趙香琴 余水秀

趙香琴:女，碩士，護師

臨終關懷是為臨終病人及家屬提供生理、心理、社會、精神等方面的全面支持與照護的一種特殊的醫(yī)療保健服務，是一項新興的社會公益事業(yè)［1］。它側重于緩解病人的癥狀及維護病人的自主權。通常，臨終關懷與良好的癥狀控制相關，而并非診斷。在中國，隨著人口結構老齡化、家庭規(guī)模小型化等趨勢的增強，以及疾病譜、死因譜的變化，臨終關懷的需求日益凸現(xiàn)。對臨終關懷的研究發(fā)現(xiàn)，臨終關懷轉診時間對其作用的發(fā)揮有著重要的作用，適宜、及時的轉診能使臨終關懷的作用最大化，避免過度的晚期干預，改善并緩解癥狀，減輕患者痛苦，提高其生命質量［2］。然而，很明顯的是臨終關懷發(fā)揮其作用前，建立一種適合我國國情的臨終關懷模式至關重要，適當?shù)呐R終關懷不僅有助于提高臨終患者的護理質量［3-5］，還可避免不適當?shù)馁Y源使用，從而有益于社會。本文總結了國內外研究成果，就我國臨終關懷服務需求、臨終關懷轉診時間及臨終關懷發(fā)展模式進行綜述如下。

1 臨終關懷服務需求

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、人口老齡化和疾病譜的改變等，人們對醫(yī)療的期望和要求逐步增加，臨終關懷應運而生，成為我國社會所關注的重要民生問題。

1．1 人口老齡化 高齡人群(≥85 歲)就應該接受臨終關懷，我國臨終關懷事業(yè)起步較晚，人口特點、家庭結構特殊。據(jù)我國老齡辦《中國人口老齡化發(fā)展趨勢預測研究報告》指出，至2020年，中國老年人口將達到2．48 億，老齡化水平將達到17．17%，其中80 歲及以上老年人口將達到3067 萬人，占老年人口的12．37%［6］。老齡化社會的到來，老年人口不斷增加，致使臨終患者的數(shù)量也在不斷增加，加上我國醫(yī)療資源短缺嚴重，臨終關懷在此過程中就顯得極其重要。

1．2 家庭結構 隨著我國工業(yè)化、城市化進程的快速發(fā)展，以及對人口數(shù)量、質量的控制，現(xiàn)在獨生子女家庭的比例越來越大，結果導致家庭結構的變化，從中國現(xiàn)狀來看，“421”或“422”型家庭數(shù)量激增。此外，家庭結構的變化使得家庭規(guī)模日益小型化，空巢老人的數(shù)量越來越多，并且其長年患病的比率高達70% ～80%，因而臨終關懷將成為中國社會必須面對的問題［7］。

1．3 疾病譜變化 據(jù)統(tǒng)計顯示，惡性腫瘤、心血管疾病和腦血管疾病已成為我國城市居民的前3 位死因［6］。我國每年死于癌癥的患者已超過160 萬人，占全球癌癥死亡患者總數(shù)的26．67%［7］。據(jù)預測，到2020年，我國將有550 萬新發(fā)的癌癥患者，其中死亡人數(shù)將達到400 萬，正面臨著嚴峻的癌癥患者增加趨勢［8］。當前我國癌癥及慢性非傳染性疾病的發(fā)病趨勢及死亡率使臨終關懷服務需求急劇增長。

1．4 臨終病人 疾病使臨終病人在生理、心理上都承受著巨大的痛苦。研究發(fā)現(xiàn)，至少50%的臨終病人會出現(xiàn)疲勞、大小便失禁、乏力、疼痛、便秘、焦慮等癥狀［9］。然而，上述癥狀正是進行臨終關懷的指標。許多研究證明，對于臨終病人，臨終關懷是最好的護理模式之一［10］。臨終關懷從生活環(huán)境、日常護理、姑息治療3 個方面出發(fā)，旨在采取一套專業(yè)有序的照護，最大限度地提高臨終病人的生命品質。研究表明，臨終關懷至少可緩解臨終病人10 項癥狀［11］。此外，臨終關懷可延長臨終病人的生存期限，減輕家屬的痛苦及提高家庭對護理的滿意度，同時可節(jié)省醫(yī)療開支，有益社會［12-14］。

2 臨終關懷轉診時間

研究證實，臨終關懷和姑息治療服務確實能提高臨終病人的護理質量［15-17］。當前我國對臨終關懷服務需求較為強烈，如何提高臨終關懷護理質量將成為臨終關懷的研究重點，研究表明，臨終關懷介入時間是影響臨終關懷護理質量的重要因素，因為晚期介入會給患者、家庭、療養(yǎng)院及社會等帶來臨床、情感、組織以及財務性問題［18］。

2．1 影響因素 在臨終階段，決定是否使用臨終關懷以及何時使用臨終關懷是一項復雜、動態(tài)的過程，涉及的領域頗為廣泛，包括個人(人口特征)、社會(家庭及社會支持系統(tǒng))、心理(態(tài)度及臨終護理傾向)、醫(yī)療(診斷、存活時間、合并癥、功能狀態(tài)和臨床需要)、醫(yī)師(預后的準確性，態(tài)度和臨終關懷實踐)以及臨終關懷市場因素和在基層醫(yī)院和地區(qū)醫(yī)療健康護理資源的可用性和使用水平等［19-21］。

2．2 臨終關懷轉診現(xiàn)狀 專家認為臨終關懷至少需要3 個月時間，才能使臨終關懷的作用最大化，以提供適當?shù)淖o理措施，減輕患者痛苦，提高生命質量。然而，目前臨終關懷的平均時間卻少于60 d。美國一項研究表明，有30%的病人在臨終前1 周或不足1 周的時間才開始進行臨終關懷［20］。臺灣一項研究發(fā)現(xiàn)，只有1/10 癌癥患者在其生命的最后1年使用了臨終關懷，1/4 到1/3 的患者在其死亡前1 周才涉及到臨終關懷［22］。基于以上研究，可見短期臨終關懷的趨勢在過去幾年一直保持。短期的臨終關懷，專業(yè)人員可能沒有足夠的時間來規(guī)劃和調動所需資源，以滿足患者最佳癥狀管理的目標和足夠的心理支持［23］，并可導致照顧者在喪親后，情緒抑郁長達13 個月之久［24-25］。因此，短期的臨終關懷會對臨終病人及照顧者的生活質量以及終末護理質量產生負面影響，并不可取。最近的研究表明，臨終關懷服務的滿意度與家屬對善終服務轉診的時間有關，轉診時間越晚，臨終關懷的滿意度就越低［26］。

在某些情況下，早期轉診臨終關懷是不可能實現(xiàn)的，Waldrop 等［27］在其研究中發(fā)現(xiàn)，44%研究對象疾病的確診時間太晚，17%的患者在早期拒絕臨終關懷。Schockett［26］團隊發(fā)現(xiàn):“太晚”接受臨終關懷的患者中，約25%在早期不可能輕易改變觀念及時進行臨終關懷，13%拒絕早期轉診臨終關懷，以及有10%的患者在疾病晚期才得以確診。因此短期臨終關懷患者中未能早期進入臨終關懷的比例在23% ～61%，對于部分臨終病人接受早期臨終關懷似乎是不可能的。

2．3 臨終關懷轉診時間是姑息治療和臨終關懷服務得以充分利用的重要保障 晚期癌癥患者轉診臨終關懷護理的時間較晚，大概遵循死亡前1 ～2 個月的規(guī)律［27］。Bruera 等［28］建議在門診提供臨終關懷服務，以此作為獲取疾病早期患者的方法。Hui 等［29］研究發(fā)現(xiàn)，住院臨終關懷護理組從轉診到死亡的平均時間是7 d，而門診臨終關懷護理組則為90 d，可見早期轉診臨終關懷在一定程度上能延長臨終患者的生存期。為了避免過度的晚期干預以及促進癥狀的緩解，及時的姑息治療和臨終關懷轉診非常必要［30］。

3 臨終關懷服務模式

臨終關懷模式是推動臨終關懷事業(yè)發(fā)展的有效載體。我國臨終關懷護理質量不高，其中一個重要的原因是國內的臨終護理沒有科學的理念作為指導，尚未形成相適應的護理模式。

3．1 國內外臨終關懷發(fā)展模式 國外臨終關懷模式主要有兩種值得借鑒，一是英國、加拿大和其他歐洲國家比較注重的臨終關懷醫(yī)院模式;二是美國采取的以家庭為核心的模式，兩種模式在實踐中各有利弊［31］。我國得到公認的臨終關懷模式有李義庭的PDS 模式和施榕的“施氏模式”［32］。PDS 模式以解除患者的病痛為中心，在服務層面上，堅持臨終關懷醫(yī)院、社區(qū)臨終關懷服務與家庭臨終關懷相結合;在服務主體上，堅持國家、集體、民營相結合;在費用上，堅持國家、集體、社會相結合，全面構建了“1 個中心，3 個方位，9 個結合”的框架體系［32］。然而，由于PDS 模式是個理想化的模式，涉及面廣、操作較為困難，因而缺乏實用性?！笆┦夏Ｊ健币约彝ヅR終照護為核心，但隨著獨生子女家庭和“空巢”家庭數(shù)目的上升，“施氏模式”的家庭臨終關懷也面臨著嚴峻考驗［33］。

3．2 我國臨終關懷模式探討 比較科學、合理的臨終關懷模式在我國還處于探索發(fā)展階段，如何給予臨終關懷對象必要的照護，最大限度地滿足他們的需求，建立一種適合我國國情的臨終關懷模式至關重要。為此，眾多學者和研究者進行了不懈的努力和探索。研究表明［34］，以社區(qū)、跨學科小組、家庭三結合的臨終關懷模式可能與我國工業(yè)化、城市化進程以及人口觀的改變相適應。該模式以社區(qū)為中心，最大程度上發(fā)揮社區(qū)優(yōu)勢，節(jié)約醫(yī)療資源，在農村地區(qū)更為可行，與我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的布局以及家庭臨終護理向公共臨終護理轉變的趨勢較為接近。此外，研究者對臨終關懷中的護理模式也進行了研究，如臨終關懷人文護理模式［35-36］、臨終關懷舒適護理模式［37-38］等，其宗旨都是為了減少病人的痛苦，增強病人的舒適度，提高病人的生活質量，維持臨終病人尊嚴，幫助病人安詳、舒適地走到生命的終點。研究表明，人文護理模式、舒適護理模式對臨終病人生活質量的改善有很大的意義，較一般常規(guī)護理模式，能夠較大程度地提高臨終病人的生活質量。

4 小 結

臨終關懷是為臨終病人提供的綜合性服務，重點關注的是對臨終病人和家屬提供姑息性和支持性的醫(yī)護措施，強調的是對臨終的姑息性照護，而非治療性照護。隨著人口老齡化、疾病譜變化、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展等，臨終關懷成為研究課題。臨終關懷介入時間及模式對病人及家屬臨終護理質量有著至關重要的作用。在臨終階段，決定是否使用臨終關懷以及何時使用臨終關懷是一項復雜、動態(tài)的過程，涉及的領域頗為廣泛。然而，目前還未確定影響臨終關懷介入時間的決定因素。在臨終關懷中向家屬做到以下幾點可提高臨終關懷整體滿意度:(1)規(guī)律性告知患者的身體狀況。(2)提供適當?shù)那楦兄С帧?3)提供患者醫(yī)療的準確信息。(4)臨終關懷工作人員具有優(yōu)秀的專業(yè)知識及操作水平，提供高質量護理。

我國臨終關懷起步較晚，尚未形成與國情相適應的關懷模式，因此，應加強死亡教育，改善倫理環(huán)境，建立符合國情的臨終服務機構，構建符合中國民情的臨終關懷模式，從而使臨終關懷向理論深入化、教育普及化、實施適宜化、管理規(guī)范化的目標發(fā)展，如母親孕育新生命一般使臨終者走完人生旅程。

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