劉新學(xué) 賀曉婷 張瑾楓

1 病例摘要

患者，女，53 歲，江蘇溧陽人，2013年12月12日就診。

主訴:咽痛1 周，失音3 天。病史:時(shí)值霧霾天氣，于一周前開始出現(xiàn)咽喉疼痛不適，逐漸加重，竟至喑啞，遂來診。刻下:咽痛，喑啞，以手書寫表達(dá)癥狀，偶有噴嚏，口淡不渴，稍勞則少腹疼痛，倦怠乏力，手足冰涼，怕冷明顯，精神不佳，面色晦暗，納寐二便尚可。舌淡暗邊齒印，苔黃厚膩，脈細(xì)緊。既往有慢性盆腔炎病史十余年。

辨證屬陽虛寒濕之體，外感風(fēng)寒穢濁之氣，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，阻遏竅道，金實(shí)不鳴。治以祛風(fēng)散寒化濁，健脾化痰除濕，佐以利咽開音。以半夏散及湯合藿香正氣散加減治療。處方:桂枝15 g、藿香15 g、法半夏20 g、蒼術(shù)15 g、白芷15 g、石菖蒲20 g、朱茯神15 g、陳皮15 g、木蝴蝶20 g、生姜20 g、炙甘草5 g。7 劑，每日一劑，水煎服，早晚各一次，每次取汁150 ml，溫服。服后2 小時(shí)內(nèi)避風(fēng)寒，忌戶外活動(dòng)。

12月19日復(fù)診:藥后噴嚏連連，喑啞漸緩，現(xiàn)發(fā)音已完全正常，咽喉微覺隱痛。舌淡暗有齒痕，苔黃膩，脈沉細(xì)緊。守上方改桂枝30 g、生姜50 g 以加強(qiáng)溫通散寒之力，另加制附片60 g(先煎2 小時(shí))，以溫補(bǔ)腎陽，助散寒化濕之功。

12月26日三診:藥后噴嚏、咽喉隱痛不適已無，言語發(fā)聲正常，精神氣色轉(zhuǎn)佳，唯訴勞累后易發(fā)少腹疼痛、倦怠乏力不適，轉(zhuǎn)法治療慢性盆腔炎，守12月19日方去木蝴蝶、陳皮，加小茴香20 g、淫羊藿20 g。

2 病案分析

患者手足冰涼，怕冷明顯，勞累后少腹部疼痛，倦怠乏力，舌暗苔厚膩，脈細(xì)，有慢性盆腔炎病史十余年，素體肝脾腎陽虛、寒濕凝滯之機(jī)可知。因陽虛衛(wèi)外不濟(jì)，遇冬寒霧霾氣候，風(fēng)寒穢濁之邪即乘虛而入，外有風(fēng)寒穢濁束遏肺氣，內(nèi)因脾虛生痰生濕阻滯竅道，肺失宣發(fā)，會(huì)厭開合不利，發(fā)為咽痛失音。郭教授初診處半夏散及湯合藿香正氣散加減治之，方中以桂枝、白芷、生姜疏散在表之風(fēng)寒邪氣，其中桂枝于《本經(jīng)》中記載能治“喉痹”，可利咽喉之氣機(jī)，故于風(fēng)寒客表引起的咽痛最為適宜。藿香、蒼術(shù)、石菖蒲芳化濕濁，其中藿香功擅辟穢，于霧霾氣候之時(shí)用之尤為精妙;石菖蒲又可化痰開竅，于此痰阻竅道所致音竅不利之失音證恰好合拍;蒼術(shù)兼能祛風(fēng)散寒，一可助桂枝等驅(qū)散風(fēng)寒邪氣，二則可導(dǎo)久蘊(yùn)于里之寒濕從表而散。陳皮、半夏、朱茯神乃二陳之意健脾燥濕化痰，其中陳皮兼可理氣，能去竅道氣機(jī)之壅滯;半夏兼能降逆散結(jié)，可絕痰氣上逆犯竅之機(jī)，暢聲道結(jié)滯之氣血，是《本經(jīng)》言其能治“喉咽腫痛”也!不用茯苓而用朱茯神者，乃因其質(zhì)重下沉，可分清降濁，《盧氏藥物配合闡述》謂其能“導(dǎo)上焦中之濁陰交于漚瀆”［1］(本案中的濁陰乃痰濕濁邪)，于“陰凝氣血流通不快”［1］者可用之，正中本案咽痛失音之機(jī)。最后以木蝴蝶利咽開音，其性味雖微寒微苦，但輕清靈動(dòng)，與諸溫藥共用，有利咽喉氣血之流動(dòng)。炙甘草坐鎮(zhèn)中焦，調(diào)和諸藥?；颊咚幒髧娞邕B連，乃邪氣外出之佳兆，肺氣得宣，會(huì)厭開合有力，發(fā)音自然逐漸恢復(fù)正常。二診時(shí)咽喉尚有輕微隱痛，余邪未盡，需一鼓作氣，乘勝追擊，故加大桂枝、生姜之劑量以增強(qiáng)溫通驅(qū)邪之功，但患者素體腎陽虧虛，且脈象轉(zhuǎn)沉，恐驅(qū)邪太過耗傷正氣，故加制附片鼓舞腎陽，助桂、姜驅(qū)邪，且制附片與桂枝、蒼術(shù)配伍，又可溫陽散寒化濕、行氣通滯止痛，已為下一步治療其肝脾腎陽虛、寒濕凝滯所致之慢性盆腔炎作了一個(gè)巧妙的過渡。

3 學(xué)習(xí)體會(huì)

細(xì)思此案，頗具可學(xué)之處。首先，在辨證上，患者起病時(shí)值南京及周邊冬季霧霾最重之時(shí)，除咽痛喑啞之外，尚有噴嚏，脈現(xiàn)緊象，有風(fēng)寒外感無疑，但其舌苔黃厚且膩，最易誤認(rèn)為有痰濕蘊(yùn)熱。臨床上，黃膩苔并非全主濕熱，如清·王學(xué)權(quán)《重慶堂隨筆》說“淡白舌苔亦有熱證，黃厚滿苔亦有寒證，舌絳無津亦有痰證，當(dāng)以脈、癥、便、溺參勘”［2］。明確提出黃苔可見于寒證。《中醫(yī)診斷學(xué)》中亦有提到:“黃苔也可見于表證或虛寒證?！保?］本案患者舌苔雖黃厚膩，但其口淡不渴，舌質(zhì)淡暗，平素怕冷喜溫，實(shí)乃陽虛寒濕內(nèi)盛之征。郭教授臨證多年經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，諸內(nèi)傷雜病見舌苔黃膩久久難化者，多見于虛寒體質(zhì)，屬脾陽虛損、寒濕內(nèi)蘊(yùn)較重，其舌質(zhì)多淡或暗或胖，邊有齒印，舌苔雖黃但水潤，治療宜以溫化為主，慎不可妄施寒涼清化，否則重傷脾陽，易致疾病纏綿難愈。

其次，在治法方藥上，本案并非按常規(guī)以宣肺利咽為主，未用麻黃、桔梗、杏仁、荊芥、射干、馬勃等傳統(tǒng)套路常規(guī)用藥，而是主以驅(qū)散風(fēng)寒、溫化痰濕濁邪，用桂枝、藿香、石菖蒲、蒼術(shù)、法半夏、朱茯神等溫開溫通溫化之品，意在祛除束肺阻肺之邪，則肺氣宣發(fā)自然能復(fù)，乃《內(nèi)經(jīng)》中“必伏其所主，而先其所因”的思想體現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)治病求本，審證求因;另外細(xì)思患者脾腎陽虛、寒濕凝滯之體質(zhì)，其著實(shí)不宜用射干、馬勃等苦寒解毒利咽之品，否則易傷脾陽，更生寒濕。郭教授曾反復(fù)強(qiáng)調(diào):中醫(yī)治病，務(wù)必要認(rèn)清患者的體質(zhì)，結(jié)合其體質(zhì)辨證用藥，臨床遇到有熱象癥候時(shí)，不可一味見熱清熱，若屬陽虛體質(zhì)者，其熱多為假熱，治療宜熱因熱用，事以溫化，不可濫用寒涼，否則雖或可一時(shí)將其熱象壓住，但更加損傷脾陽，留下無窮后患，為各種慢性疾病的產(chǎn)生和疑難雜病的纏綿難愈埋下了禍根。郭教授此番經(jīng)驗(yàn)之語，針對時(shí)下不辨陽虛體質(zhì)亦恣用寒涼的風(fēng)氣，可謂是震耳之音，有警世之意。

再次，在藥物的選用上，本案能鮮明體現(xiàn)用藥如用兵的特點(diǎn)，如桂枝開表又利咽，藿香化濕又辟穢，菖蒲化濁能開竅，可謂各盡其能使，又絲絲入扣病機(jī);又蒼術(shù)伍桂枝，發(fā)汗以散其寒濕，伍陳皮、半夏，運(yùn)中以化其痰濕，伍朱茯神，降下以消其濕濁，是立足于轉(zhuǎn)中軸的基礎(chǔ)上，因勢利導(dǎo)，三路分驅(qū)其寒痰濕濁之邪，故藥雖看似平平，卻有“搗毀敵人巢穴，需無孔不入”之精意用心，除有去其咽痛失音之病因外，又是針對其寒濕體質(zhì)而設(shè)也。

最后，在臨證次第上，本患者素有慢性盆腔炎，稍勞則少腹疼痛，倦怠乏力，亦頗為所苦，但急發(fā)咽痛失音，郭教授本“急則治標(biāo)”的原則，遵《金匱》“夫痼疾加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也”之旨，先集中精力治其咽痛失音，然后再過渡到治療其慢性盆腔炎腹痛;又患者素體肝脾腎陽虛，復(fù)感風(fēng)寒邪氣，按常規(guī)思路而言，似當(dāng)溫陽扶正解表，用經(jīng)典治療暴喑之麻黃附子細(xì)辛湯最為合拍，但郭教授細(xì)察其脈細(xì)緊，里陽虛尚不甚，且里證腹痛不是很急，遵《傷寒論》表里同病之里證不是大虛且不急時(shí)先治其表的原則，首治以開表達(dá)邪為主，專精一處，然后再轉(zhuǎn)以溫里扶正驅(qū)邪，層次分明，經(jīng)權(quán)不紊，此亦是《內(nèi)經(jīng)》中所謂“善治者，治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟”的次第思想之體現(xiàn)。郭教授碩士期間師從傷寒大家杜雨茂教授，深諳傷寒六經(jīng)傳變次第之理，亦明仲景于太陽病篇列諸多誤治證之用意，常謂太陽一關(guān)乃人身極為關(guān)鍵之處，是病之來龍多起于太陽，因而其去脈亦在于太陽。病在太陽時(shí)，若能及時(shí)把握處理好，則疾病容易好轉(zhuǎn)向愈，反之則進(jìn)展變壞，故郭師臨證時(shí)十分強(qiáng)調(diào)次第思想之運(yùn)用，臨床上于諸內(nèi)傷雜病，一旦察有太陽證候，則首要專事以開表達(dá)邪法處理之。

［1］盧崇漢.盧氏藥物配合闡述［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2012:30.

［2］王學(xué)權(quán).重慶堂隨筆［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2012:130.

［3］鄧鐵濤.中醫(yī)診斷學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2013:115.