崔勇，鄒鑫森，崔吉文，張可祥，劉超，李林海

(重慶三峽中心醫(yī)院ICU1、消化科2，重慶404100)

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)在合并吞咽困難危重患者中的應(yīng)用

崔勇1，鄒鑫森1，崔吉文1，張可祥1，劉超1，李林海2

(重慶三峽中心醫(yī)院ICU1、消化科2，重慶404100)

目的評(píng)價(jià)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(PEG)在合并吞咽困難危重患者中應(yīng)用的安全性。方法收集重慶市三峽中心醫(yī)院ICU收治的23例合并吞咽困難并行PEG危重患者的臨床資料，記錄其術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果手術(shù)時(shí)間均在10～25 min，其中22例一次成功，1例因心血管反應(yīng)中止手術(shù)，出血量15～25 ml，術(shù)后并發(fā)返流性/吸入性肺炎2例，造瘺口旁皮膚感染5例，胃內(nèi)容物漏出1例；導(dǎo)管堵塞/脫落2例。9例因原發(fā)病加重死亡，造瘺口管最長(zhǎng)留置時(shí)間10個(gè)月，最短留置時(shí)間2個(gè)月。結(jié)論合并吞咽困難的危重患者，PEG提供了一個(gè)可靠，經(jīng)濟(jì)的胃腸營(yíng)養(yǎng)途徑。

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)；危重患者；吞咽困難；營(yíng)養(yǎng)支持

ICU危重患者胃腸營(yíng)養(yǎng)改善預(yù)后[1]，部分危重患者常合并多種疾病導(dǎo)致長(zhǎng)期吞咽困難，使其不能常規(guī)經(jīng)口進(jìn)食，需采用胃腸內(nèi)或胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，如留置鼻胃管易出現(xiàn)返流，鼻竇炎導(dǎo)致難以控制的肺部感染，胃腸外營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用高且極易引起心臟負(fù)荷加重，胃腸黏膜萎縮、功能紊亂、菌群失調(diào)、細(xì)菌及毒素移位等，導(dǎo)致病情惡化。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(PEG)具有操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少的特點(diǎn)。本研究擬通過(guò)分析我院23例行PEG術(shù)患者的臨床資料，探討PEG在合并吞咽困難危重患者中的臨床應(yīng)用安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2009年2月至2013年12月重慶市三峽中心醫(yī)院ICU收治的23例合并吞咽困難的危重患者，男性16例，女性7例，平均年齡58.5歲；腦血管意外者15例，其中大面積腦梗塞6例，腦出血8例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，重型顱腦外傷5例，食管癌2例，頜面部嚴(yán)重外傷1例。所有患者喪失吞咽困難或受影響，均不能耐受長(zhǎng)期留置胃管。

1.2 禁忌證無(wú)法將胃壁及腹壁貼近者(胃大部切除，腹水，肝大)，膿毒癥，凝血功能障礙，腹膜炎，消化道出血，上消化道腫瘤，嚴(yán)重返流。

1.3 方法術(shù)前8 h禁食，備皮以及給予抗生素預(yù)防感染。儀器使用OL YMPUS公司生產(chǎn)的xQ-240型電子胃鏡，美國(guó)Wilson Cook公司生產(chǎn)的PEG24胃造瘺包。先常規(guī)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，排除胃內(nèi)腫瘤、潰瘍、靜脈曲張等其他疾病后患者的體位改為平臥位，胃鏡在胃腔內(nèi)左上四分之一處，對(duì)胃腔內(nèi)充氣，一直到皺襞變平。于體表看到皮下最亮點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)，腹壁注射局麻藥，做1 cm長(zhǎng)切口，采用套管針從穿刺點(diǎn)刺入腹壁進(jìn)入胃腔，抽出針芯，將12 cm金屬導(dǎo)線經(jīng)套管插入胃內(nèi)，用胃鏡鉗將胃內(nèi)導(dǎo)線頭夾住，將夾有導(dǎo)線的袢穿過(guò)管道的袢，再套過(guò)管道的胃內(nèi)固定片，拉緊導(dǎo)管和導(dǎo)線的袢，使其緊密連接，將留在腹壁的導(dǎo)線的另一端向外拉，使造口管由口腔進(jìn)入胃內(nèi)，并從腹壁的穿刺點(diǎn)將管子頂端拉出胃腔，管子的胃內(nèi)固定片留在胃內(nèi)，緊貼胃壁，在腹壁外用墊盤鎖紐牢固定，3～5 d后放松盤片，防止皮膚、胃黏膜糜爛，無(wú)需縫合。術(shù)中注意保持胃腔內(nèi)胃壁和腹壁擠壓張力適當(dāng)?shù)那闆r下外固定胃管，避免壓力過(guò)大以預(yù)防壓迫性胃黏膜或皮膚壞死、感染或胃管脫落。之后剪除PEG管前尖端，安裝接頭，敷料覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后8～24 h即可經(jīng)造瘺管進(jìn)食，先給予溫開(kāi)水100～150 ml，觀察有無(wú)返流及滲漏后逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的質(zhì)量，進(jìn)食和進(jìn)食后30 min均予半臥位，每日用pH試紙確定管道位置，每次喂養(yǎng)前后均予生理鹽水沖洗管道，防止堵塞；每日消毒造瘺口；每日將造瘺口管旋轉(zhuǎn)180°，防止包埋綜合征。

1.4 觀察指標(biāo)(1)術(shù)中情況：出血，心血管反應(yīng)，是否緊急氣管插管；(2)術(shù)后并發(fā)癥：返流性/吸入性肺炎，造瘺口旁皮膚感染，胃內(nèi)容物漏出，導(dǎo)管堵塞/脫落，包埋綜合征。

2 結(jié)果

23例PEG患者手術(shù)時(shí)間均為10～25 min，其中22例一次成功，1例中止手術(shù)，出血量15～25 ml；出現(xiàn)心血管反應(yīng)1例，給予及時(shí)停止手術(shù)，緊急氣管插管緩解；術(shù)后并發(fā)返流性/吸入性肺炎2例，造瘺口旁皮膚感染5例，其中3例為糖尿病患者；胃內(nèi)容物漏出1例；導(dǎo)管堵塞/脫落2例，無(wú)包埋綜合征發(fā)生。9例死亡，均死于原發(fā)病，無(wú)一例因造瘺并發(fā)癥死亡，造瘺口管最長(zhǎng)留置時(shí)間10個(gè)月，最短留置時(shí)間2個(gè)月。

3 討論

PEG在臨床應(yīng)用已有30多年的歷史[2]，目前在歐美國(guó)家各監(jiān)護(hù)中心極為普及。近年來(lái)PEG在國(guó)內(nèi)已有報(bào)道，并逐漸引起重視[3]。PEG操作簡(jiǎn)便、安全，操作時(shí)間短(10～20 min)、成功率高，較外科胃造瘺簡(jiǎn)便、并發(fā)癥及費(fèi)用減少[4]。

本組病例操作時(shí)間平均為10～25 min，成功率為95.7%，其中失敗1例為腦外傷患者，年齡71歲，在手術(shù)過(guò)程中因心血管反射、心率減慢、血壓下降、呼吸減慢，遂停止操作，緊急氣管插管并積極搶救后逐漸緩解，未造成嚴(yán)重不良后果。因此在病例選擇時(shí)對(duì)高齡患者應(yīng)慎重，尤其對(duì)可能存在隱匿性心血管疾病的患者需特別注意。嚴(yán)格按照操作規(guī)程是減少術(shù)中出血的必要保證，本組病例術(shù)中出血15～25 ml，量少，與胃鏡進(jìn)入后選擇穿刺點(diǎn)、避開(kāi)較大血管有關(guān)，同時(shí)與手術(shù)的熟練程度有關(guān)。本組病例在技術(shù)開(kāi)展初期出血量相對(duì)較多，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，技術(shù)成熟后術(shù)中出血明顯減少，手術(shù)時(shí)間也縮短。

術(shù)后并發(fā)癥包括返流性/吸入性肺炎、造瘺口旁皮膚感染、胃內(nèi)容物漏出、導(dǎo)管堵塞/脫落、包埋綜合征[5]等。本組病例術(shù)后并發(fā)返流性/吸入性肺炎2例，造瘺口旁皮膚感染5例，其中3例合并有糖尿??；胃內(nèi)容物漏出1例；導(dǎo)管堵塞/脫落2例。9例死亡，最長(zhǎng)留置時(shí)間10個(gè)月，最短留置時(shí)間2個(gè)月。

本組病例并發(fā)返流性/吸入性肺炎無(wú)法排除患者自身胃動(dòng)力異常，同時(shí)無(wú)法確診是否與手術(shù)損傷胃動(dòng)力有關(guān)。經(jīng)每日監(jiān)測(cè)pH值，積極抗感染，改變進(jìn)食或進(jìn)食后體位，減少喂養(yǎng)量，促進(jìn)胃動(dòng)力治療，患者返流情況逐漸好轉(zhuǎn)。因此PEG是否改變胃動(dòng)作電位發(fā)生及胃動(dòng)力傳輸，目前這方面研究尚少，需進(jìn)一步探索。

造瘺口感染無(wú)疑需積極預(yù)防，因胃壁、腹膜、腹壁仍存在間隙，而造瘺口感染，可能經(jīng)過(guò)這些間隙在腹腔內(nèi)引起播散性感染，造成嚴(yán)重后果，因此需加強(qiáng)造瘺口的護(hù)理。本組5例患者出現(xiàn)造瘺口感染，其中3例合并糖尿病，患者基礎(chǔ)疾病也可能系造瘺口感染的危險(xiǎn)因素之一。目前我科積累的病例尚不足以對(duì)造瘺口感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，需不斷積累。造瘺口感染的發(fā)生率為30%，內(nèi)科治療大部分有效，僅2%的患者需外科手術(shù)干預(yù)，多由于操作區(qū)污染或操作不當(dāng)造成，嚴(yán)重感染者還會(huì)出現(xiàn)局部蜂窩織炎[6]。感染后應(yīng)通過(guò)PEG管或外周靜滴廣譜抗生素治療。術(shù)前30 min使用第1代頭孢菌素或者喹諾酮類藥物可能有效[7]。但是如果有MRSA感染并且可能污染傷口的，就應(yīng)該在術(shù)前應(yīng)用第3代頭孢類抗生素。研究顯示，如果同時(shí)用碘伏消毒會(huì)明顯降低MRSA對(duì)傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

胃內(nèi)容物漏出是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于造瘺口大于造瘺管，或因造瘺管移位，胃內(nèi)容物及灌入營(yíng)養(yǎng)液沿管周漏出，稱為外漏；也可漏入腹腔內(nèi)，為內(nèi)漏。前者可更換大號(hào)造瘺管止漏，后者為一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，需手術(shù)處理。我科出現(xiàn)的病例為外漏，經(jīng)過(guò)更換造瘺管后緩解，并且未發(fā)生內(nèi)漏，可能與此病例存在操作不當(dāng)有關(guān)。導(dǎo)管堵塞與導(dǎo)管進(jìn)食后護(hù)理有關(guān)，喂藥或食物之后注射清水30～60 ml，并且每4 h沖洗1次。如果已經(jīng)阻塞，可用50 ml注射器溫水沖管。瘺管脫落與患者神志逐漸好轉(zhuǎn)過(guò)程中，由患者自行拔出，經(jīng)胃鏡下重置后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，因此對(duì)患者的心理護(hù)理，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，護(hù)理動(dòng)作輕柔可避免類似并發(fā)癥。

包埋綜合征指過(guò)度牽拉PEG管道，導(dǎo)致胃黏膜壞死，內(nèi)墊片從胃腔移行至胃壁內(nèi)或腹壁內(nèi)，一般需要4個(gè)月以上，內(nèi)鏡下無(wú)法找到內(nèi)墊片。包埋綜合征的發(fā)生率為1.5%～1.9%。為避免包埋綜合征的發(fā)生，可在PEG管外卡口和腹壁間留有0.5 cm的距離，以減少內(nèi)墊片對(duì)胃黏膜的壓力。本組病例未發(fā)生該并發(fā)癥，與留置時(shí)間多為3～5個(gè)月有關(guān)。本組中最長(zhǎng)留置時(shí)間10個(gè)月，而未發(fā)生包埋綜合征，與我科在這方面的積極預(yù)防有關(guān)。住院期間每日將造瘺口管旋轉(zhuǎn)180°，預(yù)防胃黏膜壞死，患者出院后密切隨訪，在第9個(gè)月行胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)胃造瘺內(nèi)口周圍黏膜壞死。

瘺管大約于1個(gè)月后形成，拔出導(dǎo)管后瘺管在24～72 h可閉合，但少數(shù)瘺管難閉合。有報(bào)道示使用硝酸銀破壞PEG瘺管中的上皮組織后再使用H2受體阻滯劑可以促使管道愈合。還有報(bào)道使用氬離子凝固治療(Argon plasma eoagulation，APC)，纖維蛋白膠、電凝加放置金屬夾的方法可以閉合瘺管。最新的方法是先使用專用的管道刷或者APC導(dǎo)管破壞管內(nèi)上皮層，然后再用金屬夾閉合胃黏膜瘺管開(kāi)口[9]。

本組病例我科住院期間共9例死亡，死亡原因均與原發(fā)病因有關(guān)，無(wú)一例與本技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)。發(fā)生的上述并發(fā)癥及早診斷，及早處理，均未發(fā)生嚴(yán)重后果，因此目前該技術(shù)相對(duì)安全，作為危重患者合并吞咽困難需長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的有效輔助治療，值得推廣。

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Application of percutaneous endoscopic gastrostomy in critical patients with deglutition disorders.

CUI Yong1, ZOU Xin-sen1,CUI Ji-wen1,ZHANG Ke-xiang1,LIU Chao1,LI Lin-hai2.ICU1,Department of Gastroenterology2, Chongqing Sanxia Central Hospital,Wanzhou,Chongqing 404100,CHINA

ObjectiveTo evaluate safety of applying the percutaneous endoscopic gastrostomy(PEG)for critical patients with deglutition disorders.MethodsTwenty-three patients were involved in this study who met the criteria of critical patients with deglutition disorders accepted PEG in ICU of Chongqing Sanxia Central Hospital. ResultsThe operation time were 10～25 min.22 cases obtained satisfactory outcome,1 case presented cardiovascular responses and suspended operation(volume of bleeding was about 15～25 ml),and 2 cases presented reflux and aspiration pneumonia,5 cases presented parastomal skin infection,1 case presented stomach contents leakage,2 cases presented catheter occlusion/shedding.9 cases died of primary disease exacerbation.The longest duration of the tube stay was 10 months,and the shortest duration of the tube stay was 2 months.ConclusionPEG provides an economic reliable,gastrointestina nutritional approach for critical patients with deglutition disorders.

Percutaneous endoscopic gastrostomy;Critical patients;Deglutition disorders;Nutrition support

R655

A

1003—6350（2014）20—3077—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.20.1207

2014-02-19)

鄒鑫森。E-mail：28363874@qq.com