王宗亮

（龍口南山養(yǎng)生谷腫瘤醫(yī)院，山東龍口265700）

四肢骨折內(nèi)固定失敗的原因及對(duì)策

王宗亮

（龍口南山養(yǎng)生谷腫瘤醫(yī)院，山東龍口265700）

目的探討四肢骨折內(nèi)固定失敗的原因及對(duì)策。方法回顧分析骨折內(nèi)固定失敗致骨折不愈合病例14例。結(jié)果14例均再次施行自體髂骨植骨加內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后均骨性愈合。結(jié)論固定方式選擇不當(dāng)、手術(shù)操作不當(dāng)、術(shù)后不適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捈斑^(guò)早負(fù)重是內(nèi)固定失敗導(dǎo)致骨折不愈合的主要原因。

四肢骨折/治療；內(nèi)固定/治療應(yīng)用；骨折/并發(fā)癥

四肢骨折內(nèi)固定是常見(jiàn)的骨科手術(shù)技術(shù)，是創(chuàng)傷骨科治療的有效方法。隨著內(nèi)固定材料的改進(jìn)和內(nèi)固定方法的變化，治愈率不斷提高，但治療效果并非絕對(duì)理想。我們對(duì)14例四肢骨折內(nèi)固定失敗的原因及對(duì)策?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料四肢骨折內(nèi)固定失敗組14例，男8例，女6例，年齡18～79歲，平均年齡37.5歲。肱骨4例，尺橈骨2例。髕骨1例，股骨4例，脛骨3例。

1.2 內(nèi)固定方法內(nèi)固定失敗的原因，因鋼板太短或螺釘未穿出對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)造成假關(guān)節(jié)形成、骨不連者4例；髓內(nèi)針太細(xì)或長(zhǎng)度不夠致使固定松動(dòng)者7例；尺橈骨骨折用克氏針加外固定方法治療，術(shù)后因過(guò)早去除外固定，比髓腔細(xì)的克氏針造成折彎，骨折端成角畸形2例；鋼板長(zhǎng)、固定螺釘數(shù)目少，術(shù)后未使用外固定，造成鋼板螺釘松動(dòng)者1例。

2 結(jié)果

采用內(nèi)固定加自體髂骨植骨術(shù)，手術(shù)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，其中1例髕骨骨折選擇張力帶鋼絲固定，8例四肢骨干骨折者采用髓內(nèi)針固定，5例四肢骨干骨折采用加壓接骨板固定。所有手術(shù)均放置負(fù)壓引流管引流，且術(shù)后均在48 h內(nèi)將其拔除。其中3例下肢手術(shù)后輔以石膏外固定4～6周，2例上肢手術(shù)后用三角巾懸吊4周。隨訪時(shí)間1～3年，所有患者均骨性愈合，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

骨折不愈合的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道約為8%～10%,其中醫(yī)源性因素是主要原因[1]，如內(nèi)固定物選擇失當(dāng)，手術(shù)操作不規(guī)范，術(shù)后功能鍛煉不當(dāng)和過(guò)早負(fù)重，均可導(dǎo)致骨折端遭受旋轉(zhuǎn)、成角或剪式應(yīng)力，造成已形成的骨痂和髓內(nèi)新生毛細(xì)血管斷裂，導(dǎo)致骨折斷端缺血壞死，纖維組織和軟骨形成，致使骨折不愈合。

3.1 固定方式選擇不當(dāng)固定方式的選擇對(duì)骨折的愈合起到至關(guān)重要的作用，如對(duì)簡(jiǎn)單骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折要選擇絕對(duì)穩(wěn)定的固定方式，而對(duì)粉碎性骨折則必須選擇相對(duì)穩(wěn)定的固定方式。對(duì)鋼板長(zhǎng)度的選擇要達(dá)到骨折線直徑的5倍以上；髓內(nèi)針長(zhǎng)度則要超過(guò)骨折線遠(yuǎn)端10 cm以上；對(duì)四肢長(zhǎng)骨不穩(wěn)定性骨折,能用髓內(nèi)針者就不用鋼板螺釘，髓內(nèi)針固定操作時(shí)對(duì)骨折部位軟組織的損傷少,且固定可靠,使骨折愈合的機(jī)率大大增加；對(duì)股骨中上段骨折，有的選擇鋼板而不是髓內(nèi)針固定,致使鋼板松動(dòng)導(dǎo)致骨折不愈合[2]；髕骨骨折僅用10號(hào)粗絲線環(huán)扎，不能達(dá)到有效固定或堅(jiān)強(qiáng)固定；鎖骨骨折僅用一根克氏針固定；僅用一枚螺釘固定大斜形骨折，不輔以管型石膏外固定，對(duì)于大斜行骨折，能單獨(dú)使用螺釘內(nèi)固定達(dá)到良好對(duì)位對(duì)線者，就不用鋼板螺釘及髓內(nèi)針固定，但必需輔助堅(jiān)強(qiáng)的外固定，且固定時(shí)間不少于8～10周[3]；對(duì)粉碎性骨折使用單鋼板，因是偏心性固定，在功能鍛煉時(shí)有時(shí)容易出現(xiàn)鋼板的斷裂；僅用單臂外固定架固定股骨骨折,單平面難以達(dá)到確切的固定效果,且因骨折端有剪切及旋轉(zhuǎn)等應(yīng)力存在，不利于骨折的愈合[4];髓內(nèi)針對(duì)于股骨上段骨折的固定能起到良好的效果，但對(duì)遠(yuǎn)端的骨折，由于髓內(nèi)針無(wú)法與骨皮質(zhì)嚴(yán)密接觸，且在固定過(guò)程中由于受到骨髓腔長(zhǎng)度的限制，難以有效的控制骨折遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致骨不連的發(fā)生。

3.2 手術(shù)操作不當(dāng)手術(shù)本身對(duì)骨折斷端的血運(yùn)存在破壞，良好的血運(yùn)是骨折愈合的保證，若操作不精細(xì)，忽視了保護(hù)血運(yùn)，當(dāng)骨折斷端缺乏應(yīng)有的血運(yùn)時(shí)，骨折處便表現(xiàn)為不愈合或延遲愈合，進(jìn)一步會(huì)造成內(nèi)固定失效，致使骨折愈合更加困難[5]；在行鋼板固定時(shí)，沒(méi)有按照AO原則操作，例如用直徑4.5 mm皮質(zhì)骨螺釘時(shí)，應(yīng)使用直徑3.2 mm鉆頭鉆孔，再用直徑4.5 mm絲攻攻絲。如果用直徑3.5 mm鉆頭鉆孔，就會(huì)導(dǎo)致螺釘把持力下降，容易拔出。如果不用絲攻攻絲而直接擰入螺釘，因擰入困難致使螺釘彎曲變形，而強(qiáng)行擰入會(huì)導(dǎo)致螺釘擠壓孔壁造成無(wú)數(shù)細(xì)微骨折，螺釘把持力下降，固定松動(dòng)，造成骨折不愈合或延遲愈合；螺釘直接穿過(guò)骨折線、皮質(zhì)骨螺釘未穿出對(duì)側(cè)皮質(zhì)、鋼板預(yù)彎欠佳、未遵循張力側(cè)固定導(dǎo)致固定不牢、髓內(nèi)針固定股骨骨折卻未進(jìn)行擴(kuò)髓[6]等操作失誤都易導(dǎo)致骨不連。

3.3 術(shù)后不適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捫g(shù)后一般均會(huì)安排進(jìn)行功能鍛煉，但功能鍛煉不當(dāng)，不僅會(huì)影響骨折愈合，還有可能導(dǎo)致內(nèi)固定的失敗。在本組患者中因功能鍛煉不當(dāng)所致失敗的患者中，有2例因忽略關(guān)節(jié)鍛煉所致。3例因過(guò)早負(fù)重所致，過(guò)早負(fù)重鍛煉給骨折處增加了壓力，在未充分固定或未愈合的情況下，容易發(fā)生斷裂和位移。要明確告知患者過(guò)早下床負(fù)重的危害，定期復(fù)查，早期行關(guān)節(jié)的伸屈，肌肉的收縮，如果過(guò)早的負(fù)重或棄拐行走會(huì)造成骨折的不愈合或鋼板的斷裂。告知患者隨訪的重要性，如術(shù)后1周內(nèi)、1個(gè)月、3個(gè)月拍片。根據(jù)骨折的愈合情況告知下一步康復(fù)計(jì)劃，什么時(shí)候拄雙拐下床，什么時(shí)候部分負(fù)重，什么時(shí)候完全負(fù)重，一定要遵循循序漸進(jìn)的原則。在還沒(méi)有粘連的時(shí)候練關(guān)節(jié)很關(guān)鍵，要克服早期不敢鍛煉，后期過(guò)度鍛煉的誤區(qū)。出院后護(hù)理不當(dāng)，例如體位不良、摔倒等均會(huì)出現(xiàn)鋼板斷裂致使骨折不愈合。

固定方式選擇不當(dāng)、手術(shù)操作不規(guī)范、術(shù)后不適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘撬闹钦蹆?nèi)固定失敗的主要原因。而采用有效的內(nèi)固定加自體髂骨植骨，術(shù)后正確的功能鍛煉，可以達(dá)到治愈因內(nèi)固定失敗導(dǎo)致的骨折不愈合的目的。

[1]Murnaghan M,Li G,Marsh DR.Nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced fracture nonunion:an inhibition of angiogenesis[J].J Bone Joint Surg(Am),2010,88(3):140-147.

[2]Malik MH,Harwood P,Diggle P,et al.Factors affecting rates of infection and nonunion in intramedullary nailing[J].J Bone Joint Surg, 2009,86(4):556-560.

[3]衛(wèi)愛(ài)林,陶海鷹,劉世清,等.醫(yī)源性肢體骨折骨不連83例原因分析及治療[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(8):843-844.

[4]劉斐.股骨干骨折術(shù)后骨不愈合30例臨床分析[J].實(shí)用骨科雜志,2006,12(1):93.

[5]汪建軍,朱成潤(rùn),劉立明，等.四肢骨折術(shù)后內(nèi)固定斷裂13例臨床分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2009,30(7):790.

[6]Canadian Orthopaedic Trauma So ciety.Nonunion follow ingintr amedullary nailing of the femur with and without reaming.Results of a multicenter randomized clinical trial[J].J Bone Joint Surg(Am）, 2008,85(11):2093-2096.

The Cause and Countermeasure Research On Limbs Fracture Internal Fixation Failure

Wang Zongliang
（Tumour Hospital of Valley of Preserve One's Health Longkou Nanshan,Long kou 265700,Shandong）

ObjectiveTo investigate the failure reasons and countermeasure of fracture fixation treatment.Meth?odsWe reviewed and analysed 14 failure cases that fracture disunion caused by the failure of internal fixation treatment.Results14 cases were again operated with autogenous iliac bone graft and internafixation，all bones get healing after op?eration.ConclusionThe surgical procedure functional exercise,non-standard materials fixation，and too early weight?bearing are main nonunion reasons.

l imb fracture;internal fixation；failure；reason

R683.4

A

1008-4118（2014）03-0019-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2014.03.08

2014-06-12