余征秀 陳保莉 余繼梅

余征秀:女，大專，主管護(hù)師

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指在護(hù)理工作中不安全因素直接或間接導(dǎo)致病人傷殘或死亡后果的可能性。精神科的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)除具有一般風(fēng)險(xiǎn)的特性外，還具有風(fēng)險(xiǎn)水平高、不確定性、復(fù)雜性等特性，并存在于護(hù)理工作中的各個(gè)環(huán)節(jié)，風(fēng)險(xiǎn)后果嚴(yán)重等特性［1］。精神障礙是人體在生物、心理、社會(huì)等各種因素的影響下，大腦的活動(dòng)紊亂，導(dǎo)致認(rèn)知、情感、意志與行為等精神活動(dòng)不同程度的異常［2］。精神病人思維貧乏，行為紊亂，語(yǔ)言交流障礙、缺乏自制力，生活自理能力差，且具有高復(fù)發(fā)、高致殘、暴力攻擊等特點(diǎn)，給家庭社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重困擾。精神科不安全因素多、隱蔽性強(qiáng)、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)大，精神科從封閉式管理轉(zhuǎn)變?yōu)榘腴_(kāi)放式管理，我科從2013年4月實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理以來(lái)，規(guī)避相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，管理從被動(dòng)應(yīng)對(duì)變?yōu)橹鲃?dòng)防范，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2013年4月～2014年1月期間我院住院病人400 例，其中男200 例，女200 例。年齡11 ～60 歲，平均年齡(33．00 ±5．30)歲。住院時(shí)間15 ～34 d，平均(24．30 ±3．20)d。精神分裂癥306 例，抑郁癥85 例，躁狂癥9 例。

2 風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別

2．1 出走的風(fēng)險(xiǎn) 精神科的病人實(shí)行半開(kāi)放式管理，有利于病人增加住院、治療的依從性，但病人外出的機(jī)會(huì)增多，給病人的出走帶來(lái)便利，護(hù)士在防范時(shí)難度增加，病人出走會(huì)使治療中斷，還有可能導(dǎo)致走失，自傷、他傷或者其他嚴(yán)重后果，極易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛，屬精神科重要危機(jī)事件，常常需要大量的人力，物力尋找。

2．2 自殺、自傷的風(fēng)險(xiǎn) 精神病人對(duì)生活悲觀失望，親人的不理解，社會(huì)的歧視，極易產(chǎn)生自殺、自傷的念頭，稍有不慎發(fā)生自縊、跳樓等。

2．3 暴力攻擊的風(fēng)險(xiǎn) 據(jù)報(bào)道，住院精神分裂癥病人，攻擊行為的發(fā)生率為24．8%，其攻擊行為發(fā)生主要受幻想、妄想的支配并與自知力缺乏有關(guān)［3］，且攻擊行為具有突發(fā)性、沖動(dòng)性、盲目性，極易傷及其他病人、家屬、醫(yī)護(hù)人員。精神科護(hù)士由于工作環(huán)境及服務(wù)對(duì)象的特殊性，是處在特殊領(lǐng)域從事護(hù)理工作的群體，有文獻(xiàn)報(bào)道，精神科護(hù)士遭受病人的攻擊率為98．47%［4］。

2．4 其他風(fēng)險(xiǎn) (1)損物的風(fēng)險(xiǎn)。(2)病人厭食、拒食的風(fēng)險(xiǎn)。(3)護(hù)士識(shí)別病人錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)。(4)醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)。(5)跌倒、燙傷的風(fēng)險(xiǎn)。(6)假服藥、漏服藥的風(fēng)險(xiǎn)等。

3 護(hù)理對(duì)策

3．1 更新管理理念，變事后管理為預(yù)見(jiàn)性管理 運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)管理方法，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素，實(shí)施前瞻性預(yù)見(jiàn)管理，成立風(fēng)險(xiǎn)防范小組，實(shí)行責(zé)任護(hù)士-責(zé)任組長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)質(zhì)量控制管理辦法，加大關(guān)鍵流程及環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制力度，護(hù)理部每季度召開(kāi)一次安全分析會(huì)議，分析風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的原因、頻率及嚴(yán)重性，共同研究制定安全防范措施。

3．2 開(kāi)展哨兵護(hù)士活動(dòng) 根據(jù)精神科護(hù)理工作特點(diǎn)及護(hù)士的工作能力，分層次對(duì)護(hù)士進(jìn)行理論、操作、觀察、溝通能力培訓(xùn)及考核，分別制定不同層次的培訓(xùn)計(jì)劃，針對(duì)不同病人，病種設(shè)計(jì)培訓(xùn)場(chǎng)景，以培養(yǎng)護(hù)士的觀察能力，分析及解決問(wèn)題的能力。利用晨交班、教學(xué)查房、病例討論等形式，護(hù)士填報(bào)安全隱患報(bào)告表，對(duì)事件發(fā)生的經(jīng)過(guò)、處理防范措施逐一填寫報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部。科室每月召開(kāi)安全分析討論會(huì)，對(duì)存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，制定防范措施，學(xué)習(xí)分析相關(guān)案例，學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)，護(hù)理部每年根據(jù)典型事例。在全院范圍內(nèi)掀起了“哨兵護(hù)士”的熱潮，涌現(xiàn)了一大批安全意識(shí)強(qiáng)，愛(ài)崗敬業(yè)的優(yōu)秀護(hù)士，提高了護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、防范和自我保護(hù)能力。

3．3 健全規(guī)章制度，規(guī)范工作流程 護(hù)士只有在健全的規(guī)章制度，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，規(guī)范的工作流程，才有章可循，規(guī)避工作中的疏漏。由于精神病人的特殊性，護(hù)士需記清病人和家屬的相貌，責(zé)任護(hù)士對(duì)病人做到九知道，病人佩戴腕帶，實(shí)行表格式巡視記錄單，病人開(kāi)放交接記錄本，其要求:(1)醫(yī)院大門、花園、科室門口、娛樂(lè)室安裝監(jiān)控頭，醫(yī)院大門有保安站崗，病人不準(zhǔn)出大門，花園有保安巡邏，科大門和娛樂(lè)室有護(hù)士。(2)病人的要求。病情穩(wěn)定，穿病員服有家屬陪同，佩戴腕帶。(3)活動(dòng)范圍。醫(yī)院花園，娛樂(lè)室(琴、棋、詩(shī)、畫等娛樂(lè)活動(dòng))。(4)開(kāi)放時(shí)間。7∶00 ～12∶30，14∶30 ～20∶00。(5)表格式病人開(kāi)放交接記錄本。護(hù)士認(rèn)真填寫、檢查、交接并簽字。

3．4 加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，防止意外發(fā)生 精神科不安全因素多，并存在于護(hù)理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理至關(guān)重要。除加強(qiáng)重點(diǎn)人員、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)區(qū)域的管理外，還應(yīng)加強(qiáng)環(huán)境、設(shè)施、設(shè)備的檢查、維修及管理，按五常法去除危險(xiǎn)及不安全因素。地板、廁所防滑，開(kāi)水定時(shí)開(kāi)放，窗戶安裝防護(hù)網(wǎng)隨時(shí)關(guān)好，鎖好科室大門，藥柜上鎖鑰匙專人保管，病區(qū)每日清理違禁物品、銳利器具，如刀、剪、針、線、繩等妥善保管。重點(diǎn)人員:抑郁癥、有自殺傾向者應(yīng)加強(qiáng)觀察及巡視，做好巡視記錄，防止自傷、自殺事件發(fā)生。躁狂癥病人使用約束帶防傷人、毀物，護(hù)士做好自我防護(hù)，年輕護(hù)士及老護(hù)士搭配上班。重點(diǎn)時(shí)段:晚上23∶00 ～5∶00，中午12∶30 ～14∶30 休息時(shí)間加強(qiáng)巡視。重點(diǎn)區(qū)域:廁所、儲(chǔ)藏間、樓梯常成為病人自殺的地點(diǎn)。藥療護(hù)士要做到“送藥到口，吞下離開(kāi)”。

3．5 加強(qiáng)陪護(hù)人員的培訓(xùn)，提高陪護(hù)人員的監(jiān)護(hù)能力及防范意識(shí) 定期組織對(duì)陪護(hù)人員進(jìn)行精神疾病知識(shí)，治療用藥知識(shí)，安全知識(shí)講座，通過(guò)陪護(hù)人員在情感，認(rèn)知方面的長(zhǎng)期互動(dòng)，取得陪護(hù)人員的信賴，配合和支持。提高陪護(hù)人員對(duì)病人的監(jiān)管能力，經(jīng)常與病人家屬及其單位保持聯(lián)系，取得社會(huì)支持，減少病人的被遺棄感及社會(huì)隔離感，有利于增強(qiáng)病人對(duì)生活的信心，減少風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生。

3．6 觀察指標(biāo) 調(diào)查2013年4月～2014年1月實(shí)施后400例病人與2012年4月～2013年1月實(shí)施前400 例病人護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生情況。

4 結(jié) 果

實(shí)施前出走6 例，自殺1 例，傷人20 例，跌倒摔傷2 例，漏服藥3 例，毀物4 例，拒食4 例，病人識(shí)別錯(cuò)誤2 例;實(shí)施后出走1 例，傷人7 例，毀物3 例。

5 討 論

5．1 有效地規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是風(fēng)險(xiǎn)管理的首要環(huán)節(jié) 為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全的護(hù)理服務(wù)，必須實(shí)施有效的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理。風(fēng)險(xiǎn)管理的首要目標(biāo)是預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)，減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，防止風(fēng)險(xiǎn)事件對(duì)病人和醫(yī)院的危害和經(jīng)濟(jì)損失。護(hù)士長(zhǎng)在風(fēng)險(xiǎn)管理中起著主要作用，每位護(hù)士長(zhǎng)參與是實(shí)施過(guò)程中的關(guān)鍵，“哨兵護(hù)士”活動(dòng)的開(kāi)展有利于培養(yǎng)護(hù)士敏銳的觀察力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的薄弱環(huán)節(jié)，激發(fā)護(hù)士的工作熱情、責(zé)任意識(shí)、安全意識(shí)、大局意識(shí)，培養(yǎng)了護(hù)士與病人、家屬的溝通能力、協(xié)調(diào)能力、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范能力，保障了護(hù)理質(zhì)量與安全。

5．2 加強(qiáng)過(guò)程控制是風(fēng)險(xiǎn)管理的關(guān)鍵措施 只有健全了規(guī)章制度、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，明確各類風(fēng)險(xiǎn)事件的易發(fā)部位、環(huán)節(jié)、人員，護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中才有章可循，精神科實(shí)施表格式的護(hù)理記錄。單獨(dú)交接本，規(guī)范的各班工作流程，減少了護(hù)士書(shū)寫的工作量，又為護(hù)士在各個(gè)工作環(huán)節(jié)中提供了明確提示，有效地防止工作疏漏，最大限度地避免了護(hù)理缺陷和差錯(cuò)，確保了護(hù)理安全，提高了工作效率和質(zhì)量。

5．3 正確處理風(fēng)險(xiǎn)是風(fēng)險(xiǎn)管理的保障 風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間的有效呈報(bào)是風(fēng)險(xiǎn)管理的有效方法，風(fēng)險(xiǎn)事件呈報(bào)的目的是為風(fēng)險(xiǎn)管理提供信息，最終目的是保證類似事件不再發(fā)生，在工作中正確面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)處理風(fēng)險(xiǎn)事件，將管理方式從被動(dòng)應(yīng)對(duì)變?yōu)橹鲃?dòng)防范。護(hù)理安全警示報(bào)告制度為分析風(fēng)險(xiǎn)因素，正確處理風(fēng)險(xiǎn)，落實(shí)整改措施實(shí)施提供了積極幫助，有利于安全質(zhì)量管理避免類似差錯(cuò)、缺陷的再次發(fā)生。

精神科病房風(fēng)險(xiǎn)管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期、持續(xù)的工作。管理者必須加強(qiáng)安全質(zhì)量管理，充分調(diào)動(dòng)每位護(hù)士的作用，盡早，盡快識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)。及時(shí)有效預(yù)防是減少風(fēng)險(xiǎn)事件的有效管理方法。

［1］楊 艷．護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在精神科病房的應(yīng)用［J］．中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2011，20(Z4):5-7．

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［4］鄧澤英，楊 靜，黃健芳．綜合干預(yù)對(duì)精神科護(hù)士心理健康狀況的影響［J］．當(dāng)代護(hù)士，2012(6):169-171．