陳萬(wàn)平，薛桂芹，李鵬，易虹

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院心內(nèi)科1、檢驗(yàn)科2、血液內(nèi)科實(shí)驗(yàn)室3，湖北宜昌 443003)

·短篇報(bào)道·

播散性莢膜組織胞漿菌病一例

陳萬(wàn)平1，薛桂芹2，李鵬2，易虹3

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院心內(nèi)科1、檢驗(yàn)科2、血液內(nèi)科實(shí)驗(yàn)室3，湖北宜昌 443003)

播散性；莢膜組織胞漿菌；莢膜組織胞漿菌病

莢膜組織胞漿菌是溫度依賴型的雙相真菌，在組織中呈酵母型，在室溫和泥土中呈菌絲型，人群普遍易感，特別是免疫功能低下者。我院血液內(nèi)科近日收治一例最終確診為播散性莢膜組織胞漿菌病患者，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者男，53歲，水泥廠工人。因“高熱、咳嗽、皮膚黃疸、腹脹、呼吸困難”于2013年4月入住我院呼吸內(nèi)科。查體：體溫39.3℃，多為午后發(fā)熱，呈馳張熱型，脈博91次/m in，呼吸26次/m in，腹部超聲提示脾大，最大長(zhǎng)徑12.96 cm，實(shí)質(zhì)回聲均勻，胸部CT示左側(cè)胸腔積液。血常規(guī)：白細(xì)胞3.68×109/L，血紅蛋白75 g/L，血小板29×109/L；血生化：總膽紅素149.12μmol/L，直接膽紅素83.47μmol/L，人類免疫缺陷病毒抗體（HIV）陰性。結(jié)核桿菌涂片及結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。結(jié)核抗體陰性。在外院抗生素治療一周無(wú)效。后因血常規(guī)三系進(jìn)行性下降轉(zhuǎn)入血液科。流式細(xì)胞儀淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)：輔助T細(xì)胞(CD3+CD4+)占31.48%，比例偏低，細(xì)胞毒T細(xì)胞(CD3+CD8+)占43.16%，比例增高。行骨髓涂片檢查發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞吞噬大量成簇真菌，疑為莢膜組織胞漿菌。后經(jīng)血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)鑒定為莢膜組織胞漿菌。采用兩性霉素B及對(duì)癥支持治療的綜合方案約3 d后，終因呼吸衰竭而死亡。

2 結(jié)果

2.1 骨髓涂片瑞氏及糖原(PAS)染色瑞氏染色：骨髓增生明顯活躍，吞噬細(xì)胞易見(jiàn)，吞噬細(xì)胞內(nèi)外可見(jiàn)成簇成堆或散在分布的圓形或卵圓形孢子，大小基本一致。孢子一端鈍圓，另一端略尖，染深紫色。孢子內(nèi)胞漿多集中于一端，染灰藍(lán)色，孢子外周邊緣有一較厚未著色莢膜。PAS染色：鏡下可見(jiàn)卵圓形酵母樣真菌，大小較一致，吞噬細(xì)胞內(nèi)外均可見(jiàn)，無(wú)臘腸狀細(xì)胞，胞壁紅色且清楚連續(xù)，亦無(wú)橫膈可見(jiàn)，胞內(nèi)容物未見(jiàn)著色。

2.2 骨髓及外周血培養(yǎng)雙相培養(yǎng)瓶35℃培養(yǎng)生長(zhǎng)緩慢，第8天培養(yǎng)液中可見(jiàn)灰白色顆粒沉于底部，瓊脂上長(zhǎng)有灰白色邊緣不齊的菌落，涂片可見(jiàn)菌絲和孢子。轉(zhuǎn)種至35℃哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)呈酵母相，8～10 d后呈褐色酵母樣菌落，涂片為酵母樣孢子。將血平板置于25℃培養(yǎng)返回至菌絲相。在沙保弱培養(yǎng)基上25℃20 d，涂片可見(jiàn)梨形厚壁孢子和齒輪狀大分生孢子。25℃尿素酶試驗(yàn)5 d左右出現(xiàn)弱陽(yáng)性。

3 討論

莢膜組織漿菌?。℉istop Lasmosis，HP）是由莢膜組織胞漿菌引起的深部真菌感染，主要侵犯肺組織和單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)。通常分為4種：無(wú)癥狀型、急性肺型、慢性肺型和播散型。常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、呼吸困難，淺表淋巴結(jié)腫大，進(jìn)行性肝脾腫大，黃疸，全血細(xì)胞減少等?；颊叱３Ｆ鸩〖?，病情兇險(xiǎn)，特別是播散型的患者病死率極高。因此發(fā)病率極低而臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致收治初期極易誤診為傷寒、結(jié)核等疾病。臨床醫(yī)生早期正確的診斷，及時(shí)加以抗真菌治療有利于最大限度地挽救病患生命。細(xì)菌培養(yǎng)雖是檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，但從采集標(biāo)本培養(yǎng)到最后得出結(jié)論需時(shí)較長(zhǎng)，一般需要2～3周，往往延誤治療。所以方便快捷的實(shí)驗(yàn)室檢查協(xié)助盡早診斷是提高治愈率的關(guān)鍵。此例患者因?yàn)辄S疸、全血進(jìn)行性下降，為排除血液系統(tǒng)方面的疾病做了骨髓涂片檢查。隨后在骨髓涂片中發(fā)現(xiàn)病原體，懷疑為莢膜組織胞漿菌感染，從而引起臨床高度重視，在等待骨髓培養(yǎng)結(jié)果過(guò)程中已盡早使用抗真菌藥物治療，控制感染，后經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)確診。說(shuō)明骨髓涂片檢查在莢膜組織胞漿菌病的早期診斷上發(fā)揮著重要的意義和作用。不過(guò)應(yīng)與馬爾尼菲青霉菌、黑熱病病原體杜氏利氏曼原蟲(chóng)相鑒別。三者因在骨骼涂片中通常都位于吞噬細(xì)胞胞漿內(nèi)，且形態(tài)、大小均較接近而極易混淆。馬爾尼菲青霉菌大小不一[1]，臘腸狀，有1～2個(gè)紫紅色小核，且中間可見(jiàn)一淺染的橫膈膜。杜氏利氏曼原蟲(chóng)內(nèi)有一個(gè)圓形或橢圓形的核，核旁有一個(gè)小而深染的動(dòng)基體。而組織胞漿菌內(nèi)容物不著色，無(wú)臘腸狀細(xì)胞，無(wú)橫膈。有學(xué)者提出鑒別此三者最簡(jiǎn)單的方法是糖原（PAS）染色[2]。此例患者因病程長(zhǎng)，入院后病情急重，血液三系進(jìn)行性下降，黃疸進(jìn)行性升高，出現(xiàn)胸腔積液而失去了最佳治療機(jī)會(huì)。但此病例給我們的思考是，對(duì)于近期外出人員、免疫力低下人群、HIV感染者、持續(xù)性高熱、黃疸、全血細(xì)胞減少、抗生素治療無(wú)效的患者應(yīng)考慮有深部真菌感染的可能性，盡早行骨髓涂片排查以明確診斷。

[1]叢玉隆,李順義,疑難病細(xì)胞診斷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:85-86.

[2]莫武寧,鄧卓霖,甘寶文,等.用糖原染色鑒別骨髓涂片中馬爾尼菲青霉菌、莢膜組織胞漿菌及黑熱病杜利小體[J].臨床檢驗(yàn)雜志,2002,4(20):228-229.

R379

D

1003—6350（2014）04—0607—02

2013-09-12)

湖北省自然科學(xué)基金（編號(hào)：2011CDC105）

易虹。E-mail：yhyh1975@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0236