王志宏

王志宏:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

急性心肌梗死(AMI)是心血管疾病中急危重癥［1］，近年來(lái)發(fā)病率逐漸增高，已成為影響公眾健康的主要問(wèn)題，發(fā)病率已排在全世界疾病死亡之首，目前是一種公認(rèn)的嚴(yán)重危害人類(lèi)生命安全的疾病，因此，早期及時(shí)治療和綜合護(hù)理顯得尤為重要。為做好患者病情觀察和護(hù)理措施、減少AMI 患者的死亡率、提高患者的治愈和康復(fù)效果，現(xiàn)結(jié)合本人多年護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，從早期病情觀察、臨床監(jiān)護(hù)、介入診療術(shù)過(guò)程護(hù)理到患者出院后的延續(xù)護(hù)理等，將AMI 患者的護(hù)理現(xiàn)狀與進(jìn)展綜述如下。

1 加強(qiáng)早期病情的觀察

AMI 往往因梗死面積和部位的不同而使病情迅速多變，特別是那些伴有并發(fā)癥患者的AMI，病情變化快、重而危及生命，因此在AMI 的急性期能否給予及時(shí)準(zhǔn)確的病情指征觀察是搶救成功的關(guān)鍵。臨床和病理研究證實(shí)，如能在冠狀動(dòng)脈閉塞的30 min 內(nèi)開(kāi)通血管可以完全不發(fā)生心肌壞死。目前國(guó)內(nèi)外的做法是溶栓治療，AMI 從發(fā)病6 h 內(nèi)給尿激酶150 U在30 min 滴入，溶栓的再通率大約70% 左右，因此2 h 尤其是1 h 以?xún)?nèi)是再灌注的黃金時(shí)間［2］。由此可見(jiàn)，給藥時(shí)間越早療效越好。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)院治療指南要求，患者到達(dá)醫(yī)院至溶栓開(kāi)始時(shí)間應(yīng)在30 min 以?xún)?nèi)。但是大量尿激酶的使用和血管的再通往往出現(xiàn)再灌注性心律失常和出血的情況，應(yīng)根據(jù)心律失常多發(fā)時(shí)間及不同梗死部位的差異，有預(yù)見(jiàn)性的觀察心電圖和出血的情況給予及時(shí)處理［2］。

2 監(jiān)護(hù)的重要性

2.1 監(jiān)護(hù)病房的建立 雖然很早以前人們就知道對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)的價(jià)值，但直到1903年才有人首先應(yīng)用儀器監(jiān)護(hù)患者的血壓，1962年美國(guó)首先建立冠心病監(jiān)護(hù)病室(CCU)，應(yīng)用連續(xù)心電圖監(jiān)護(hù)AMI 患者，如發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)可立即施行復(fù)蘇術(shù)及電除顫，使CCU 內(nèi)AMI 患者的病死率明顯下降?，F(xiàn)代心臟監(jiān)護(hù)病房設(shè)計(jì)合理、布局先進(jìn)，一般與導(dǎo)管室、手術(shù)室、ICU 同層布局。CCU 與導(dǎo)管室之間有“綠色通道”相連，有利于及時(shí)便捷的進(jìn)行心臟導(dǎo)管手術(shù)。CCU 病區(qū)配備完善的醫(yī)療設(shè)備，呼吸機(jī)、除顫儀，床旁BNP 測(cè)定儀、臨時(shí)心臟起搏器等;還配備了中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和醫(yī)師護(hù)士工作臺(tái)，可進(jìn)行各項(xiàng)參數(shù)的監(jiān)測(cè)分析及報(bào)警，第一時(shí)間觀察和記錄患者的病情變化，進(jìn)行全方位監(jiān)護(hù)、診治，為搶救AMI 患者提供了很好條件和時(shí)機(jī)。

2.2 對(duì)梗死的性質(zhì)、面積及部位做全面了解與觀察 由于病變部位、大小、性質(zhì)與病情的快慢和輕重密切相關(guān)，這就要求護(hù)理人員較全面的掌握心臟生理解剖知識(shí)、專(zhuān)業(yè)理論水平及豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。遇到病情變化能及時(shí)做出準(zhǔn)確的判斷。

2.3 對(duì)生命體征的觀察 對(duì)于危重的AMI 患者，生命體征一直是一項(xiàng)極為重要的病情評(píng)價(jià)指標(biāo)。AMI 往往伴隨三大并發(fā)癥的發(fā)生，觀察意識(shí)、精神、呼吸、血壓、心率、心律的變化，能及時(shí)判斷心臟功能和有無(wú)心律失常與休克的發(fā)生，有效地杜絕AMI 患者猝死的發(fā)生。

3 介入治療護(hù)理

AMI 是冠心病發(fā)病和死亡的的主要原因，急診冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)可迅速開(kāi)通梗死血管，改善患者臨床預(yù)后［3］，與以往藥物治療相比具有成功率高、預(yù)后好等特點(diǎn)，可以更多地挽救瀕死的心肌，縮小梗死面積。目前該項(xiàng)技術(shù)已成為治療冠心病的主要治療手段［4］，相應(yīng)護(hù)理也有了很大的轉(zhuǎn)變。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 向患者及家屬詳細(xì)介紹介入手術(shù)的目的、效果、過(guò)程、穿刺途徑及術(shù)中、術(shù)后的注意事項(xiàng)，告訴患者及家屬該項(xiàng)手術(shù)與開(kāi)胸相比創(chuàng)傷小、痛苦輕的優(yōu)點(diǎn)，取得患者及家屬的理解，盡量減輕患者緊張和焦慮等不良情緒，增強(qiáng)手術(shù)的信心，以取得患者的配合。遵醫(yī)囑做碘過(guò)敏試驗(yàn)，服用抗凝藥物阿司匹林300 mg、鎮(zhèn)靜藥物阿普唑侖0.8 mg，做好備皮，護(hù)送患者至導(dǎo)管室。

3.2 術(shù)中配合 協(xié)助患者上檢查床，穿刺橈動(dòng)脈或者股動(dòng)脈。經(jīng)橈動(dòng)脈較股動(dòng)脈途徑行PCI 具有即刻下床活動(dòng)、無(wú)體位限制、出血少、住院時(shí)間短、術(shù)后護(hù)理難度低、患者舒適度高等特點(diǎn)［5-6］，但橈動(dòng)脈血管較細(xì)，穿刺難度增加，技術(shù)含量高。術(shù)中準(zhǔn)備搶救設(shè)備，如心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、臨時(shí)起博器、主動(dòng)脈球囊反搏儀、中心靜脈導(dǎo)管包、吸氧及吸痰裝置，搶救藥物包括硝酸甘油、嗎啡、多巴胺、阿托品、地塞米松等，建立靜脈通道，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化。術(shù)中要關(guān)心患者，隨時(shí)聽(tīng)取患者主訴，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律及病情的同時(shí)要耐心與患者交談，指導(dǎo)患者深呼吸、漸進(jìn)松弛等方法可以讓患者放松心情配合手術(shù)。

3.3 并發(fā)癥的護(hù)理 隨著介入診療術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，血管并發(fā)癥成為制約介入治療發(fā)展的障礙［7］，術(shù)中嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生是手術(shù)成功的前提。(1)急性冠狀動(dòng)脈閉塞。是發(fā)生在冠狀動(dòng)脈介入治療過(guò)程中或之后的病變靶血管的完全閉塞，主要臨床表現(xiàn)是患者持續(xù)的胸痛，心電圖持續(xù)抬高或壓低，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)血壓下降、心率減慢，或者室速、室顫，可導(dǎo)致患者心源性休克、心力衰竭甚至死亡。因此，護(hù)士要嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)情況和胸痛的情況，一旦確定病變立即泵入替羅非班或植入支架以做積極的處理。(2)再灌注性心律失常(RA)。AMI行PCI 術(shù)RA 的發(fā)生率較高，以緩慢的心律失常和快速心律失常多見(jiàn)。因此臨床護(hù)理人員應(yīng)從PCI 術(shù)前開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行病情觀察及針對(duì)性的術(shù)前準(zhǔn)備，降低RA 的發(fā)生率［8］。當(dāng)血管開(kāi)通后，密切觀察患者心率、心律、血壓的情況，同時(shí)備好利多卡因、阿托品及除顫儀、臨時(shí)起搏器等搶救器材。(3)冠狀動(dòng)脈穿孔和心包填塞。是血液經(jīng)冠狀動(dòng)脈撕裂處流至血管外，發(fā)現(xiàn)和處理不及時(shí)可形成心包填塞。若患者手術(shù)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安、面色蒼白、出汗、胸悶、胸痛、血壓下降、心率減慢，迅速做透視確診判斷，用球囊封閉穿孔，護(hù)士做好配合。(4)迷走神經(jīng)反射。主要發(fā)生于血管穿刺時(shí)和術(shù)后拔鞘管時(shí)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、面色蒼白、心率減慢、血壓下降，一旦發(fā)現(xiàn)癥狀，將患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物引起窒息，立即給予阿托品1 mg 靜脈注射。(5)心源性休克。也是AMI 的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)，立即監(jiān)測(cè)血壓，應(yīng)用升壓藥多巴胺，觀察生命體征等。任何一種并發(fā)癥的發(fā)生都是致命的，嚴(yán)密觀察、及早發(fā)現(xiàn)、及早處理是非常必要的。因此嚴(yán)密的手術(shù)配合是搶救成功的關(guān)鍵。

3.4 術(shù)后護(hù)理 根據(jù)支架植入情況及病情，立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度與血壓的監(jiān)測(cè)。遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液及抗凝劑的應(yīng)用。因在術(shù)中應(yīng)用大量造影劑，術(shù)后囑患者多飲水，大約飲水3000 ml 左右。水化治療成為臨床上最常用的有效降低造影劑致腎損傷(CIN)的治療方法［9-10］，術(shù)后3 h 內(nèi)根據(jù)造影劑的用量指導(dǎo)飲水，可減少CIN 的發(fā)生。對(duì)CIN 無(wú)肯定有效的治療方法，而水化治療是普遍接受預(yù)防CIN 的重要措施［11-12］。又因在術(shù)中及術(shù)后抗凝劑的應(yīng)用，仔細(xì)觀察患者全身出血的情況，尤其是穿刺部位的出血，抬高患肢，避免在患肢抽血、測(cè)血壓，以免加重出血及手部腫脹，觀察血運(yùn)情況及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，橈動(dòng)脈止血要定時(shí)放氣減壓，直至放氣完畢為止，以避免止血器持續(xù)壓迫手腕導(dǎo)致手掌麻木、腫脹、感覺(jué)下降［13-14］。次日晨換藥，觀察穿刺部位情況。

4 飲食護(hù)理

AMI 發(fā)病2～3 h 能量攝入不宜過(guò)高，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，可進(jìn)流質(zhì)飲食，包括米湯、藕粉、去油肉湯、溫果汁、菜汁、蜂蜜水等，這階段應(yīng)絕對(duì)臥床休息，進(jìn)食由他人協(xié)助;病情好轉(zhuǎn)后給予低脂半流飲食，可選用適量蔬菜、水果、肉末、魚(yú)類(lèi)、奶，保持胃腸道通暢，以防大便過(guò)分用力，加重病情;隨著患者逐步恢復(fù)活動(dòng)，飲食的量和種類(lèi)逐漸增加，但脂肪、膽固醇攝入仍應(yīng)適當(dāng)限制。增加膳食纖維的攝入以預(yù)防便秘的發(fā)生。

5 延續(xù)護(hù)理

患者從住院護(hù)理延伸到患者出院后日常生活，使患者的康復(fù)訓(xùn)練和健康狀況得到持續(xù)的指導(dǎo)，對(duì)注意事項(xiàng)、堅(jiān)持鍛煉及合理用藥等方面有更深的認(rèn)識(shí)。

5.1 飲食指導(dǎo) 患者出院后給予低脂飲食，多吃蔬菜和水果，少吃油炸食物，宜清淡而富有營(yíng)養(yǎng)的食物，多吃魚(yú)和豆類(lèi)。保持大便通暢，預(yù)防便秘。

5.2 做好用藥指導(dǎo) 根據(jù)藥物的種類(lèi)、作用，向患者詳細(xì)的介紹藥物的用法、不良反應(yīng)，特別是行支架植入術(shù)服抗凝劑的患者千萬(wàn)要注意不能遺忘服藥。

5.3 活動(dòng)起居指導(dǎo) 應(yīng)加強(qiáng)休息，勞逸結(jié)合，根據(jù)季節(jié)變換及時(shí)增減衣服，避免感冒，堅(jiān)持鍛煉。為了降低心血管疾病發(fā)生率與病死率，應(yīng)該鼓勵(lì)患者進(jìn)行規(guī)律的體力活動(dòng)［15］。50歲以上的老年人并不適合劇烈強(qiáng)度的體力活動(dòng)，散步、打太極拳一類(lèi)的有氧運(yùn)動(dòng)能夠使他們獲益［16］。

5.4 心理疏導(dǎo) AMI 患者特別是年輕患者康復(fù)后擔(dān)心工作、家庭、社會(huì)的角色不被承認(rèn)，產(chǎn)生心理壓力，久而久之出現(xiàn)抑郁心理。我們根據(jù)患者的性格特點(diǎn)給予心理疏導(dǎo)，教會(huì)患者減壓的方法，如放松訓(xùn)練操、聽(tīng)音樂(lè)、散步、多與朋友交流，并且告訴患者AMI 康復(fù)后可以和正常人一樣工作和學(xué)習(xí)。

5.5 疾病指導(dǎo) 教會(huì)患者自測(cè)心率、血壓，當(dāng)出現(xiàn)胸悶、心慌、心前區(qū)疼痛不適時(shí)含服消心痛10 mg 或者速效救心丸，平躺休息迅速就醫(yī)，以利在第一時(shí)間得到救治，以防延誤病情。他汀類(lèi)藥物具有良好的調(diào)脂作用和抗炎、抗氧化、修復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞、穩(wěn)定和消退斑塊、預(yù)防心腦血管病的作用已得到舉世公認(rèn)，目前被廣泛用于冠心病患者的一級(jí)與二級(jí)預(yù)防。平時(shí)服用一些他汀類(lèi)的藥物預(yù)防冠心病和再發(fā)心肌梗死［17-18］。

6 展 望

近年來(lái)我國(guó)對(duì)急性心肌梗死的治療護(hù)理有較深入的研究，從先進(jìn)心臟監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用、PCI 的開(kāi)展、手術(shù)的護(hù)理配合，并發(fā)癥的治療和預(yù)防、飲食的指導(dǎo)以及康復(fù)教育，形成了一套完整的治療護(hù)理體系，挽救了大量AMI 危重患者的生命，減少了并發(fā)癥，降低了病死率。但由于人群結(jié)構(gòu)的老齡化，物質(zhì)生活水平的提高，心血管疾病也相應(yīng)增多，冠心病的預(yù)防工作顯得任重而道遠(yuǎn)。我國(guó)護(hù)理人員本著求實(shí)創(chuàng)新的態(tài)度，從狹隘的傳統(tǒng)護(hù)理工作中擴(kuò)展出來(lái)，向著預(yù)防、治療、康復(fù)的生物、心理、社會(huì)護(hù)理模式發(fā)展，給眾多心血管患者帶來(lái)福音和健康。

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