羅 平

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)是兒童常見的先天性心臟病之一，常常導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓(pulmonary hypertension，PH)，若不及時(shí)治療則有可能轉(zhuǎn)化為阻力性PH而失去手術(shù)時(shí)機(jī)。另外，PDA也是感染性心內(nèi)膜炎的高危因素，因此PDA一旦診斷應(yīng)積極治療。目前PDA介入封堵術(shù)創(chuàng)傷小，是首選治療方法，但在封堵術(shù)中和術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如穿刺部位出血、疼痛等，嬰幼兒尤為明顯，給護(hù)理工作提出了新的要求和挑戰(zhàn)?，F(xiàn)將我院2010年1月～2012年12月126例PDA介入封堵術(shù)治療患兒的臨床護(hù)理體會(huì)進(jìn)行總結(jié)，以指導(dǎo)以后的臨床護(hù)理工作，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒126例，男56例，女70例。年齡6個(gè)月 ～11 歲，平均(3.5 ±2.3)歲。體重7.5～24 kg，平均(13 ±4.5)kg。胸骨左緣連續(xù)性機(jī)械樣雜音118例(伴震顫46例)，8例無雜音。所有入選病例均符合PDA介入治療指征。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前超聲檢查 術(shù)前經(jīng)胸超聲(transthoracic echocardiography，TTE)檢查，觀察PDA形態(tài)，測(cè)量PDA大小、各心房心室大小，估測(cè)肺動(dòng)脈壓力及觀察有無合并畸形。

1.2.2 封堵方法 在靜脈復(fù)合全麻(10歲以下兒童)或局麻(10歲以上兒童)下常規(guī)左、右心導(dǎo)管檢查，獲取血氧及壓力資料。左側(cè)位主動(dòng)脈弓造影，確診及觀察PDA形狀、粗細(xì)、與氣管之間的位置，測(cè)量動(dòng)脈導(dǎo)管最窄直徑(肺動(dòng)脈端)、壺腹部最大直徑(主動(dòng)脈端)及長度以用來選擇最合適的堵閉器。對(duì)于PDA直徑≥2 mm者選擇蘑菇傘堵閉法，對(duì)于PDA直徑＜2 mm者選擇彈簧圈堵閉法[1]。磨菇傘封堵法:將選擇好的PDA封堵器連接于輸送導(dǎo)絲前端，透視下將其沿輸送鞘管送至降主動(dòng)脈，打開封堵器前端，將輸送鞘管及輸送鋼絲一起回拉至PDA的主動(dòng)脈側(cè)。然后固定輸送鋼絲，僅回撤輸送鞘管至PDA的肺動(dòng)脈側(cè)，使堵閉器的腰部完全卡于PDA內(nèi)。5～10min后重復(fù)主動(dòng)脈弓降部造影，位置、型狀滿意，無或僅少量殘余分流可釋放封堵器?？煽貜椈伤ㄗ臃?穿刺股動(dòng)脈插入端孔導(dǎo)管經(jīng)PDA入主肺動(dòng)脈，選擇適當(dāng)直徑的可控彈簧栓子經(jīng)導(dǎo)管送入肺動(dòng)脈，將1.5～2圈置于PDA的肺動(dòng)脈側(cè)，其余幾圈置于PDA的主動(dòng)脈側(cè)。位置、型狀滿意后釋放彈簧圈，5～10min后重復(fù)主動(dòng)脈弓降部造影。

1.2.3 隨訪 所有封堵成功的病例術(shù)后1 d及1，3，6，12個(gè)月復(fù)查TTE、心電圖及胸部X線片。TTE重點(diǎn)評(píng)價(jià)殘余分流情況、房室內(nèi)徑及左右肺動(dòng)脈、降主動(dòng)脈血流速度。

2 結(jié)果

14例植入彈簧圈，術(shù)后5～10min造影顯示少量殘余分流6例，殘余分流率42.86%。2例大型PDA肺動(dòng)脈壓力重度升高，試封堵后肺動(dòng)脈壓力無下降，放棄封堵。2例8個(gè)月患兒植入8/10 mm蘑菇傘堵閉器后突出于主動(dòng)脈，主動(dòng)脈弓降部壓差25 mmHg，改外科手術(shù)治療。余108例患兒采取國產(chǎn)蘑菇傘堵閉器封堵成功，所選封堵器型號(hào)4/6 mm～18/20 mm，術(shù)后5～10min造影顯示少量殘余分流24例，殘余分流率22.22%。8例有彩超部位滲血，6例有不同程度穿刺處血腫，1例發(fā)生穿刺側(cè)下肢腫脹，1例發(fā)生溶血經(jīng)內(nèi)科保守治療好轉(zhuǎn)。6例大型PDA術(shù)后血壓升高，其中5例為一過性，1例經(jīng)使用硝普鈉后降至正常。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 做好患兒的心理評(píng)估和心理護(hù)理是術(shù)前的重要環(huán)節(jié)之一。術(shù)前1 d到病房訪視患兒，向家屬及患兒介紹PDA封堵術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和安全性;向家屬及患兒強(qiáng)調(diào)積極配合的重要性，安慰體貼患者，解除患兒及家屬緊張情緒和思想顧慮，以良好的心態(tài)接受手術(shù)治療。

3.1.2 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 術(shù)前詳細(xì)了解病情，常規(guī)查看患兒各項(xiàng)輔助檢查，如血常規(guī)、大小便常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、X線片、心電圖、超聲心動(dòng)圖等。對(duì)小于1歲患兒常規(guī)配血備用。術(shù)前常規(guī)測(cè)上下肢血氧飽和度，以了解PDA是否伴隨器質(zhì)性肺動(dòng)脈高壓。常規(guī)測(cè)四肢血壓，若發(fā)現(xiàn)上肢血壓高于下肢血壓，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，進(jìn)一步檢查排除PDA伴隨主動(dòng)脈縮窄等不利于手術(shù)的疾病。術(shù)前常規(guī)建立良好的靜脈通道，為不影響術(shù)中X線影像的觀察，靜脈通道建立在上肢或頭皮為佳。

3.1.3 禁食、禁飲 合理安排飲食，通常1歲以下患兒禁食4 h，1歲以上禁食6～8 h，禁飲均為2 h。禁食禁飲后予以補(bǔ)液，以免由于禁食時(shí)間長引起低血糖、酸中毒、脫水等。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 做好常規(guī)護(hù)理 (1)接患兒進(jìn)入手術(shù)室前，囑患兒排盡小便，以免穿刺時(shí)誤傷膀胱。查對(duì)床號(hào)、姓名、診斷、手術(shù)名稱、檢查結(jié)果等。(2)協(xié)助醫(yī)師將患兒平臥于手術(shù)床上，雙臂上舉固定于頭部兩側(cè)。臀部適當(dāng)墊高，兩髖關(guān)節(jié)稍外展，以利于股動(dòng)靜脈穿刺。保持室溫在24℃左右，由于行PDA封堵術(shù)患兒年齡偏小，冬天時(shí)尤應(yīng)注意保暖。(3)連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血氧飽和度的變化。(4)局麻患兒做好解釋工作，遵醫(yī)囑使用適量鎮(zhèn)靜劑，消除其緊張、恐懼等心理。

3.2.2 抗凝藥物的應(yīng)用 一般在導(dǎo)管檢查前給予肝素1.0 mg/kg，1 h后追加0.5 mg/kg。術(shù)中及時(shí)提醒醫(yī)師應(yīng)用抗凝藥物。

3.2.3 術(shù)中密切配合，嚴(yán)密觀察病情變化 護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟，熟悉各種導(dǎo)管材料的結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)，配合醫(yī)師，及時(shí)準(zhǔn)確提供手術(shù)材料，既能縮短手術(shù)時(shí)間，又能減少接觸放射線的時(shí)間。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心電圖、血壓、血氧飽和度的變化，出現(xiàn)異常情況時(shí)，及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)師暫停操作。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 壓迫止血 穿刺部位按壓止血10min后，用彈力繃帶加壓包扎并以沙袋壓迫止血，靜脈穿刺處壓迫4 h，制動(dòng)12 h;動(dòng)脈壓迫6 h，制動(dòng)24 h。

3.3.2 防止血栓形成 在壓迫止血按壓時(shí)注意按壓力度，以穿刺處無出血又可捫到足背動(dòng)脈搏動(dòng)為佳。由于PDA治療年齡偏小，尤其是大PDA往往在生后數(shù)月即接受治療，年齡較小的患兒過強(qiáng)的壓迫反而易導(dǎo)致股動(dòng)脈血栓形成。壓迫4～6 h后及時(shí)松開彈力繃帶，以免影響下肢靜脈回流。術(shù)后嚴(yán)密觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及末梢循環(huán)情況，術(shù)側(cè)肢體可予按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。若出現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，肢體皮膚顏色發(fā)紺或蒼白，兩側(cè)肢體溫度不一致，感覺麻木或疼痛應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師給予處理。本組1例患兒術(shù)后發(fā)生穿刺側(cè)肢體腫脹，患兒劇哭，予立即松開彈力繃帶，抬高下肢后緩解。

3.3.3 嚴(yán)密觀察有無出血征象 觀察穿刺部位有無滲血，局部有無進(jìn)行性腫脹、包塊、劇痛等皮下出血征象。告知家屬術(shù)后制動(dòng)的重要性，因?yàn)樾g(shù)后下肢活動(dòng)、彎曲容易造成出血。本組有8例發(fā)生滲血，6例發(fā)生血腫，出血時(shí)立即用大拇指指腹按壓穿刺口上方近心端，并予重新包扎，以上患兒經(jīng)手壓迫、加壓包扎后止血，血腫吸收消失。若患兒清醒后躁動(dòng)、哭鬧，易引起穿刺口出血，必要時(shí)予以鎮(zhèn)靜治療。另外若封堵后有殘余分流，血流經(jīng)未能完全阻斷處與補(bǔ)片產(chǎn)生摩擦并形成高速射流可造成紅細(xì)胞機(jī)械損傷而溶血[2]。溶血時(shí)患兒精神食欲差，排出茶色、醬油色或紅色小便，故應(yīng)密切觀察患兒尿液顏色，出現(xiàn)尿色改變時(shí)及時(shí)提醒醫(yī)師作相應(yīng)處理。本組1例存在殘余分流患兒術(shù)后出現(xiàn)溶血現(xiàn)象，經(jīng)補(bǔ)液、堿化尿液后好轉(zhuǎn)。另外報(bào)道有PDA封堵術(shù)后出現(xiàn)血小板下降情況[3]，故應(yīng)觀察有無皮膚黏膜的出血征象。

3.3.4 嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù) 年齡較大的PDA患兒封堵術(shù)后由于左向右分流的終止，致體循環(huán)血流量增多，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)血壓增高情況[4]，故應(yīng)24 h監(jiān)測(cè)血壓變化。本組6例大型PDA術(shù)后血壓升高，其中5例為一過性，1例經(jīng)使用硝普鈉后降至正常。

3.3.5 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)體溫，了解有無繼發(fā)感染征象 術(shù)后可追加一劑抗生素預(yù)防感染。為了防止穿刺口感染，24 h后予換藥，48 h內(nèi)密切觀察穿刺口情況，指導(dǎo)并協(xié)助患兒大小便，防止大小便感染穿刺口。觀察體溫，若為一過性低熱，可予對(duì)癥處理。若發(fā)熱持續(xù)，應(yīng)警惕感染可能，報(bào)告醫(yī)師，作感染病原學(xué)檢查，并使用抗感染藥物。尤其應(yīng)注意患兒是否有齲齒，對(duì)齲齒嚴(yán)重患兒，可每月肌內(nèi)注射長效青霉素預(yù)防鏈球菌感染，防止感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。

3.4 出院前指導(dǎo)

PDA介入封堵術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥3～5 d即可出院，叮囑患兒及家屬術(shù)后近3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，術(shù)后1，3，6，12個(gè)月回院隨訪，避免作胸部的核磁共振檢查。

4 小結(jié)

PDA 是兒童時(shí)期常見的左向右分流型先天性心臟病，目前大部分可首選經(jīng)皮介入封堵治療。術(shù)前監(jiān)測(cè)四肢血氧飽和度及四肢血壓對(duì)判斷有無器質(zhì)性肺動(dòng)脈高壓、有無合并主動(dòng)脈縮窄等情況尤為重要。術(shù)中密切監(jiān)護(hù)心電圖、血壓、血氧飽和度，熟悉手術(shù)流程，熟悉各種導(dǎo)管的形狀特點(diǎn)，密切配合醫(yī)師，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少放射線暴露時(shí)間。術(shù)后除一般的監(jiān)護(hù)外，PDA患兒尤應(yīng)監(jiān)護(hù)血壓、全身或局部出血情況、穿刺處有無發(fā)生動(dòng)靜脈血栓等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。總之，精湛的手術(shù)與優(yōu)質(zhì)的護(hù)理配合是手術(shù)成功及術(shù)后康復(fù)順利的關(guān)鍵。

[1]朱鮮陽主編.常見先天性心臟病介入治療操作手冊(cè)[M].沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2011:1－24.

[2]潘 微，張智偉，李渝芬，等.小兒動(dòng)脈導(dǎo)管堵閉術(shù)后9例溶血的診治體會(huì)[J].中華心血管病雜志，2002，30(3):181 －182.

[3]鄭林瓊，張偉華，魯一兵，等.動(dòng)脈導(dǎo)管封堵術(shù)后血小板減少10例臨床分析[J].中國介入心臟病學(xué)雜志，2012，20(5):275－277.

[4]胡小平.動(dòng)脈導(dǎo)管術(shù)后高血壓[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27(13):2020－2021.