張斌，張永波，張建，胡杰

(天門市第一人民醫(yī)院普外科，湖北天門 431700)

·臨床經驗·

隱匿性乳腺癌九例臨床診治體會

張斌，張永波，張建，胡杰

(天門市第一人民醫(yī)院普外科，湖北天門 431700)

目的總結隱匿性乳腺癌的診斷及治療經驗。方法回顧分析我院2005年1月至2012年12月收治的9例隱匿性乳腺癌的臨床資料。結果本組9例均以腋窩腫塊為首發(fā)癥狀，經針吸細胞學檢查及腫塊切除活檢，確診為隱匿性乳腺癌，9例均采用同側乳腺改良根治術，術后病理檢查找到原發(fā)灶3例(檢出率33.3%)，平均直徑0.5～0.8 cm，術后輔助化療9例，加放療3例，內分泌治療2例，術后隨訪9例，生存5年以上者6例(占66.6%)，3～5年2例，3年以下者1例，術后5年內死亡的3例中，2例死于骨轉移，1例死于肺轉移。結論腋窩淋巴結活檢及免疫組化檢查對診斷隱匿性乳腺癌有重要價值，其治療方式以乳腺改良根治術為主，術后輔以放療、化療及內分泌等綜合治療。

隱匿性乳腺癌；診斷；治療

隱匿性乳腺癌是一種特殊類型的乳腺癌，臨床上較少見，以同側腋窩淋巴結轉移或遠處淋巴結轉移為首發(fā)癥狀，而乳腺往往摸不到腫塊，因此，在診斷和治療上有一定困難。近年來，由于乳腺癌的普查及影像學、病理學等檢測水平的進步，使乳腺癌的檢出率明顯提高，也使隱匿性乳腺癌的診斷率有所提高。我院自2005年1月至2012年12月收治隱匿性乳腺癌9例，現(xiàn)將其臨床資料及診治情況分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組9例均為女性患者，年齡45～66歲，平均53.5歲，病程1個月～1.5年，其中未絕經6例，已絕經3例，均以腋窩無痛性腫塊為首發(fā)癥狀，且均為單側首發(fā)，其中7例為患者自已發(fā)現(xiàn)而就診，2例為體檢時發(fā)現(xiàn)，腫塊大小2.5～6 cm，全組病例雙側乳房觸診均未發(fā)現(xiàn)占位性病變，彩超、鉬靶檢查未發(fā)現(xiàn)乳房原發(fā)灶，胸片、彩超、CT及胃腸鏡等也未發(fā)現(xiàn)乳腺外可疑病變。

1.2 診斷方法本組所有病例都經雙乳B超及鉬靶檢查，其中3例同側乳房密度增高，腺體增厚，類似乳腺增生，但未見明顯占位性病變；3例顯示乳房微小的致密結節(jié)影伴鈣化灶，腋窩彩超提示腋窩淋巴結腫大；5例為單發(fā)，4例為多發(fā)，直徑2.5～6 cm不等。有6例行細針穿刺細胞學檢查考慮為轉移性腺癌，但均未發(fā)現(xiàn)引起腋窩淋巴結腫大的其他腫瘤，之后行腋窩腫塊切除活檢。全組病例術后病理檢查均為腋窩淋巴結轉移性腺癌，通過免疫組化來源于乳腺組織而確診。

1.3 治療方法全組病例均行同側乳腺改良根治術，術后標本做常規(guī)病理檢查及激素受體試驗，其中3例找到原發(fā)灶(檢出率為33.3%)，平均直徑0.5～0.8 cm，2例為浸潤性導管癌，1例小葉癌伴導管浸潤。清掃腋窩淋巴結12～23個，見癌轉移1～6個，所有病例均行術后輔助化療4～6個周期，方案選擇CMF或CAF，3例患者同期行放療一個周期，2例患者免疫組化ER、PR陽性，術后選用化療加內分泌治療(三苯氧胺口服，20mg/d)。

2 結果

術后隨訪2～6年，生存5年以上者6例，3～5年者2例，3年以下者1例，5年生存率為66.6%，其中1例存活6年后因對側再發(fā)乳腺癌，而行手術治療，目前仍健在。術后5年內死亡的3例中，2例死于骨轉移，1例死于肺轉移，其他病例在隨訪期間未發(fā)現(xiàn)對側乳房及其他組織器官的異常情況。

3 討論

隱匿性乳腺癌于1907年由Halsted首先報道，臨床上少見。在國外，其發(fā)病率占同期乳腺癌的0.46%～1.00%[1]；國內牛昀等[2]報道隱性乳腺癌的發(fā)病占同期乳腺癌的0.31%～0.83%，均以腋下腫塊為首診，而乳腺摸不到腫塊，經淋巴結活檢及乳腺根治術后病理檢查而明確診斷。本組報道9例，約占同期乳腺癌的0.72%(9/1 252)，其病例表現(xiàn)與上述報道一致。

隱匿性乳腺癌的診斷在臨床上有一定的困難，腋窩淋巴結的腫大，并非都由乳腺癌轉移所致，淋巴系統(tǒng)的原發(fā)腫瘤、惡性黑色素瘤、肺和消化道的腫瘤都可能出現(xiàn)腋窩淋巴結腫大。對于女性孤立腋下腫大淋巴結，經組織病理學證實為轉移性腺癌，乳腺來源的可能性為90%[3]。發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結腫大時，首先應進行細針穿刺細胞學檢查，明確腫塊的性質，以及是否為轉移性腺癌，同時應結合其他的陽性癥狀和體征，積極排除其他可能導致腋窩淋巴結腫大的腫瘤。必要時還應行淋巴結切除活檢，進一步明確其組織來源和分化程度。ER、PR的檢測不僅能幫助診斷，更有助于治療方案的選擇及預后的判斷，但ER、PR陰性結果并不能排除隱匿性乳腺癌的診斷[4]。

腋窩淋巴結轉移的惡性病變多見于乳腺癌，因此，應首先重點對乳腺進行檢查，檢查方法包括：(1)乳腺鉬靶攝片，是臨床常用的檢查手段，可發(fā)現(xiàn)臨床癥狀和體征均表現(xiàn)陰性的乳腺癌。本組病例中有3例原發(fā)病灶直徑在1 cm以內，體檢時不易被捫及，通過鉬靶X線攝片，顯示出乳房的微小結節(jié)及異常鈣化，后經病理檢查而證實。(2)乳腺CT或MRI檢查，對隱匿性病灶的發(fā)現(xiàn)有一定幫助，特別是MRI增強掃描有較高的靈敏性，對隱匿性病灶的定位具有良好的指導作用[5]。(3)乳腺導管造影和導管鏡檢查，對有乳頭溢血的患者可選擇應用，曹其彬等[6]報道行導管造影可發(fā)現(xiàn)導管梗阻、狹窄及僵硬，從而有助于隱匿性乳腺癌的診斷。(4)針吸細胞學檢查和手術活檢，對腋窩腫物穿刺活檢或腫物切除后病理檢查，以明確是否為淋巴結轉移癌。細胞學檢查作為一種篩查手段，結果陽性時需行腫塊切除活檢及免疫組化檢查，以進一步明確腫瘤來源。(5)免疫組化檢查，在乳腺癌的診斷和治療中起很重要的作用，是診斷隱匿性乳腺癌最有價值的方法之一[7]。本組病例中，有6例行穿刺細胞學檢查考慮為淋巴結轉移性腺癌，全組病例均經腫塊切除病理檢查及免疫組化檢查而明確診斷。

隱匿性乳腺癌的治療方案無統(tǒng)一的標準，主要的治療方式有：(1)單純腋窩淋巴結清掃+全乳放療；(2)保乳手術＋乳腺放療；(3)乳腺改良根治術，術后根據(jù)情況輔以放療、化療或內分泌治療。單純腋窩淋巴結切除可導致原發(fā)灶的復發(fā)和轉移，不能達到治療目的，因此，即使不能發(fā)現(xiàn)乳腺腫瘤，也應該對乳腺進行治療[8]。爭議的焦點在于是否行乳房的根治手術或保乳手術，行根治手術者認為，隱匿癌不同于原位癌，它已有淋巴結轉移，不能以早期癌來對待。保乳手術者認為，隨著新型診斷技術的出現(xiàn)，如鉬靶攝像質量、MRI等，有更多的傳統(tǒng)影像學陰性的乳腺癌被發(fā)現(xiàn)，使保乳手術成為可能。有研究表明，隱匿性乳腺癌的保乳手術和根治手術術后存活率差異無統(tǒng)計學意義，筆者認為，保乳手術雖經放療可提高存活率，但部分病例由于原發(fā)灶不能證實，術前難以定位，手術有可能遺留病灶，并增加局部復發(fā)率，且復發(fā)后的后續(xù)治療，對患者的心理和生活質量會產生較大的影響，安全的治療方法，應選擇乳腺改良根治術，術后根據(jù)患者的具體情況輔以放療、化療或內分泌治療。

隱匿性乳腺癌的早期診斷非常關鍵，在高危人群中進行普查和自我檢查，可提高隱匿性乳腺癌的診斷率。對首發(fā)于腋窩或鎖骨上腫塊的患者，應重點檢查患側乳房，有無乳頭皮膚的炎癥、水腫，乳頭溢液，乳頭回縮及乳腺腺體的局限性增厚，并行超聲、鉬靶攝片或CT等檢查，有時可發(fā)現(xiàn)乳腺的微小病灶，或X線片上細小砂粒樣鈣化等惡性征象。對確診病例，無論乳腺內是否有原發(fā)灶，均應按乳腺癌處理原則進行治療，以手術治療為主，術后輔以放療、化療或內分泌治療等綜合治療。對于手術方式的選擇，目前有較多爭議，我們認為，應以乳腺癌改良根治術為主，選擇性地行乳腺部分切除或保乳手術，因后者可能致病灶遺留，增加復發(fā)率。術前應進行多方面的綜合評估，選擇規(guī)范合理的治療方案。

[1]吳祥德,董守義.乳腺疾病診治[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000: 356.

[2]牛昀,范宇,傅西林.隱性乳腺癌的全乳腺連續(xù)大切片檢查[J].中華腫瘤雜志,1995,17:298.

[3]Hulka CA,Smith BL,SgroiDC,etal.Benign and malignantbreast lesions:differentiation w ith echo-planar MR imaging[J].Radiology,1995,197(1):33-38.

[4]Bhatia SK,Saclarides TJ,Witt TR,etal.Hormone receptor studier in axillary metastases from occult breast cancer[J].Cancer,1987, 59(6):1170-1172.

[5]左文述.隱性乳腺癌的診斷和治療[J].腫瘤防治雜志,2000,7(4): 407-408.

[6]曹其彬,胡三元.隱匿性乳腺癌36例診治分析[J].中華普外科手術學雜志(電子版),2009,11(4):749-751.

[7]李樹玲.乳腺隱性癌診斷研究進展[J].實用腫瘤雜志,2003,18 (2):75-78.

[8]王永勝,于金明,葉林譯.乳腺病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006:942-946.

R737.9

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1003—6350（2014）04—0550—02

2013-06-29)

張斌。E-mail：tmzhangbing@yeah.net

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0211