慮與精神緊張有關(guān)。患者心悸癥狀明顯減輕，胸悶患者均有不同程度緩解。

胸椎小關(guān)節(jié)紊亂可使椎間孔變形、變窄，椎周軟組織的病變，這些因素均可以不同程度的影響到椎管內(nèi)外或走行于椎間孔內(nèi)的支配心臟的交感神經(jīng)，引起不同形式的心律失常［1］。心律失常除本身器質(zhì)性心臟病引起外，還有不少患者是心臟以外的病因引起的，由于胸椎小關(guān)節(jié)錯位所引起的心律失常只是其中的一種，通過手法復(fù)位解除了椎周軟組織痙攣，軟組織得到放松，使變窄的椎間隙增寬，解除對心交感神經(jīng)的刺激及壓迫，從而促使炎性產(chǎn)物吸收，達到了舒筋通絡(luò)、心脈調(diào)達的目的，是直接對因治療，是治療這類心律失常的有效手段。臨床上從頸胸椎疾病進行思維治療心臟疾病，并應(yīng)用正骨整脊療法綜合治療，收到了理想的效果。如待到患者年齡增長，繼發(fā)器質(zhì)性病變，心臟儲備能力降低時再行此法，為時已晚。

2 全科醫(yī)師怎樣運用整合醫(yī)學(xué)

由于有些內(nèi)科醫(yī)生對本病認(rèn)知不足，當(dāng)遇到胸悶、心悸、胸背疼痛等臨床癥狀的病癥會直接認(rèn)為是內(nèi)科疾患沒有考慮到外科疾病，這樣往往會造成誤診和漏診及治療不當(dāng)或延誤治療，給患者帶來痛苦。所以當(dāng)有些心律失?；颊呓?jīng)反復(fù)檢查并無器質(zhì)性病變、行臨床其他的檢查也無陽性發(fā)現(xiàn)時要想到本病的可能。胸椎X光片是診斷本病的依據(jù)，接診醫(yī)生不能被固有的?？扑季S束縛，要樹立整體醫(yī)學(xué)觀，建立起全科醫(yī)學(xué)的思維理念，掌握系統(tǒng)整體性的思維方式，在實踐中要整合各臨床?？频闹R和技術(shù)才能明確診斷，從而給出合適的治療方案。

整合醫(yī)學(xué)就是將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域最先進的知識理論和臨床各?？谱钣行У膶嵺`經(jīng)驗分別加以有機整合，并根據(jù)社會、環(huán)境、心理的現(xiàn)實進行修整、調(diào)整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病治療的新的醫(yī)學(xué)體系。整，即整理的整，是方法，是手段，是過程;合，即適合的合，是要求，是標(biāo)準(zhǔn)，是結(jié)果［3］。整合醫(yī)學(xué)是一種思維概念，即醫(yī)生應(yīng)該具有整合醫(yī)學(xué)的思維智慧和能力，把所學(xué)的存在大腦中的知識結(jié)構(gòu)進行整理、做出符合患者的初步診斷，要做的首先是要了解患者為什么就診及就診的目的是什么?醫(yī)生需要詳細(xì)詢問病史，采集患者病史資料，做各種檢查，充分利用收集的信息資料，分析病情，尤其要把握各問題之間的關(guān)聯(lián)，積極分析是否為并存關(guān)系還是存在有因果關(guān)系。建立一個或多個診斷假設(shè)，并且通過一些特定信息去判斷，來支持或否定初步的診斷。對于復(fù)雜多變的患病機體，必須從各個不同的角度考慮，要全面以整體醫(yī)學(xué)的角度審視疾病，才能全面了解形成疾病的本質(zhì)原因，將所掌握醫(yī)學(xué)知識在醫(yī)生大腦的整合，也只有這樣才能全面的明確診斷，提出合理的治療，更有效的治療疾病。例如在治療上可以采用中醫(yī)和西醫(yī)治療方法的整合，更好地達到治療疾病的目的，

當(dāng)一位醫(yī)生遇到不能解決的問題時，可以采取會診的方式。會診可以集中大家的智慧和才能，能夠體現(xiàn)整合醫(yī)學(xué)的基本思想，大家在討論中各抒己見，提取關(guān)鍵點，共同整合解決機體存在的各種各樣、相互交織的復(fù)雜問題，提出最有效的治療措施，應(yīng)用于患者，是整合實現(xiàn)的過程。這個過程也是利用全科醫(yī)學(xué)知識和整合醫(yī)學(xué)的思維方式。

全科醫(yī)師的資格是通過崗位培訓(xùn)、資格考試取得的，要認(rèn)識到僅僅崗位培訓(xùn)不能直接培養(yǎng)出合格的全科醫(yī)生，醫(yī)師要在長期實踐中不斷總結(jié)，得出結(jié)論，再應(yīng)用于實踐，并在實踐中檢驗，這樣才能達到“學(xué)以致用”的最終目的［4］。

營區(qū)門診部中的全科醫(yī)師工作在基層第一線，是衛(wèi)生團隊中的核心力量，是全科醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下經(jīng)過專門訓(xùn)練的高素質(zhì)的保健醫(yī)生，是保健系統(tǒng)里的多面手，是其他?？漆t(yī)師無法取代的，他們將所有掌握的技能用整合醫(yī)學(xué)的思想應(yīng)用于實踐，將已獲取專業(yè)知識貫徹與實踐，在實踐中體現(xiàn)整合醫(yī)學(xué)的思想，為部隊官兵解決常見的健康問題，為患者提供以個人為中心、整體性、個體化的醫(yī)療保健服務(wù)，當(dāng)好廣大官兵的健康代理人是全科醫(yī)師應(yīng)盡的職責(zé)。

［1］ 韋貴康.實用中醫(yī)骨傷科學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006:512.

［2］ 吳斌.膝頂臂擺手法治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂綜合征97例臨床觀察［J］.中國中醫(yī)骨傷雜志，2004:122-123.

［3］ 樊代明.整合醫(yī)學(xué)初探［J］.醫(yī)學(xué)爭鳴，2012，3(2):3-12.

［4］ 張春，楊靖，黃春.全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)的實踐與體會［J］.廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，12(1):128-130.

R541.7

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2014.05.034

2014-05-10)

(本文編輯:甘輝亮)

100841 北京，海軍機關(guān)門診部(高東文、肖綠萍);海軍后勤部衛(wèi)生部(甘維軍)

甘維軍，電子信箱:dongwen0819@163.com