王郭虹，劉祖定，伍家發(fā)，楊鴻，張斌，劉濱洋

(桂林市第二人民醫(yī)院普外科，廣西桂林541001)

腹腔鏡結直腸癌手術并發(fā)癥的術中防范對策

王郭虹，劉祖定，伍家發(fā)，楊鴻，張斌，劉濱洋

(桂林市第二人民醫(yī)院普外科，廣西桂林541001)

目的探討腹腔鏡結直腸癌手術并發(fā)癥的術中防范對策。方法回顧性分析120例腹腔鏡結直腸癌手術患者的臨床資料，對其并發(fā)癥提出術中防范對策。結果共有21例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為17.5%，其中血管損傷6例，占5.0%，臟器損傷2例，占1.7%，吻合口漏6例，占5.0%，炎性腸梗阻4例，占3.3%，腹腔鏡相關并發(fā)癥2例，占1.7%，中轉開腹手術3例，占2.5%，無手術相關死亡病例。結論熟練掌握腹腔鏡手術技能，具備較強的防范意識，能有效降低腹腔鏡結直腸癌手術并發(fā)癥的發(fā)生率。

腹腔鏡；結直腸癌；并發(fā)癥；對策

腹腔鏡技術應用于結直腸癌歷經20多年已形成了較完善的理論和技術體系。大量研究和統(tǒng)計結果表明，腹腔鏡與開腹結直腸癌根治術在遠期療效方面無明顯差異，在短期療效方面較傳統(tǒng)手術有明顯優(yōu)勢，但是仍需要關注手術的安全性和并發(fā)癥的發(fā)生率，而通過術中對并發(fā)癥的防范是減少并發(fā)癥的重要手段[1]。本文通過對本院腹腔鏡結直腸癌并發(fā)癥的分析，探討術中防范措施，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2009年1月至2013年6月120例腹腔鏡結直腸癌手術患者，其中男性69例，女性51例；年齡24～90歲。盲腸癌11例，升結腸癌14例，結腸肝曲癌17例，橫結腸癌3例，結腸脾曲癌4例，降結腸癌6例，乙狀結腸癌19例，直腸癌46例。所有患者術前均行結腸鏡檢查并病理活檢診斷明確，并行胸片等檢查證實無遠處轉移，無明顯手術禁忌證。

1.2 手術方法本組患者手術均由我科腹腔鏡組醫(yī)師完成，手術人員及手術設備相對固定。其中盲腸癌、升結腸癌行根治性右半結腸切除術；結腸肝曲癌、橫結腸右半部癌行擴大右半結腸切除術；結腸脾曲癌、降結腸癌行根治性左半結腸切除術；乙狀結腸癌行根治性乙狀結腸癌切除術；直腸癌行全直腸系膜切除術直腸癌根治術。嚴格按照中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組2006年指定的操作指南進行操作[2]。

1.3 術后病理腺癌85例，黏液腺癌21例，類癌12例，腺鱗癌2例。

1.4 觀察指標術中及術后觀察有無血管、臟器損傷，吻合口瘺、吻合口出血、感染、腸梗阻、腹腔鏡手術相關并發(fā)癥等，記錄中轉開腹及死亡病例。

2 結果

本組病例術中及出院前并發(fā)癥發(fā)生總數21例，發(fā)生率為17.5%，其中血管損傷6例，占5.0%，臟器損傷2例，占1.7%，吻合口漏6例，占5.0%，炎性腸梗阻4例，占3.3%，腹腔鏡相關并發(fā)癥2例，占1.7%，無吻合口出血及輸尿管損傷病例。中轉開腹手術3例，占2.5%。1例術后第8天死于心肌梗塞，無手術相關死亡病例。

3 討論

自1990年Jacobs等[3]施行首例腹腔鏡結腸癌切除術以來，腹腔鏡技術應用于結直腸癌已得到廣泛的認同和開展。與傳統(tǒng)開放手術相比，腹腔鏡有視野放大且清晰、利于微小病灶清除和供血血管的處理、出血少、創(chuàng)傷小、明顯緩解術后疼痛、胃腸道功能恢復快、對免疫功能影響小、住院時間短和美觀等較多優(yōu)勢[4]，但是腹腔鏡手術不僅具有傳統(tǒng)手術的并發(fā)癥，還有腹腔鏡手術本身的相關并發(fā)癥，如何在使用微創(chuàng)治療的同時又能降低手術并發(fā)癥是每一個臨床醫(yī)師需要面臨的問題。對腹腔鏡結直腸癌手術的并發(fā)癥進行分析，并提出針對性預防措施，可以明顯降低術中術后并發(fā)癥的發(fā)生率，降低患者的治療風險。

3.1 手術團隊、解剖知識、操作技術是減少手術并發(fā)癥的安全前提經過良好腹腔鏡訓練的外科醫(yī)生可使手術并發(fā)癥的發(fā)生率大幅度降低。由于腹腔鏡手術的特殊性，需要“心、眼、手、足”的密切配合，術者首先要對結直腸癌局部解剖有深入細致的研究[5]，具備豐富的開腹結直腸癌手術經驗，熟練掌握腹腔鏡腹腔、盆腔的手術技能，能結合患者影像學檢查，制定個體化手術方案，手術團隊需要熟練的配合，不斷地學習和積累經驗，循序漸進，始終保持較強的防范意識，減少手術后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 各類并發(fā)癥的術中防范對策

3.2.1 血管損傷及出血(1)腸系膜血管損傷常見于：(a)腸系膜上靜脈外科干根部清掃時易損傷靜脈分支；(b)腸系膜下動脈根部淋巴結清掃時易損傷左結腸動脈根部；(c)處理乙狀結腸系膜后的ToIdt筋膜時分離過深導致生殖血管出血和輸尿管損傷；(d)先天的或腫瘤因素引起的腸系膜血管解剖變異。為避免腸系膜血管損傷，應將腸系膜血管“骨骼化”后分別從根部夾閉，避免牽拉、撕扯等動作。當出血量較大造成操作困難時，應及時中轉開腹以減少更大的損傷。本組2例腸系膜上靜脈損傷因出血量大而中轉手術，且發(fā)生在開展此手術前期。(2)骶前靜脈損傷：骶前靜脈損傷是中、低位直腸癌手術的嚴重并發(fā)癥。尤其在肥胖、小骨盆、腫瘤體積較大、粘連較嚴重的患者中出現，術中解剖層次不清、撕扯、過度牽拉極易引起損傷。手術中應確定正確的解剖分離平面，保持局部形成一定張力，盡量銳性分離。一旦出血量較大，可使用紗布填塞壓迫后間斷吸血，快速準確地夾住出血點后盡量用電鉤燒灼[6]。如出血難以控制，應果斷中轉開腹。本組2例損傷骶前靜脈，其中1例因出血難止而中轉手術。(3)吻合口出血：多發(fā)生在腹腔鏡低位直腸前切除術時直腸裸化不徹底、保留較大的血管，可通過術中盡可能裸化吻合口周圍的系膜組織、電凝、結扎腸壁上的小血管予以預防。

3.2.2 周圍臟器的損傷(1)腸管損傷：腸管損傷常見的損傷部位為十二指腸及直腸。引起腸管損傷的原因有：①腫瘤粘連致解剖變異；②腸腔積氣或腹腔粘連時Trocar穿刺引起的穿刺性損傷；③手術操作粗暴，抓鉗損傷腸管；④電刀分離時的熱傳導損傷；⑤直腸腸管裸化時損傷。對裂口較小的損傷，可于鏡下修補；如裂口較大或累及全層，鏡下修補困難時，可在適當游離腸管并在保證腸管血運情況下利用小切口將腸管提出腹腔外修補或中轉開腹。本組2例腸管損傷均發(fā)生在全直腸系膜切除(TME)[7-9]時。(2)輸尿管損傷：輸尿管損傷常見部位：①腸系膜下動脈根部周圍損傷左側輸尿管；②骶骨岬附近輸尿管與輸精管交叉處；③處理直腸側韌帶時；④腫瘤浸潤粘連導致解剖結構辨別不清。術中應明確解剖層次，在易損傷部位應高度警惕，適當顯露輸尿管后予以保護，必要時可術前留置輸尿管導管。本組2例因術前考慮到危險因素而術前留置輸尿管導管，避免了輸尿管的損傷。

3.2.3 吻合口瘺、腸梗阻、感染腹腔鏡手術后的傷口感染發(fā)生率很低，主要是由于減少了腸液的污染和傷口污染以及微創(chuàng)傷口。(1)吻合口漏：吻合口漏是術后的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率為4.6%～5.0%，多發(fā)生在低位或超低位直腸癌前切除術后。主要與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)等全身因素以及術前腸道準備不足、血運不佳、吻合口張力大、切割閉合器和吻合器使用的不當、引流管使用不當等局部因素有關。術中防范措施包括：吻合口勿殘留過多系膜及脂肪組織、無張力、血供好、正確使用吻合器、縫釘閉合欠滿意時給予加強縫合，必要時可考慮預防性腸造口。本組6例吻合口瘺4例發(fā)生在開展此項手術前期，隨著手術經驗的積累后期吻合口漏發(fā)生率明顯減少。(2)腸梗阻：多為炎癥性改變引起的粘連性腸梗阻，少見于吻合口狹窄引起的機械性腸梗阻。徐宗斌等[10]報道，腹腔鏡結直腸癌術后炎癥性腸梗阻發(fā)生率為3.32%，低于開腹手術，且發(fā)病較早，病程較短。術中完善止血、輕柔操作、減少對腸管表面的損傷和刺激、吻合結腸時避免扭轉、避免異物存留、進行充分的腹腔沖洗、術畢完善漿膜面修復、防粘連制劑使用都有助于預防炎癥性腸梗阻。

3.3 術中處理與降低種植率、復發(fā)率的防范切口種植與腫瘤細胞的氣霧化作用、Trocar處切口損傷及CO2沿Trocar泄漏、人工氣腹對內環(huán)境、細胞免疫的影響等有關，可通過嚴格遵守腫瘤根治手術的無瘤原則、嚴格保護切口、先排盡CO2再拔除Trocar等方法予以防范，本組采用套管針穿刺切口長度稍小于Trocar套管直徑，可以避免Trocar反復脫出而增加切口種植的發(fā)生率。術中遵循腫瘤根治原則及腫瘤非接觸原則，強調術中行全直腸系膜切除術(TME)[8]、完整結腸系膜切除術(CME)[9-10]可最大限度地減少種植播散，取得最大限度的區(qū)域淋巴結清掃，獲得更低的局部復發(fā)率和更好的生存率。腹腔鏡相關并發(fā)癥如皮下、腹膜后氣腫和高碳酸血癥多與氣腹壓力過高、Trocar反復穿刺及穿刺層次不當有關，術中均應予以注意。

綜上所述，腹腔鏡結直腸癌手術應加強術中防范，以減少并發(fā)癥為目的，從而提高手術成功率、降低手術風險、取得最大化的治療效果，以改善患者生存質量。

參考資料：

[1]Tjandra JJ,Chan MK.Systematic review on the short-term outcome of laparoscopic resection for colon and rectosigmoid cancer[J]. Colorectal Dis,2006,8(5):375-388.

[2]中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組.腹腔鏡結直腸癌根治術指南(2006版)[J].外科理論與實踐,2006,5(11):462-464.

[3]Jacobs M,Verdeja JC,Goldstein HS.Minimally invasive colon resection(laparoscopic colectomy)[J].Surg Laparosc Endosc,1991,1(3): 144-150.

[4]李剛,馮立民.腹腔鏡直腸癌手術的應用體會[J].腹腔鏡外科雜志,2009,22(10):739.

[5]李國新,趙麗瑛.腹腔鏡結直腸癌根治術解剖概要[J].中國實用外科雜志,2011,31(9):844-848.

[6]魏鴻發(fā),黃燕鵬,李威.腹腔鏡結直腸癌手術并發(fā)癥研究現狀[J].嶺南現代臨床外科,2013,13(2):165-167.

[7]Hyodo I,Suzuki H,Takahashi K,et al.Present slatus and perspectives of colorectal cancer in Asia:colorectal cancer working group report at the 30thAsia-Pacific cancer conferencee[J].Jpn J Clin Oncol,2010,40(1):38-43.

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[10]徐宗斌,池畔.腹腔鏡與開腹結直腸癌根治術術后早期炎癥性腸梗阻的防治[J].中華普通外科雜志,2008,23(8):596-599.

R735

B

1003—6350（2014）20—3063—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.20.1201

2014-01-25)

王郭虹。E-mail：wangguohong2556@sina.com