成 海，李文靜，張立萍，王燕菊，蔣學(xué)兵

“和平方舟號(hào)”醫(yī)院船是我國自行設(shè)計(jì)建造的制式海上大型醫(yī)療平臺(tái)，具有較強(qiáng)的續(xù)航力和獨(dú)立保障能力［1-2］。2011年9月至12月，“和平方舟號(hào)”醫(yī)院船橫跨太平洋，執(zhí)行“和諧使命-2011”任務(wù)，在加勒比海地區(qū)為當(dāng)?shù)孛癖娺M(jìn)行人道主義醫(yī)療服務(wù)，在牙買加、特立尼達(dá)多巴哥、哥斯達(dá)黎加開展醫(yī)療服務(wù)16 d，接診患者10 840人次，手術(shù)118例。筆者通過回顧醫(yī)療服務(wù)期間的血液保障工作，探討血液保障方案的制定及落實(shí)情況，總結(jié)血液保障工作的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)并提出改進(jìn)措施。

1 基本資料

1.1 血液保障工作的組織結(jié)構(gòu)與職責(zé)

醫(yī)院船嚴(yán)格按照《中華人民共和國獻(xiàn)血法》《軍隊(duì)獻(xiàn)血管理規(guī)定》《臨床機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等國家、軍隊(duì)有關(guān)法律、法規(guī)實(shí)施血液管理和儲(chǔ)存，在對(duì)外醫(yī)療服務(wù)中實(shí)施與國內(nèi)相同的血液安全標(biāo)準(zhǔn)格局［3］。醫(yī)院船血液保障采取分級(jí)組織負(fù)責(zé)的管理模式。(1)衛(wèi)勤指揮組負(fù)責(zé)醫(yī)療保障工作的組織，血液保障任務(wù)的組織協(xié)調(diào)，醫(yī)院船血源調(diào)配與補(bǔ)給等工作;(2)醫(yī)療保障組負(fù)責(zé)血液配備種類和數(shù)量的申請(qǐng)和上報(bào)，向指揮組匯報(bào)血液庫存情況及補(bǔ)給需求等工作;(3)血液供應(yīng)室制定具體備血方案，醫(yī)院船血液入庫、儲(chǔ)存、管理、發(fā)放，血液準(zhǔn)備室及設(shè)備的日常維護(hù)，輸血相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，整理并登記受血者的輸血信息。

1.2 血液保障方案的制定與實(shí)施

根據(jù)醫(yī)院船在長(zhǎng)航條件下的血液保障任務(wù)實(shí)際需求，結(jié)合醫(yī)院船血液儲(chǔ)備的特點(diǎn)，制定與平時(shí)近海保障不同的血液保障方案。因紅細(xì)胞制劑保存時(shí)間短(從采集之日起有效期為35 d)無法在長(zhǎng)時(shí)間執(zhí)行任務(wù)的背景下大量?jī)?chǔ)備，所以采用以流動(dòng)血庫為主的儲(chǔ)備形式。在開展醫(yī)療服務(wù)的過程當(dāng)中采取術(shù)中自體血回輸?shù)确绞竭M(jìn)行血液保護(hù)。

1.2.1 建立流動(dòng)血庫 借鑒美海軍醫(yī)院船將船員作為流動(dòng)的“應(yīng)急血庫”［4］，醫(yī)院船血液供應(yīng)室根據(jù)任務(wù)人員在任務(wù)開始前的健康檔案，收集相關(guān)的血型鑒定結(jié)果、血源傳播性疾病檢測(cè)結(jié)果，血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果，按照不同的血型、年齡、所在部門等綜合信息建立流動(dòng)血庫資料庫，編制獻(xiàn)血員名單、制定血液采集、復(fù)檢、儲(chǔ)存、發(fā)放等流程完善流動(dòng)血庫的各個(gè)運(yùn)行環(huán)節(jié)。通過任務(wù)期間的衛(wèi)勤演練等形式驗(yàn)證醫(yī)院船流動(dòng)血庫的可行性，任務(wù)期間如遇突發(fā)事件或?qū)ν忉t(yī)療工作中出現(xiàn)大量血液需求的情況下進(jìn)行互助獻(xiàn)血確保醫(yī)療安全。在本次任務(wù)期間，共完成200名任務(wù)人員血液信息的入庫工作，達(dá)到了充分儲(chǔ)備的目的。

1.2.2 就地籌措血源 根據(jù)掌握的情況分析，到訪國具有如下特點(diǎn):(1)對(duì)開展醫(yī)療服務(wù)地區(qū)人群的種族復(fù)雜性(牙買加以非洲裔黑人為主，哥斯達(dá)黎加以歐裔白人及混血為主)以及血型分布不十分了解和掌握;(2)該地區(qū)為艾滋病等血源性傳播疾病高發(fā)區(qū);(3)該地區(qū)有相對(duì)完備的醫(yī)療保障體系及血液保障機(jī)構(gòu)。在充分考慮到當(dāng)?shù)厝巳悍植肌⒅饕葱詡鞑ゼ膊〖白鹬胤?wù)對(duì)象民族、習(xí)俗、宗教信仰等特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，為保障醫(yī)療服務(wù)過程中的血液安全，醫(yī)院船任務(wù)指揮部、衛(wèi)勤指揮組通過總參外事部門與到訪國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，從當(dāng)?shù)匦l(wèi)生機(jī)構(gòu)組織協(xié)調(diào)血源。

1.2.3 積極開展血源保護(hù) 醫(yī)院船麻醉科配備有血液回收機(jī)3臺(tái)及相應(yīng)的設(shè)備耗材，可同時(shí)保障3臺(tái)外科手術(shù)開展術(shù)中自體血回輸，自體血回輸應(yīng)用范圍比較廣，如創(chuàng)傷出血(大血管損傷、肝臟破裂、脊柱外傷)，大出血搶救(心臟、大血管外科手術(shù))，骨科手術(shù)(全髖置換、脊柱正畸等)，腹部外科(肝脾手術(shù)、門脈高壓分流術(shù)等)，神經(jīng)外科手術(shù)等，其優(yōu)點(diǎn)是可即刻提供與傷員完全相容的，常溫的同型血液，有效緩解血源緊張，防止異體輸血后的諸多并發(fā)癥。

2 結(jié)果

通過任務(wù)開始前的充分準(zhǔn)備和有效溝通，任務(wù)過程中各部門的通力配合，海上醫(yī)院在牙買加、哥斯達(dá)黎加兩站共開展骨科、肝膽科、婦科等備血手術(shù)6臺(tái)次，血液保障組完成接受到訪國血液制品交接工作4次，共計(jì)2 300 ml。整個(gè)對(duì)外任務(wù)期間術(shù)中用血800 ml，術(shù)中開展血液回收700 ml，回輸300 ml，有效保障了臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，為以后執(zhí)行類似對(duì)外醫(yī)療服務(wù)的血液保障提供了可供借鑒的經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ剑艿饺蝿?wù)指揮組的充分肯定。

3 討論

隨著我國海軍發(fā)展的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型，以醫(yī)院船為主平臺(tái)的對(duì)外醫(yī)療服務(wù)會(huì)進(jìn)一步的增多，血液保障工作作為對(duì)外醫(yī)療活動(dòng)不可或缺的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)充分予以足夠的重視。本著“準(zhǔn)備工作要提前，工作責(zé)任要明確，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)要規(guī)避”的原則，在專家組術(shù)前討論征求各相關(guān)專業(yè)意見時(shí)，結(jié)合醫(yī)院船現(xiàn)有條件及到訪國情況，血液供應(yīng)室向指揮組提出如下幾條意見:(1)術(shù)前充分做好對(duì)術(shù)中用血量的評(píng)估;(2)血源由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保障;(3)術(shù)前相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)完成并進(jìn)行建檔留存;(4)按時(shí)完成血液交接，到訪國衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)出具相應(yīng)醫(yī)療文書;(5)我方負(fù)責(zé)血液的入庫儲(chǔ)存及核對(duì)、發(fā)放工作;(6)剩余血液在醫(yī)療任務(wù)結(jié)束后列入移交;(7)麻醉科酌情開展自體輸血，以自體血回輸為主，急性等容稀釋為輔。經(jīng)指揮組與到訪國衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)，以上建議內(nèi)容全部被采納，在對(duì)外醫(yī)療服務(wù)中有效保障了臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，為以后執(zhí)行類似對(duì)外醫(yī)療服務(wù)的血液保障提供了可供借鑒的經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ?，受到海上醫(yī)院指揮組的充分肯定。

就醫(yī)院船現(xiàn)階段配備的血液儲(chǔ)存裝備及制定的工作流程而言，已具備一定獨(dú)立的血液保障能力，全血及新鮮紅細(xì)胞成分血的儲(chǔ)存量較大，能基本滿足血液保存期內(nèi)的保障需求。但隨著我國海軍的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型，在長(zhǎng)航條件下的血液保障工作有重要環(huán)節(jié)必須一步完善，如全血及新鮮紅細(xì)胞成分血無法長(zhǎng)期保存、建立健全應(yīng)急采供血機(jī)制等問題，這些問題都會(huì)成為制約血液保障工作的“瓶頸”，延長(zhǎng)紅細(xì)胞成分血的儲(chǔ)存期的問題尤為突出，是醫(yī)院船血液保障工作改進(jìn)過程中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，筆者認(rèn)為通過紅細(xì)胞低溫冰凍技術(shù)及相應(yīng)復(fù)融、洗滌設(shè)備引進(jìn)將使這一現(xiàn)狀獲得改觀［5-7］。-80℃冰凍保存紅細(xì)胞具有保存時(shí)間長(zhǎng)(10年)，保存效果好的特點(diǎn)，是目前最有效的紅細(xì)胞長(zhǎng)期保存方法，但其解凍后洗滌去除甘油及游離血紅蛋白所需時(shí)間長(zhǎng)，程序復(fù)雜。結(jié)合醫(yī)院船的勤務(wù)需求對(duì)離心洗滌法、沉淀洗滌法、機(jī)器洗滌法進(jìn)行比較，機(jī)器洗滌法較為符合要求。美國血液技術(shù)(HAEMONETCS)公司研制的215型血細(xì)胞洗滌機(jī)是目前較先進(jìn)的處理紅細(xì)胞儀器，優(yōu)點(diǎn)是全封閉式、洗滌紅細(xì)胞1單位耗時(shí)1 h，洗滌效率較高，但我國無自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)。軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院與北京京精醫(yī)療設(shè)備公司研發(fā)的透析式冰凍紅細(xì)胞洗滌機(jī)，在細(xì)胞回收率、游離血紅蛋白、甘油殘留量均達(dá)到國家對(duì)冰凍血的質(zhì)量要求，該洗滌機(jī)已獲得國家實(shí)用新型專利。目前研究表明機(jī)器洗滌后的紅細(xì)胞可在4℃保存14 d，能基本滿足醫(yī)院船長(zhǎng)航條件下的血液保障需求。

通過制定采供血應(yīng)急預(yù)案、攜行“O”型血液、加強(qiáng)自體輸血工作、爭(zhēng)取就近籌措血源等措施從“開源”的角度改善血源儲(chǔ)備的狀況。嚴(yán)格把握輸血指征，盡量節(jié)約血源，可從“節(jié)流”的方面改善血液保障工作中血源緊張的狀況。

［1］張雁靈.執(zhí)行非戰(zhàn)爭(zhēng)軍事行動(dòng)任務(wù)的中國軍隊(duì)衛(wèi)勤［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2011，36(1):1-4.

［2］史恩祥.關(guān)于軍隊(duì)血站平戰(zhàn)一體化血液應(yīng)急保障的思考［J］.人民軍醫(yī)，2011，54(2):90-91.

［3］邱艷.全血成分血質(zhì)量要求與血液標(biāo)準(zhǔn)化［M］.北京:中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，2003:74-78.

［4］雷二慶，欒堯，單文戈.美軍血液供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)［J］.解放軍衛(wèi)勤雜志，2003，1(1):54-56.

［5］靳鵬，劉安，曹偉，等.新型冰凍紅細(xì)胞洗滌機(jī)洗滌效果的研究［J］.中國輸血雜志，2005，1(3):212-213.

［6］韓穎，馬恩普.紅細(xì)胞保存研究的新策略—冰凍干燥［J］.中國輸血雜志，2000，13(3):210-211.

［7］劉志紅.血液凈化技術(shù)新進(jìn)展與發(fā)展構(gòu)想［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2011，36(2):99-103.