戚晨梅，戚晨麗，葛志霞，趙秋立

（冀中能源峰峰集團(tuán)萬年礦醫(yī)院外科，河北 武安 056302）

改良小切口甲狀腺良性腫物切除術(shù)的臨床應(yīng)用體會(huì)

戚晨梅，戚晨麗，葛志霞，趙秋立

（冀中能源峰峰集團(tuán)萬年礦醫(yī)院外科，河北 武安 056302）

甲狀腺腫，結(jié)節(jié)性；甲狀腺腺瘤；甲狀腺切除術(shù)

1 資料與方法

1.1 一般資料：2008年 10月—2012年 10月我院收治甲狀腺良性腫物患者36例，均無手術(shù)禁忌證，男性4例，女性 32例，年齡 21～50歲，平均 33歲，其中雙側(cè)病變5例，單側(cè)病變31例。術(shù)前均行彩色超聲頸部 CT或放射性核素檢查，腫物直徑 0.9～4.0cm，平均2.7cm。術(shù)前有10例患者行針吸細(xì)胞學(xué)檢查，其中甲狀腺腺瘤 9例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 1例；術(shù)中均未做快速冰凍病理檢查；術(shù)后病理診斷為甲狀腺腺瘤26例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 10例。所有患者均為頸部初次手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法：患者均采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位，肩下墊小枕，使頸部適度后仰，在胸骨上切跡約1.0cm處選取平皮橫紋切口2.0～3.0cm，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，游離皮瓣（上至甲狀軟骨，下至胸骨上窩），皮瓣用7號(hào)線縫吊做牽引，電刀切開頸白線，向兩側(cè)牽開肌肉，在真假被膜之間游離，充分暴露腺體，探查病變大小、部位、質(zhì)地、數(shù)目以確定下一步手術(shù)方式。對(duì)于囊性結(jié)節(jié)，可用注射器吸出囊液使腫物萎縮以利手術(shù)暴露。若為單獨(dú)腫物（＜2cm）可行單純腫物切除術(shù)，將患側(cè)甲狀腺用 7號(hào)絲線縫吊做牽引，切開腺體組織，沿腫物邊緣1cm分離切除；若腫物較大或數(shù)目多需行甲狀腺大部切除術(shù)，可先用直角鉗U形帶線結(jié)扎，切斷并雙重結(jié)扎甲狀腺血管，以腫物為中心行甲狀腺次全切除后以7號(hào)線于甲狀腺切口上下端各縫合 1針，再用8字縫扎殘余創(chuàng)面。若創(chuàng)底過大，可用間斷褥式或內(nèi)翻縫合，用剩余甲狀腺組織填塞空腔，一定將縫線穿過創(chuàng)底，但不可過深，同時(shí)將固有被膜縫合以利止血。引流條從頸前肌通過原切口低位引出，頸白線及胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣間斷縫合2～3針，選用可拆除的不可吸收線連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚，以減少可吸收縫線存留期間的局部反應(yīng)。切除組織均送病理檢查。

2 結(jié) 果

36例患者的切口均在3.0cm以內(nèi)，手術(shù)時(shí)間為50～110min，平均80min，出血量在10～60mL，平均35mL。術(shù)后住院時(shí)間3～4d，切口均一期愈合，無聲音嘶啞、飲水嗆咳、手足抽搐、呼吸困難、切口血腫等并發(fā)癥發(fā)生。本組行單側(cè)甲狀腺次全切除 21例，雙側(cè)甲狀腺次全切除 2例，單側(cè)腺葉部分切除10例，一側(cè)甲狀腺次全切除和另一側(cè)甲狀腺部分切除3例。

3 討 論

甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多發(fā)生于中青年女性，是甲狀腺的良性腫瘤，但惡變率為 10%。手術(shù)切除是最可靠的治療方法。目前用于甲狀腺的手術(shù)方式有傳統(tǒng)開放式甲狀腺切除術(shù)、腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)、小切口甲狀腺切除術(shù)等。

傳統(tǒng)開放式甲狀腺切除術(shù)切除甲狀腺腺葉組織時(shí)因?yàn)樾枰龃蠓秶南袤w游離，頸部切口大，而且舌骨下甲狀腺前肌群被橫斷后易造成頸前皮膚與肌肉的粘連，造成術(shù)后吞咽時(shí)頸部切口瘢痕隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，影響術(shù)后的美觀［1］。內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)頸部無手術(shù)瘢痕，具有美容效果，但該術(shù)式需做較長(zhǎng)的皮下隧道，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血較多，還有高碳酸血癥、氣胸、皮下氣腫等并發(fā)癥，而且需要特殊器械，手術(shù)技術(shù)要求高［2］。小切口甲狀腺手術(shù)，目前在國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院開展［3］，因手術(shù)視野狹小，手術(shù)操作有一定困難，因此要求術(shù)者有嫻熟的手術(shù)技巧、豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和良好的應(yīng)變能力。

改良小切口與一般小切口的區(qū)別是根據(jù)病變部位及患者實(shí)際情況選擇切口，不拘泥于正中切口，而且選用可拆除的不可吸收線連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚，反應(yīng)更小，更容易滿足美容要求。改良小切口甲狀腺切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證為良性腫物，單側(cè)直徑＜5.0cm，雙側(cè)＜3.0～4.0cm，術(shù)前 B超或 CT示腫物在5.0cm之內(nèi)，界限清楚，周圍淋巴結(jié)無腫大。改良小切口甲狀腺切除術(shù)排除標(biāo)準(zhǔn)為既往有手術(shù)史；巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；術(shù)中或術(shù)后病理提示為惡性；有心、肺、肝、腎疾病，高血壓，糖尿病，精神病等并發(fā)癥。

改良小切口甲狀腺切除術(shù)注意事項(xiàng)：①術(shù)前檢查。頸部超聲檢查是評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)大小和數(shù)目較敏感的方法，也可以顯示結(jié)節(jié)是實(shí)性、囊性、囊實(shí)性還是混合性；頸部 CT平掃可顯示頸部淋巴結(jié)情況［4］；放射性核素檢查能夠反映甲狀腺整體和局部病變的功能，也能夠了解垂體－甲狀腺軸的功能狀態(tài)，有助于病變的診斷和鑒別診斷。②選取全身麻醉。避免局麻導(dǎo)致的緊張、疼痛、術(shù)中不配合以及頸叢麻醉引起的高血壓、心率增快等循環(huán)高應(yīng)激狀態(tài)［5］；切口根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇，一般選正中位，老年及皮下脂肪少者，應(yīng)將切口上移 0.5～1.0cm，以免切口與胸骨上窩粘連影響美觀，對(duì)于腫物偏向外側(cè)者，切口可適當(dāng)偏向腫物側(cè)。③因腫物包膜與周圍甲狀腺組織存在疏松的間隙，在此層鈍性游離并迅速縫合，較之在包膜外的銳性切除法，手術(shù)時(shí)間短，可減少術(shù)后打結(jié)不牢導(dǎo)致出血的可能，而且止血徹底，術(shù)中出血不多，在處理甲狀腺周圍組織時(shí)應(yīng)盡量少用電刀，減少熱能傳導(dǎo)所致組織損傷；④因切口較小，操作應(yīng)盡可能在腺體內(nèi)進(jìn)行，若腫物在靠近背面近氣管側(cè)時(shí)，應(yīng)顯露并保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，如操作困難，要及時(shí)中轉(zhuǎn)常規(guī)手術(shù)；⑤術(shù)中甲狀腺做縫吊牽引，但不可過度對(duì)抗?fàn)坷?，以免血管神?jīng)移位造成損傷。對(duì)較大瘤體可做部分分次切除，給腺體減容以利手術(shù)暴露，囊性者可先吸出囊液減容；⑥對(duì)確診的甲狀腺腺瘤，采用單側(cè)腺葉次全或全切除術(shù)，可減少術(shù)后復(fù)發(fā)，避免再次手術(shù)［6］，基本放棄了單純的結(jié)節(jié)摘除手術(shù)，采取較為徹底的手術(shù)方式，與歐美手術(shù)指南所推崇的治療方式一致［7］。

總之，改良小切口甲狀腺良性腫物切除術(shù)具有切口小、出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、不增加設(shè)備投入、美觀實(shí)用、安全有效等優(yōu)點(diǎn)，值得在基層醫(yī)院推廣。

［1］姚楱祥.重視甲狀腺切除術(shù)的并發(fā)癥［J］.中國(guó)普通外科雜志，2005，14（9）：641－643.

［2］盧少毅，房林，李喆，等.直視下小切口甲狀腺手術(shù)的臨床探討［J］.臨床外科雜志，2010，18（5）：334－335.

［3］陳海洋，黃智，查小華.小切口甲狀腺切除手術(shù)242例臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（21）：533.

［4］連小蘭.甲狀腺結(jié)節(jié)，甲狀腺病學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004：33.

［5］常國(guó)祥.甲狀腺手術(shù)3種麻醉方法比較［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2011，10（31）：50.

［6］周云星.手術(shù)治療甲狀腺腺瘤108例的回顧分析［J］.貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，34（3）：64－65.

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2013）10-1211-02甲狀腺良性腫物包括甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，手術(shù)切除是最有效的治療方法，但隨著人們對(duì)美觀的追求，傳統(tǒng)的較大切口已被逐漸摒棄。我院對(duì)收治的36例患者應(yīng)用改良小切口行腫物切除，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

2013－07－02；

2013－08－20

戚晨梅（1974－），女，河北衡水人，冀中能源峰峰集團(tuán)萬年礦醫(yī)院主治醫(yī)師，從事普外科疾病診治研究。

10.3969／j.issn.1007-3205.2014.10.035