趙 磊，張忠云 綜述，李偉東 審校

(深圳市第五人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 深圳 518001)

輸尿管鏡手術(shù)中腎盂壓力的研究進展

趙 磊，張忠云 綜述，李偉東 審校

(深圳市第五人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 深圳 518001)

輸尿管(軟)鏡術(shù)中存在腎盂高壓已為術(shù)中腎盂測壓證實并為廣大泌尿外科醫(yī)生所注意，腎盂高壓對腎臟有一定的損傷，并可導致術(shù)后嚴重并發(fā)癥，故術(shù)中應盡力避免長時間腎盂內(nèi)高壓。本文就輸尿管鏡術(shù)中腎盂高壓的相關(guān)研究做一綜述，重點闡述其危害及預防。

輸尿管鏡；腎盂；壓力

自20世紀60年代輸尿管鏡問世以來，輸尿管鏡技術(shù)已經(jīng)成為泌尿外科必不可少的診斷和治療工具，它具有操作簡便、損傷小、術(shù)后恢復快、療效滿意等優(yōu)點，正越來越多地應用于臨床。然而，臨床上也發(fā)現(xiàn)行輸尿管鏡操作后有患者出現(xiàn)術(shù)后高熱、敗血癥、腎盂破裂、休克，甚至死亡等嚴重并發(fā)癥。其原因，除手術(shù)時間過長外，另一重要原因為腎盂壓力過高：為保證順利進鏡及保持碎石部位術(shù)野清晰，手術(shù)過程中必須用生理鹽水不斷沖洗，引起腎盂壓力增高，腎盂壓力持續(xù)增高可引起尿液和灌注液外滲(通過腎盂靜脈返流、腎盂淋巴返流、腎盂腎小管返流及腎盂間質(zhì)返流)，嚴重者還導致腎周甚至腹腔、胸腔積液，過多液體吸收進入血循環(huán)可引起水中毒，尿液中的細菌和感染結(jié)石微粒伴隨液體滲出更可導致感染擴散甚至感染性休克的發(fā)生[1]。而輸尿管鏡手術(shù)中存在腎盂高壓已為術(shù)中腎盂測壓所證實[2-3]，輸尿管硬鏡和軟鏡碎石術(shù)中人體腎盂壓力最高值分別可達585 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)和547 cmH2O[1]。

1 腎盂內(nèi)高壓的相關(guān)研究

國內(nèi)外對經(jīng)皮腎鏡手術(shù)時腎盂壓力的研究較多，發(fā)現(xiàn)術(shù)中腎盂壓力與并發(fā)癥發(fā)生率關(guān)系密切，而對輸尿管鏡時腎盂壓力的研究較少。綜合目前的研究成果，一般認為：生理狀態(tài)下腎盂內(nèi)壓小于10 cmH2O[4]，有學者[2]證實，當腎盂壓力超過40 cmH2O，尿液排出減少；壓力超過60 cmH2O時，肌酐、尿素排出均降低。隨著腎盂內(nèi)壓力增高，出現(xiàn)腎盂內(nèi)尿液逆流，引起腎間質(zhì)水腫，腎間質(zhì)靜水壓增高。腎盂內(nèi)高壓引起的腎臟病理改變也有相關(guān)研究，于永剛等[5]用輸尿管皮膚造口的家兔進行灌注實驗提示：壓力為60～120 cmH2O對兔腎盂進行灌注時，在短期內(nèi)會出現(xiàn)尿白蛋白增高及腎小球、腎小管形態(tài)學改變，提示腎功能損害，且壓力越高腎功能損害越嚴重，恢復時間越長。而盧瑤華等[6]的兔實驗得到相似結(jié)論，且在120 cmH2O壓力下腎單位結(jié)構(gòu)尚完整，各基底膜連續(xù)性尚可，提示為可逆性損傷。吳榮佩等[7]用豬實驗發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)灌流壓力超過26.66 kPa(200 cmH2O)可對腎單位造成結(jié)構(gòu)破壞，而湯曉暉等[8]進一步指出，腎盂內(nèi)灌注壓持續(xù)達到以上時，隨著時間的累積，對近曲小管和腎間質(zhì)有不同程度的損傷。

在臨床方面，已有作者指出，輸尿管鏡術(shù)中存在腎盂返流并引起相關(guān)并發(fā)癥，腎盂返流的發(fā)生與術(shù)中腎盂高壓、高壓持續(xù)時間等因素相關(guān)[9]，而術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)中灌注壓力高及手術(shù)時間長相關(guān)[10-11]。張志偉等[3]也報道輸尿管鏡術(shù)中高壓沖洗可引起術(shù)后早期一過性腎功能減退，但未見對腎功能的遠期影響，并進一步提出應在術(shù)中常規(guī)監(jiān)測腎盂壓力，控制壓力＜30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或單側(cè)腎術(shù)中腎盂壓力大于30 mmHg的總時間應＜10 min，以減少術(shù)后并發(fā)癥。而操作亮等[12]則報道，輸尿管鏡碎石術(shù)中腎盂內(nèi)壓力的持續(xù)時間很重要，術(shù)后發(fā)熱與輸尿管碎石術(shù)帶來的腎盂內(nèi)壓短暫性增高不相關(guān)，但是腎盂高壓(≥4.00 kPa)持續(xù)到一定程度(60 s)，將會導致術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率增高。

輸尿管鏡手術(shù)部位與灌注壓力與手術(shù)時腎盂壓力亦有相關(guān)。夏術(shù)階等[2]報道，相同灌注壓力下(100 mmHg)，輸尿管下段、中段及上段結(jié)石術(shù)中最大腎盂壓力分別為74.6 cmH2O、93.5 cmH2O及(110.3±2.4)cmH2O，而輸尿管相同部位結(jié)石(上段結(jié)石)在50 mmHg、100 mmHg、200 mmHg灌注壓力時術(shù)中最大腎盂壓力分別為(51.0±4.5)cmH2O、(110.3± 2.4)cmH2O、(193.2±59)cmH2O(均P＜0.01)。

2 輸尿管軟鏡下腎盂壓力

輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石是通過人體泌尿系自然腔道逆行進入腎盂、腎盞，并用鈥激光碎石，具備微創(chuàng)、安全和有效的特點，正被越來越多的泌尿外科醫(yī)生所關(guān)注和使用[13]。有學者[14]報道，輸尿管軟鏡術(shù)后尿KIM-1(診斷早期腎小管功能受損的敏感指標)、血Cys-C、血NGAL(反映腎功能損傷的敏感指標)均上升，筆者認為此與輸尿管軟鏡術(shù)中腎盂

內(nèi)沖洗液灌注壓較高導致逆流有關(guān)，此損傷為可逆性損傷。輸尿管軟鏡治療輸尿管下段結(jié)石時腎盂壓力為65.6 mmHg和17.5 mmHg(分別為使用輸尿管鏡鞘和不使用時，下同)，輸尿管中段結(jié)石時腎盂壓力為79.2 mmHg和24 mmHg，輸尿管上段結(jié)石時腎盂壓力為94.4 mmHg和40.6 mmHg[15]。

3 腎盂內(nèi)高壓的預防

為了降低輸尿管鏡術(shù)中腎盂內(nèi)壓，除了術(shù)中注意不要長時間高壓力及大流量灌注外，有人認為通過輸尿管鏡先在輸尿管內(nèi)留置導絲，然后再進鏡碎石，鏡體與導絲間隙會有利于引流，以減低腎盂壓力[10]。國外報道了其他不同方法：在豬的實驗中，灌注液中加入異丙腎上腺素0.1 μg/ml最多可使腎盂內(nèi)壓降低27%(52～38 mmHg)，而豬的血壓無明顯變化，使用異丙腎上腺素灌注的豬心率略慢，僅在1頭(共8頭)豬血漿內(nèi)檢測出異丙腎上腺素，故作者認為無明顯心血管副作用[16]。此外，國外報道了一種雙通道的連續(xù)灌注輸尿管鏡(Continuous-flow ureterorenoscope，規(guī)格10.5 F，有3.8 F灌注通道及5 F工作通道)，與同口徑的常規(guī)輸尿管鏡相比其流量可提高100倍，即使在100 cmH2O的灌注壓力下，腎盂內(nèi)壓仍小于20 cmH2O[而常規(guī)鏡在50 cmH2O灌注壓力下腎盂內(nèi)壓可達(40±3.3)cmH2O，并可見腎盂淋巴返流及腎盂靜脈返流][17]。在軟鏡手術(shù)時使用輸尿管鏡鞘(Ureteral access sheath，UAS)可增加輸尿管鏡灌注量使視野清晰，又可降低腎盂內(nèi)壓力，但也有導致急性輸尿管嚴重損傷、鞘壓迫輸尿管使之缺血、輸尿管狹窄等并發(fā)癥，且增加手術(shù)費用，故目前常規(guī)使用仍有爭議[18]。Rehman等[19]報道，在尸腎行輸尿管鏡手術(shù)，使用不同口徑輸尿管鏡鞘UAS可提高輸尿管鏡灌注量35%～80%，而腎盂內(nèi)均維持低壓(即使灌注壓高達200 cmH2O，腎盂內(nèi)壓仍小于30 cmH2O)，而12/14 F的輸尿管鏡鞘的流量和腎盂內(nèi)壓，等同于14/ 16F的輸尿管鏡鞘。

4 展望

輸尿管鏡術(shù)中存在腎盂高壓，可造成腎損傷，已被實驗及臨床證實。在臨床實踐中應盡量避免腎盂高壓。我們在實踐中也有一些經(jīng)驗，如輸尿管鏡手術(shù)時可先留置輸尿管導管越過結(jié)石再進鏡碎石，輸尿管軟鏡時輸尿管鏡鞘應盡量接近腎盂，腎造瘺管存在時用輸尿管軟鏡治療經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘石[20]，這些都是為了降低腎盂壓力，避免腎損傷。我們尚未搜索到腎盂內(nèi)壓力增高程度和時間與腎臟早期損傷的程度相關(guān)的基礎(chǔ)實驗文獻，以后擬進行此方面的研究。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0816

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深圳市科技計劃項目（編號：201103291）

張忠云。E-mail：zzy973239@163.com