萬淑琴 王淑芳

萬淑琴:女，本科，副主任護師，造口治療師

糖尿病性骨質(zhì)疏松癥(diabetic osteoporosis，DOP)是由于糖尿病代謝紊亂所致的骨骼系統(tǒng)的嚴重并發(fā)癥，近年來日益受到醫(yī)學(xué)界的重視［1］。此類疾病并發(fā)的外傷，常常遷延不愈，是慢性傷口治療的難點。以往的治療方法往往僅限于對傷口的局部處理。近年來，臨床多學(xué)科綜合治療團隊(multidisciplinary team，MDT)的概念逐漸興起，人們認識到，疾病是非常復(fù)雜的，涉及多學(xué)科的問題，往往伴有全身多臟器的功能障礙，它需要多學(xué)科如外科、內(nèi)科、病理科、醫(yī)學(xué)影像科、營養(yǎng)科等多學(xué)科協(xié)作治療，采用既高度分化又高度綜合而以高度綜合為主的多學(xué)科協(xié)作模式解決問題，是醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢［2］。慢性疑難傷口是一種復(fù)雜的臨床癥狀，其治療需要多學(xué)科、多專業(yè)的密切配合。筆者于2011年10月在某醫(yī)院傷口門診參與了1例特殊的糖尿病性骨質(zhì)疏松癥并發(fā)右小腿潰瘍的多學(xué)科合作治療的全過程，患者治療效果好，傷口愈合時間短，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，男性，57 歲，因“口干多飲5年，右小腿傷口進行性加重1 個月”入院。患者于5年前無明顯誘因出現(xiàn)口干多飲，飲水量每日2 L，多尿不明顯，無視物模糊、四肢麻木等不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查空腹血糖16 mmol/L 以上，診斷為“糖尿病”，給予對癥治療后癥狀緩解，但空腹血糖仍高，最高達22 mmol/L，給予靜脈用藥治療后(用藥不詳)，血糖迅速降至正常。1 個月前于田間勞動時被水稻葉子劃傷右小腿內(nèi)側(cè)，1周內(nèi)傷口迅速擴大，紅腫痛明顯，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查空腹血糖16 mmol/L，門診給予抗感染、降糖治療，傷口未見好轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，治療無效，于2011年10月10日入某院內(nèi)分泌科。入院后診斷為“糖尿病性骨質(zhì)疏松癥并右小腿軟組織感染”。入院后進行了2 次血培養(yǎng)及切口分泌物培養(yǎng)，均為無菌生長，尿糖(+ +);血沉46 mm/hr，超敏C 反應(yīng)蛋白48.9 mg/L，鐵蛋白444.4 μg/L，Hb 90 g/L，血Cr 49 μmol/L，白蛋白29 g/L;腰椎骨量減少。X 線檢查:右小腿內(nèi)側(cè)軟組織低密度影。彩超檢查:脂肪肝，膽囊多發(fā)結(jié)石、膽囊炎，脾腫大。右小腿內(nèi)側(cè)有1 個29.0 cm×2 cm×2cm 的潰瘍創(chuàng)面，創(chuàng)面黑黃紅相間。鑒于患者病情的特殊性，科室立即啟動了MDT 治療模式，請了相關(guān)科室會診，制定了治療方案。傷口處理后轉(zhuǎn)入傷口門診治療。經(jīng)抗感染、局部換藥、降血壓、胰島素控制血糖、營養(yǎng)周圍神經(jīng)、改善血循環(huán)等治療后，血壓、血糖控制均可，26 d 后右小腿潰瘍基本愈合。

2 傷口處理中的多學(xué)科合作

2.1 傷口護理團隊對該例患者專業(yè)化的評估和處理［3］

2.1.1 整體性評估 患者右小腿傷口是由于水稻劃傷所致，屬機械性損傷，傷口持續(xù)1 個月未見好轉(zhuǎn)，患者有糖尿病、貧血、骨質(zhì)疏松癥，Hb 90 g/L，白蛋白29 g/L，糖尿病、營養(yǎng)不良是影響該患者傷口愈合的重要因素。

2.1.2 局部性評估 患者傷口位于右小腿脛側(cè)，為一淺層潰瘍，大小為40 cm×2 cm×2 cm，創(chuàng)面黑黃紅相間，40%紅色組織，60%黑黃混合壞死組織，無異味，少量滲液，傷口周圍皮膚溫暖干燥，輕度紅腫，色素沉著，無硬結(jié)。2 次切口分泌物培養(yǎng)均為無菌生長。創(chuàng)面疼痛情況:數(shù)字評分法靜息時5～6分，清創(chuàng)時6～7 分。當(dāng)前用藥:胰鳥素、降壓藥及營養(yǎng)藥。

2.1.3 創(chuàng)面的局部處理 按照糖尿病足創(chuàng)面局部處理的基本原則［4］進行創(chuàng)面的局部處理，創(chuàng)面局部處理的基本原則是清創(chuàng)、抗感染、改善局部供血、減壓和促進創(chuàng)面愈合。按常規(guī)清洗傷口及周圍皮膚，右小腿內(nèi)側(cè)1/4～3/4 處可見一黑黃混合壞死創(chuàng)面，用刀片除去黑痂后，見痂下有黃色壞死組織，繼續(xù)予保守的銳器清創(chuàng)，清除壞死組織后，再次予鹽水沖洗創(chuàng)面，用干紗布擦干，選擇銀離子作為內(nèi)層敷料。此敷料是一種親水性纖維和銀離子結(jié)合的抗菌敷料，能均勻釋放銀離子達到廣譜抗菌的作用，同時能吸收滲液，鎖定壞死組織和細菌。用多愛膚超薄水膠體敷料作為外層敷料，此敷料能夠使傷口保持濕潤環(huán)境，加快傷口愈合，為薄片貼合設(shè)計，可緊密覆蓋難以貼敷部位，外層防水，能有效阻隔細菌入侵，減低傷口再次感染的機會。根據(jù)滲液情況確定換藥時間和次數(shù)。該患者共換了5 次藥，在后期滲液減少，創(chuàng)面完全出現(xiàn)新鮮肉芽組織后，停用銀離子敷料，僅使用多愛膚超薄水膠體敷料，促進上皮組織爬行。同時指導(dǎo)患者防止局部受壓，臥時注意勤翻身，以減少局部受壓時間，必要時使用支被架。

2.2 與內(nèi)分泌科的合作 治療期間，隨時與內(nèi)分泌科保持聯(lián)系，內(nèi)分泌科醫(yī)師對患者的全身狀況進行動態(tài)評估，及時調(diào)整全身治療方案。

2.2.1 采取針對性的治療措施，嚴格控制血糖，治療骨質(zhì)疏松癥 血糖控制不良可影響傷口愈合，糖尿病專業(yè)人員指導(dǎo)患者常規(guī)每天3 次進行血糖監(jiān)測，應(yīng)用胰島素控制血糖，將餐后2 h 血糖控制在8～12 mmol/L 之間。應(yīng)用抑制骨吸收及促進骨形成的藥物治療骨質(zhì)疏松癥。

2.2.2 糾正低白蛋白血癥、貧血 分析目前影響患者傷口愈合的因素主要有傷口的壞死組織多、有基礎(chǔ)疾病、低白蛋白血癥、貧血，血白蛋白29 g/L，Hb 90 g/L，這些因素不糾正，潰瘍難以愈合［5］，經(jīng)與醫(yī)師共同討論后給予靜脈滴注白蛋白。

2.2.3 加強健康教育 對患者進行有關(guān)糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的健康教育，告訴患者糖尿病容易并發(fā)骨質(zhì)疏松癥，使其認識到糖尿病與骨質(zhì)疏松的關(guān)系以及對健康的危害性。教育患者減輕體重，以改善心血管功能，降低胰島素抵抗及血脂水平。

2.3 與營養(yǎng)科的合作 針對患者低白蛋白血癥、貧血的情況，除了靜脈滴注白蛋白外，營養(yǎng)師已經(jīng)介入，通過全面評估患者的營養(yǎng)情況，為患者提供合理的飲食指導(dǎo)，根據(jù)患者病情，制定合適的營養(yǎng)食譜，提供個體化的飲食，除進行營養(yǎng)知識的介紹外，更注重調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，如教育患者食物品種多樣化，三餐粗細合理搭配，如谷類、薯類、干豆類及植物纖維類等食品，同時給予足量的蛋白質(zhì)補充，限制高糖和高膽固醇類飲食，補充鈣劑及適量維生素D。飲食方法上少食多餐，但早餐量少于中、晚餐量，避免血糖波動。目前患者血糖穩(wěn)定，低蛋白血癥和貧血已得到糾正。

2.4 與康復(fù)科的合作 由于患者為糖尿病性骨質(zhì)疏松癥，為此康復(fù)科對患者進行了針對性的指導(dǎo)。告訴患者運動是預(yù)防骨質(zhì)疏松最有效的方法之一，并為患者制定了合理的運動計劃。指導(dǎo)患者按照循序漸進的原則，合理安排運動量，避免劇烈運動;指導(dǎo)其進行適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?，增加日光照射，促進皮膚維生素D 的合成和鈣的吸收［6］;注意動作協(xié)調(diào)，避免外力對身體的碰撞，防止摔倒。

3 結(jié) 果

3.1 患者右小腿潰瘍創(chuàng)面情況 治療1 周后，壞死組織已清除，潰瘍創(chuàng)面肉芽組織新鮮。治療2 周后，潰瘍創(chuàng)面在逐漸縮小，部分上皮爬行。治療3 周后，潰瘍創(chuàng)面進一步縮小。治療26 d 后，潰瘍創(chuàng)面基本愈合。

3.2 患者血糖情況 患者空腹血糖控制在5.9～6.5 mmol/L之間，未出現(xiàn)反復(fù)。

3.3 患者血壓情況 血壓維持在128～135/85～90 mmHg的正常范圍。

3.4 治療費用 從住院到目前為止，患者使用的敷料主要是銀離子、多愛膚超薄水膠體敷料，整個傷口治療共花費500 元左右，價格相對較低，患者能夠接受。經(jīng)以上多學(xué)科合作治療26 d 后，患者右小腿潰瘍創(chuàng)面基本愈合，整個治療過程體現(xiàn)了多學(xué)科合作的重要性，過程順利，患者依從性好，無任何全身和局部的不良反應(yīng)，從治療開始到目前為止，治療費用相對較低，完全滿足了患者的要求。

4 小 結(jié)

糖尿病性骨質(zhì)疏松癥是一個常見的糖尿病慢性并發(fā)癥，其并發(fā)的傷口愈合及骨折后愈合均較正常人緩慢。以往對此類患者的治療主要還是局限在局部處理上，沒有采取多學(xué)科合作的方式，傷口治療和輔助治療兩方面沒有起到協(xié)同作用，在一定程度上影響了患者傷口的愈合。通過本病例的成功診治，使我們進一步認識到，在當(dāng)今醫(yī)學(xué)分科日益精細的情況下，組成MDT 是臨床治療各類復(fù)雜傷口的最優(yōu)選擇。只有這樣才能為患者選擇最佳的治療方案，促進傷口治療新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并最終促進傷口治療水平的提高。

［1］ 商學(xué)征.糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的診斷與治療進展［J］.首都醫(yī)藥，2009，3 下:19-20.

［2］ 寧 寧，陳忠蘭，廖燈彬，等.多學(xué)科合作模式在治療創(chuàng)傷疑難傷口中的作用［J］.護士進修雜志，2010，27(17):1544-1545.

［3］ 胡愛玲，鄭美春，李偉娟主編.現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護理實踐［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010:35-46.

［4］ 許樟榮.專業(yè)化處治和多學(xué)科合作防治糖尿病足潰瘍和降低截肢率［J］.中華損傷與修復(fù)雜志，2011，6(4):500.

［5］ 張 清，魏 力主編.造口傷口臨床護理實踐［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:143-148.

［6］ 李 玲，曾煥榮，李瑞卿.護理干預(yù)對老年骨質(zhì)疏松癥患者生活質(zhì)量及預(yù)后影響［J］.數(shù)理醫(yī)藥雜志，2010，23(5):567-568.